ICU氣管插管患者口腔護(hù)理指引AACN

1、I CU氣管插管患者口腔護(hù)理指南（AACN）2015-06-24YANGLEI氣管插管患者口腔護(hù)理操作EndotrachealTubeandOralCare操作目的：對(duì)氣管插管者實(shí)施口腔護(hù)理可以預(yù)防氣管插管對(duì)面頰、口咽、氣道的損傷；改善口腔 衛(wèi)生，保持口腔清潔，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP 。須掌握的相關(guān)專業(yè)知識(shí)1. 掌握呼吸系統(tǒng)的解剖和生理。2. 掌握口腔的解剖和生理。3. 氣管插管可以保持氣道通暢或進(jìn)行機(jī)械通氣。人工氣道（尤其是氣管插管）的 建立，患者無法有效咳嗽和排除分泌物，須要使用吸痰技術(shù)定期清除分泌物。氣道吸 引必須嚴(yán)格無菌操作以防止醫(yī)院獲得性肺炎。4. 氣道吸引操作要遵循指征吸引，

2、而不可以常規(guī)定時(shí)吸引。5. 合適的氣道濕化有助于分泌物的清除。6. 恰當(dāng)?shù)臍夤懿骞軞饽易o(hù)理，可以避免氣道分泌物的誤吸，減少非計(jì)劃性拔管的 風(fēng)險(xiǎn)，減少醫(yī)源性感染的風(fēng)險(xiǎn)。7. 氣管插管可以導(dǎo)致鼻腔或口腔粘膜破潰。8. 如果病人焦慮或是不配合，在重新固定氣管插管時(shí)就需要兩個(gè)人來完成，以防 止氣管插管意外脫出。9. 氣管插管時(shí)間超過24小時(shí)的患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率將增加。通常以 為，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與胃液反流或是口腔分泌物或是兩者及牙癍引起的口腔 內(nèi)細(xì)菌繁殖有關(guān)。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎不僅僅發(fā)生于機(jī)械通氣期間，在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān) 護(hù)期間、住院期間都會(huì)發(fā)生。物品準(zhǔn)備10. 護(hù)目鏡或眼鏡、面罩。11.

3、 牙墊或是口咽通氣道（必要時(shí)）12. 膠布或寸帶、氣管插管支撐物（以方便口腔護(hù)理和吸引）。13. 生理鹽水。14. 成人/小兒軟毛刷或可吸引牙刷。15. 口腔護(hù)理液（如，1.5%雙氧水、洗必泰、牙膏等） 其他根據(jù)患者需要準(zhǔn)備物品包括如下：16. 配有合適型號(hào)吸引管的密閉式吸引裝置。17. 5-10ml 注射器。18. 口腔與鼻腔吸引管要分開單獨(dú)應(yīng)用。19. 兩套吸引裝置（固定的或是便攜式的）。20. 連接管。21. 非無菌手套。22. 聽診器?；颊呒凹覍傩?3. 向患者及家屬解釋氣管插管護(hù)理的程序，包括氣管插管護(hù)理的目的及有效的口腔護(hù)理在預(yù)防感 染上的重要性。24. 根據(jù)情況，告訴患者口腔護(hù)

4、理過程中如果配合。25. 氣管插管后患者不能說話，需要有其他的溝通方式的來進(jìn)行溝通。26. 為了防止導(dǎo)管意外脫出，給予患者必要的保護(hù)性肢體約束。 患者評(píng)估及準(zhǔn)備患者評(píng)估1.評(píng)估口腔及氣管插管護(hù)理的指征* 口腔或氣道內(nèi)有過多的分泌物* 牙菌斑* 固定帶被污染* 患者咬合或是扭曲插管* 導(dǎo)管或固定裝置壓迫鼻腔、口角或是舌頭* 插管過深或是脫出* 病人自訴不適原因：評(píng)估可以引起對(duì)必須及早實(shí)施氣管插管護(hù)理的重視。1.評(píng)估患者意識(shí)水平和焦慮程度。原因：這項(xiàng)評(píng)估可以決定氣管插管過程中是否需要鎮(zhèn)靜。 患者準(zhǔn)備2. 告知患者操作步驟，并回答患者提出的問題。3. 協(xié)助患者采取對(duì)患者和護(hù)士操作都舒適的臥位，通暢是

5、半坐臥位或是坐位（大于30）,增加舒適與誤吸風(fēng)險(xiǎn)。氣管插管及口腔護(hù)理操作程序步驟1. 洗手，戴口罩。2. 確保氣管插管與呼吸機(jī)的連 接使用了旋轉(zhuǎn)支架3. 必要時(shí)，采用支架支撐氣管 插管或呼吸機(jī)管路4. 氣道吸引前，給予高濃度吸 氧5. 松開并去除舊的固定裝置6. 如果患者是經(jīng)鼻氣管插管， 那么要用鹽水紗布或棉簽擦拭 導(dǎo)管周圍。（接步驟8）操作原理減少細(xì)菌及分泌物的傳播標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防減少呼吸機(jī)管路導(dǎo)致氣管插管 壓迫口腔的壓力，降低壓瘡發(fā) 生的風(fēng)險(xiǎn)氣道吸引避免按時(shí)吸引，有氣 道吸引指征時(shí)吸引。清除分泌物時(shí)，會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生 壓力，甚至引起皮膚破潰。牙墊或是口咽通氣道可以起到 防止病人咬氣管插管而引起的注意事

