大型醫(yī)院巡查自查報告醫(yī)務科

1、XXX縣人民醫(yī)院XXX年“ XXX二級以上醫(yī)院巡查”自查報告為了配合XXX衛(wèi)計委開展大型醫(yī)院巡查活動，根據(jù)市衛(wèi)計委關于印 發(fā)XXX市二級以上醫(yī)院巡查工作方案（平衛(wèi)醫(yī)XXX4號）文件精神， 我院高度重視，結(jié)合我院實際情況開展了自查行動，現(xiàn)將醫(yī)療方面自查 情況總結(jié)如下：一、各項工作開展情況（一）切實維護人民群眾健康權益。（第三部分，醫(yī)院管理-1. （ 5）、2）1、推進醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互認。 XXX年我院建立XXX縣人 民醫(yī)院臨床檢查結(jié)果互認制度，規(guī)定同級醫(yī)療機構(gòu)檢查、檢驗結(jié)果互相 認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。2、 合理檢查、合理治療、合理用藥。XXX年1月，醫(yī)院制定并下

2、發(fā)了XXX縣人民醫(yī)院藥品管理制度，明確了我院藥品引進、抗菌藥物 使用、基本藥物使用等方面的具體規(guī)定。醫(yī)院由業(yè)務院長牽頭，醫(yī)務科、 藥劑科、質(zhì)控科等相關科室組成業(yè)務查房小組，每周一至周六到臨床科 室業(yè)務查房，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進行監(jiān)督檢查 并現(xiàn)場點評，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)務科、藥劑科每月組織處方點評、病歷評比，并將點評評比結(jié)果進行全院通報公示，并納入科室績效考核 管理，臨床用藥管理委員會定期開會分析總結(jié)，促進藥品管理制度落到 實處。3 、積極開展健康教育、健康咨詢和義診活動。要求全院醫(yī)護人員 對住院病人入院后首先進行健康教育，健康指導。門診二樓設健康咨詢 門診，對門診病人進行

3、健康教育，同時利用電視、公共宣傳欄、院報、 義診等形式對全民進行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛眼日等進行 義診活動并進行健康宣教。（二）支持和指導下級醫(yī)療機構(gòu)，支援基層衛(wèi)生服務發(fā)展。（第三部 分，醫(yī)院管理2.1-2.3）1、落實深化城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作方案（XXX-XXX要求，對口 支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 根據(jù)XXX縣衛(wèi)生系統(tǒng)支農(nóng)工作實施方案（試行）（XXXSL XXX 16號）文件要求，將衛(wèi)生支農(nóng)工作列入目標責任體制與醫(yī)院年度工作計劃，制定了XXX縣人民醫(yī)院對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作實施方案，成立 了以李亞輝院長為組長的衛(wèi)生支農(nóng)領導小組，醫(yī)務科李新偉科長任衛(wèi)生 支農(nóng)辦公室主任，負責衛(wèi)生支農(nóng)具體工作。

4、對所承擔的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取 常駐、定期考核、義診、講課、培訓等形式，認真落實支農(nóng)工作。 完成了衛(wèi)生下鄉(xiāng)、對口支援、組派醫(yī)療隊等政府指令性任務，為大型社會公益性活動提供了醫(yī)療保障。2014-XXX年共計參加了由縣政府、 縣衛(wèi)計委指派的高招、中招、征兵體檢等醫(yī)療服務；完成了縣人大政協(xié)、 總工會等大型會議的醫(yī)療保障任務。在縣體育場、休閑廣場、冢頭鎮(zhèn)陳 寨村、李口鄉(xiāng)進行了大型服務百姓健康義診活動；對衛(wèi)生系統(tǒng)招聘考試、面試提供醫(yī)療服務；參加了防汛醫(yī)療救護應急演練等公益性活動。 與鄭大一附院開通遠程會診醫(yī)療服務，在我院治療病人通過科室 主管醫(yī)師申請，由醫(yī)務科與鄭大一附院聯(lián)系預約后，病人不出縣城即可 通過我院

5、遠程會診中心享受到三級醫(yī)院專家診療服務，受到廣大患者的 好評與認可。（三）開展臨床路徑、規(guī)范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。（第三部分，醫(yī)院管理4.1-4.5）積極開展臨床路徑及單病種付費工作，2012年根據(jù)國家衛(wèi)計委有關 文件精神，制定了我院臨床路徑實施方案，并對醫(yī)務人員進行了培訓， 截止XXX年5月我院共制定臨床路徑179條，病種數(shù)130個，每月定期 對臨床路徑的實施進行分析評價。（四）開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。（第三部分，醫(yī)院管理6.1- 6.3）1 、我院是原河南醫(yī)科大學教學醫(yī)院，有高級職稱 74人，醫(yī)院配備 有全身CT,核磁共振、64排CT彩超等大型設備，完全符合教學醫(yī)院 和繼續(xù)教育

