特種設(shè)備安裝改造維修告知書版

1、特種設(shè)備安裝改造維修告知書施工單位：（公章）告知書編號:設(shè)備名稱橋式起重機(jī)臺數(shù)7臺制造編號設(shè)備制造 單位全稱制造許可證 編號設(shè)備地點(diǎn)安裝改造維修 日期施工單位 全稱洛陽絡(luò)起機(jī)電設(shè)備有限公司施工類別安裝口改造口維修口許可證 編號TS3441244-2018許可證 有效期2018 年 4 月 28日聯(lián)系人苗勁飛固定電話傳真移動電話地址洛陽市老城唐宮東路10號郵編471009使用單位 全稱南車洛陽機(jī)車有限公司聯(lián)系人劉偉固定電話傳真移動電話地址洛陽市廛河區(qū)啟明東路2號郵編471000注：本告知書一式二份。安裝兩臺以上的，設(shè)備情況填在附頁。 簽收人：簽收時間年月日設(shè)備情況附頁序號1設(shè)備類別（級別）A5設(shè)

2、備名稱橋式起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）QD5-16.5設(shè)備代碼4110制造編號設(shè)備制造單位大連起重機(jī)廠制造日期1979-10-1設(shè)備安裝地點(diǎn)金工車間單位內(nèi)編號411-030序號2設(shè)備類別（級別）A5設(shè)備名稱橋式起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）QD-75/20設(shè)備代碼4110制造編號0707設(shè)備制造單位大連起重機(jī)廠制造日期1988-11-12設(shè)備安裝地點(diǎn)內(nèi)燃車間主跨單位內(nèi)編號411-064序號3設(shè)備類別（級別）A5設(shè)備名稱橋式起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）QD10設(shè)備代碼4110制造編號888041設(shè)備制造單位昌平機(jī)車車輛廠制造日期1988-12-9設(shè)備安裝地點(diǎn)轉(zhuǎn)向架車間單位內(nèi)編號411-067序號4設(shè)備類別（級別）A

3、5設(shè)備名稱橋式起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）QD10設(shè)備代碼4110制造編號設(shè)備制造單位洛陽礦山機(jī)器廠制造日期1973-4-13設(shè)備安裝地點(diǎn)內(nèi)解車間單位內(nèi)編號411-016序號5設(shè)備類別（級別）A5設(shè)備名稱電動單梁起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）LD5-16.5設(shè)備代碼4170制造編號設(shè)備制造單位河南省豫中起重設(shè)備廠制造日期2002-3設(shè)備安裝地點(diǎn)機(jī)車廠電檢車間單位內(nèi)編號412-071序號6設(shè)備類別（級別）A5設(shè)備名稱橋式起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）QD-75/20設(shè)備代碼4110制造編號設(shè)備制造單位大連起重機(jī)廠制造日期1988-11-12設(shè)備安裝地點(diǎn)內(nèi)燃車間主跨單位內(nèi)編號411-063序號7設(shè)備類別（級別）A5設(shè)備

4、名稱橋式起重機(jī)設(shè)備型號（參數(shù)）QD10設(shè)備代碼4110制造編號88012設(shè)備制造單位洛陽礦山機(jī)器廠制造日期1988-6-10設(shè)備安裝地點(diǎn)耐燃車間主跨單位內(nèi)編號411-061特種設(shè)備安裝改造維修告知書填寫說明1、施工單位公章：加蓋與許可證單位名稱一致的單位公章。2、設(shè)備名稱：按所安裝、改造、維修特種設(shè)備的實(shí)際名稱填寫。3、臺數(shù)：按實(shí)際安裝、改造、維修特種設(shè)備的數(shù)量填寫。4、制造編號：填寫所安裝、改造、維修特種設(shè)備出廠時的制造編號（產(chǎn)品編號）。兩臺以上的，此欄填“詳見設(shè)備情況附頁”；安裝、改造、維修壓力管道的，此欄填寫施工總長度，單位：米。5、設(shè)備制造單位全稱：填寫所安裝、改造、維修的特種設(shè)備制造

5、單位的全稱。6、制造許可證編號：填寫所安裝、改造、維修特種設(shè)備制造單位的制造許可證編號。7、設(shè)備地點(diǎn)：填寫特種設(shè)備實(shí)際安裝、使用的詳細(xì)地點(diǎn)。8、安裝、改造、維修日期： 填寫所安裝、改造、維修項目的開工日期。9、施工單位全稱：填寫承擔(dān)施工工程的施工單位全稱，必須與取得施工許可資格的單位名 稱一致。10、施工類別：按實(shí)際施工類別劃勾。11、許可證編號：填寫施工單位的特種設(shè)備安裝改造維修許可證的編號。12、許可證有效期：填寫施工單位的特種設(shè)備安裝改造維修許可證上顯示的有效期。13、聯(lián)系人：填寫施工單位的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人或聯(lián)系人姓名。并填寫其公司固定電話、個人移動電話及公司傳真號碼。14、地址：填寫施工單位

6、的詳細(xì)地址。并填寫所在地郵編。15、使用單位全稱：填寫特種設(shè)備使用單位的全稱。16、聯(lián)系人：填寫使用單位的項目負(fù)責(zé)人或聯(lián)系人姓名。并填寫其公司固定電話、個人移動電話及公司傳真號碼。17、地址：填寫使用單位的詳細(xì)地址。并填寫所在地郵編。設(shè)備情況附頁：（從事多臺設(shè)備施工的，填寫此頁）1、序號：從事多臺設(shè)備、或多段管道的施工，按順序號填寫。2、設(shè)備類別（級別）：按實(shí)際安裝設(shè)備類別填寫。如：鍋爐、壓力容器、壓力管道、電梯、 起重機(jī)械、大型游樂設(shè)施、索道等。并填寫設(shè)備所屬的級別。3、設(shè)備名稱：按所安裝、改造、維修特種設(shè)備的實(shí)際名稱填寫。4、設(shè)備型號（參數(shù)）：填寫所安裝、改造、維修特種設(shè)備的型號或者 參數(shù)。壓力容器填寫設(shè)備直徑及高（長）度;壓力管道填寫施工長度。5、設(shè)備代碼：填寫設(shè)備制造單位按照相關(guān)規(guī)程規(guī)定編制的該設(shè)備代 號。沒有的可不填。6、制造編號：填寫所安裝、改造、維修特種設(shè)備出廠時的制造編號（產(chǎn)品編號）7 、設(shè)備制造單位： 填寫所安裝、改造、維修的特種設(shè)