6、要求。2 、2014年度共組織23人參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。（五）組織開展各級各類科研項目。（第三部分，醫(yī)院管理7.1-7.3）1、XXX年度已申報神經(jīng)內(nèi)科高血壓腦出血微創(chuàng)碎吸引流術臨床觀察及應用、神經(jīng)外科率先開展經(jīng)頸前路手術治療頸椎疾病、心內(nèi)科抽 栓導管在急性心梗經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中應用臨床觀察三個科研項目，申報書已上報縣科技局，等待審批。2、 2014年度我院發(fā)表省級以上論文 53篇，XXX年截止4月底共計 發(fā)表論文9篇。（六）醫(yī)院設置、功能和任務復核區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)范化的定位要求。（第三部分，醫(yī)院管理8.5-8.6 ）1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實行急診患者按病情輕重

7、分級 分類處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng)傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老 年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時間救治急危重 患者。2014年5月成立了重癥醫(yī)學科，承擔我縣區(qū)域內(nèi)急危重病人治 療，運行良好。2、制定了XXX縣人民醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，參加上 級指派的醫(yī)療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件緊急醫(yī)療救援工作等公共衛(wèi)生服務。（七）制定和實施人才發(fā)展規(guī)劃，加強人才培養(yǎng)和梯隊建設。（第三 部分，醫(yī)院管理10.1-10.3）建立了衛(wèi)生技術人才培養(yǎng)實施方法，每年定期進行全院醫(yī)務人員“三 基三嚴”培訓并考試，保證全員達標，每年利用“ 515”工程等對重點專 科人才進行

8、培養(yǎng)。（八）圍繞患者為中心，建立科學的醫(yī)院管理體系，確?；颊甙踩?（第三部分，醫(yī)院管理14.3-14.4）1、制定年度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作計劃、質(zhì)量管理和持續(xù)改進方 案，定期總結(jié)工作進展情況。XXX年3月份，我院成立質(zhì)量控制科，由 王新偉任質(zhì)控科科長，協(xié)同相關科室定期到各科室督導檢查，各科室成 立質(zhì)控小組，定期對各科室質(zhì)量控制情況上報，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2、2014年度我院共組織全員進行法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量、患者安全 等相關知識培訓6次，XXX年已組織2次，要求醫(yī)務人員對每位新入院 病人都要進行健康宣教和安全教育，醫(yī)務科不定期進行督導檢查。（九）加強臨床重點?？平ㄔO，提高醫(yī)院核心競爭力。（第

9、三部分，醫(yī)院管理17.1-6）1 、制定了XXX縣人民醫(yī)院重點學科和特色?？瓢l(fā)展規(guī)劃（XXX年 -2018年）申請建立腫瘤科、神經(jīng)外科做為縣級重點?？?，候選兒科、 重癥醫(yī)學科做為下一周期市級重點學科進行扶持，心血管內(nèi)科、腎病內(nèi)科、胸外科為市級特色?？浦攸c發(fā)展。通過加大對重點?？普邇A斜、 設立獨立病區(qū)、合理的科室布局、設置專項資金、購置醫(yī)療設備、培養(yǎng) 人才等，在人、財、物方面給予重點支持。2 、制定了XXX縣人民醫(yī)院全面提升醫(yī)院綜合能力工作實施方案， 預定利用XXX-2017年3年時間，實現(xiàn)醫(yī)院管理法制化、科學化、規(guī)范化、信息化，全面提升我院綜合能力。3 、2014年我院共開展12個新技術項目

10、，并運行良好。（十）加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。（第三部分，醫(yī)院管理20.1-20.5）1、合理調(diào)配資源。抽調(diào)臨床科室骨干醫(yī)師到急診科輪轉(zhuǎn)，增強急診急救能力；急救設備和藥品標準化管理，醫(yī)護人員操作正規(guī)。2、落實首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán) 節(jié)流程，保證各環(huán)節(jié)服務接口銜接緊密，保持連續(xù)性服務流程順暢、便捷、 合理，確保了 “急診綠色通道”的暢通。3、建立無主病人救治流程，對不明身份的無主病人，及時救治同時上報 醫(yī)務科或院總值班，按照救治流程對無主病人進行救治，嚴禁拒絕、推諉或 拖延救治情況發(fā)生。（十一）優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程。（第三部分，醫(yī)院管理21.

11、4-21.6）1 、調(diào)整了特檢科室人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時間,為患者提供了方便、快捷的檢查結(jié)果查詢服務。2、2014年我院平均住院日為9.79天，XXX年4月平均住院日為9.76 天，較上一年度縮短。3、 患者入、出院事項實行了門診告知或者床邊告知。并在病房顯著 粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續(xù)辦理及結(jié)算時間預約安排， 減少患者等候時間。4、XXX年已實行先診療后付費模式，運行良好，受到了患者的認可 與好評。（十二）維護患者的合法權益，履行知情告知義務，保護患者隱私。 （第三部分，醫(yī)院管理22.1-22.2）1、制定了XXX縣人民醫(yī)院住院患者知情告知制度，規(guī)定醫(yī)務人 員在在

12、診療活動中履行告知義務，并簽署相關知情同意書，保護醫(yī)患雙 方合法權益。2、在門診診室、治療室等執(zhí)行“一室一醫(yī)一患”診查制度，有效 保護患者隱私。（十三）建立醫(yī)患溝通制度，構(gòu)建和諧醫(yī)患關系。（第三部分，醫(yī)院 管理，23.1-23.2）1、建立健全了XXX縣人民醫(yī)院醫(yī)患溝通制度，設立醫(yī)患溝通辦 公室，規(guī)范了醫(yī)患溝通的內(nèi)容。2、對全體醫(yī)護人員和新進醫(yī)護人員進行醫(yī)患溝通技巧培訓，每年 保證至少進行1次，并在院報、宣傳欄等公開宣傳醫(yī)患溝通的好處、技巧 等內(nèi)容，提高我院醫(yī)護人員對醫(yī)患溝通重要性的認識和醫(yī)患溝通的能力。（十四）持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為。（第三部分，醫(yī)院管理25.1- 25.3 )1、切

13、實落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。醫(yī)務科通過每天的業(yè) 務查房、醫(yī)院半年目標考核、定期培訓考試等方式對全院醫(yī)護人員落實 情況進行督導檢查，定期分析總結(jié)，并將檢查結(jié)果全院通報與公示，使 核心制度落到實處，確保各項診療服務行為規(guī)范、合理，有效推進了合 理檢查、合理用藥和合理治療。2、 建立健全了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，起草制定了XXX縣 人民醫(yī)院醫(yī)務科目標管理與績效考核評價細則，并準備試運行。（十五）醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)。（第三部分，醫(yī)院管理27.1-27.2）1、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)符合國家有關準入制度，嚴格落實國家各項法律 法規(guī)和規(guī)章制度，做到依法執(zhí)業(yè)。對沒有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員，要求在 規(guī)定時間內(nèi)考試

14、不合格者調(diào)離現(xiàn)工作崗位、沒有執(zhí)業(yè)上崗證者嚴禁單獨 從事所有醫(yī)療活動，全院無違反依法執(zhí)業(yè)情況發(fā)生。2、制定XXX縣人民醫(yī)院會診管理制度，定期組織醫(yī)務人員進行醫(yī) 療相關法律法規(guī)知識培訓，執(zhí)行醫(yī)師外出會診管理規(guī)定，無違規(guī)違 紀情況發(fā)生。（十六）建立健全并嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。（第三部分，醫(yī)院管理28.2-28.4）1、制定了醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施，定期分析 總結(jié)，找出不足，提出整改意見，并監(jiān)督落實。2、加強對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、 重點部門和重要崗位質(zhì)量管理。醫(yī)院 成立質(zhì)量控制科，定期對醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)及重點部門進行監(jiān)督管理。（十七）加強醫(yī)療臨床技術管理，貫徹落實醫(yī)療技術臨

15、床應用管理辦法。（第三部分，醫(yī)院管理29.2-29.6 ）嚴格落實醫(yī)療技術臨床應用管理辦法，已建立醫(yī)療技術目錄，實 行醫(yī)療技術分類管理，落實手術分級與準入管理制度。（十八）醫(yī)療安全防范處理。（第三部分，醫(yī)院管理32.1-32.4）1、建立了重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，成立領導小組，并明確了各自分工職責，組織實施情況好。XXX年截止5月底發(fā)生醫(yī)療糾紛1起，去年同期發(fā)生5起，與去年同期相比減少4起。2、建立健全了臨床“危急值”報告制度，明確“危急值”報告 流程和相關規(guī)定。3、制定了患者身份識別、手術安全核查制度與流程，提高了患者識 別準確性，有效改進醫(yī)務人員之間溝通，減少醫(yī)療相關感染風險。

16、建立 相關評估制度，設置防滑、防跌倒設施，降低患者跌倒風險。4、制定了醫(yī)療事故責任追究制度，對已經(jīng)定性的醫(yī)療事故，按 醫(yī)院規(guī)定對責任人進行相關處理。（十九）主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。（第三部分，醫(yī)院管理33.1- 33.3）1 、完善了XXX縣人民醫(yī)院主動報告醫(yī)療安全（不良）事件制度 和流程，對不良事件的定性 和上報流程，做出了具體規(guī)定，并督導實 施。2 、完善了輸血科輸血不良反應上報制度。2014年出現(xiàn)輸血不良 反應事件1起。二、不足與措施（一）不足1、與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有建立雙向轉(zhuǎn)診制度及相關服務流程,2、臨床路徑入住率低，不達標。3、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不具備進行遠程醫(yī)療教學和診斷能力。4、醫(yī)院沒有省級以上臨床重點專科，學科。沒有承擔省級以上項目。5、沒有學科帶頭人選撥與激勵機制。（二）措施1、積極與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診工作并制定相關制度