6、項(xiàng)如果這種固定氣管插管的方法 影響有效的口腔護(hù)理，要考慮 更換其他固定方法。疾病預(yù)防與控制中心推薦經(jīng)鼻 氣管插管的病人盡快改為經(jīng)口 氣管插管可以減少呼吸機(jī)相關(guān) 性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。牙墊要安全的與氣管插管分 離，以防插管脫出。牙墊的存 在可能會(huì)影響提供有效的口腔 護(hù)理。操作預(yù)期結(jié)果意外情況1.保持氣道通暢1.意外脫管2.安全氣管插管2.堵管3.清除口腔分泌物3.氣囊漏氣4.完整的口腔與鼻腔粘膜4.壓迫口、鼻、口唇5.減少口腔內(nèi)細(xì)菌定植5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎6.濕潤(rùn)、粉紅的口腔粘膜7. 如果是經(jīng)口氣管插管，要去 除牙墊或是口咽通氣道。（接 步驟8）8保持口腔衛(wèi)生，用小兒或成 人的軟毛牙刷一天至少刷牙兩

7、 次，可以清除牙齒上的牙菌 斑。（推薦級(jí)別W級(jí)）9. 另外一天刷牙兩次，用1. 5%勺過氧化氫口腔棉簽每2-4小時(shí)清潔口腔，以保持口腔黏 膜和口唇濕潤(rùn)。（推薦級(jí)別W 級(jí)）10. 經(jīng)常的口腔或咽部吸引。（持續(xù)吸引，推薦級(jí)別為U 級(jí)；間斷的吸引，推薦級(jí)別為 W級(jí)）11. 將氣管插管移到口腔的另 一邊，有必要的話更換固定氣 管插管的牙墊或口咽通氣道。12. 應(yīng)用最小漏氣技術(shù)與最小 容量閉合技術(shù)確保氣囊壓力合 適。13. 確認(rèn)導(dǎo)管的位置，并記錄 導(dǎo)管尖端距離門齒或鼻孔的位 置（導(dǎo)管插入深度）。14. 根據(jù)習(xí)慣的標(biāo)準(zhǔn),妥善固定 導(dǎo)管的位置。通氣障礙的作用。良好的口腔衛(wèi)生可以減少口腔 內(nèi)與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

8、有關(guān)的 細(xì)菌定植每2-4小時(shí)做一次口腔護(hù)理看 起來是一個(gè)重大的進(jìn)步了，但 是如果每4-6小時(shí)還不能進(jìn)行 一次口腔護(hù)理，那么之前的努 力都將前功盡棄。大多研究證 明，去除牙癍并保持齒齦健康 的過氧化氫的安全而有效地濃 度為1%-3%唾液提供黏膜保 護(hù)作用，機(jī)械通氣引起口腔黏 膜干燥、影響唾液流動(dòng)、引起 革蘭氏陰性桿菌繁殖。清除滯留在氣囊上，并可能引 起微誤吸的分泌物。已經(jīng)證明持續(xù)的聲門下吸引可 以減少呼吸機(jī)相關(guān)性性肺炎的 發(fā)生。已經(jīng)證明經(jīng)過大量改進(jìn) 后的間斷深部口腔吸引 可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的 發(fā)生。盡最大可能的預(yù)防并減少導(dǎo)管 對(duì)口唇、舌頭、口腔的壓迫。減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)。避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)，導(dǎo)致胃

9、脹 氣。通常,導(dǎo)管尖端距離門齒的距 離女 525px，男 575px。防止意外脫管。對(duì)于插管的成年人，小兒牙刷 或是軟硬適中的短毛牙刷更便 于操作0泡沫棉簽?zāi)苡行Т碳ふ衬そM 織，但卻不能去除牙癍。疾病預(yù)防和控制中心推薦通過 貫徹執(zhí)行綜合的口腔護(hù)理程序 來減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā) 生。不主張將漱口液作為清洗劑。心臟外科術(shù)后術(shù)后患者是唯一 推薦每日兩次刷牙后應(yīng)用2% 洗必泰的人群。疾病預(yù)防科控制中心對(duì)2% 勺 洗必泰在危重患者口腔護(hù)理中 的使用還沒有達(dá)成共識(shí)?？谇晃锲芳拔龑?dǎo)管每2 4小時(shí)更換一次。非一次性口腔吸引用物每次應(yīng) 用后要用等張的無菌鹽水進(jìn)行 沖洗然后放于紙巾上或是覆 蓋。密閉式吸引

10、裝置的斷開連接處 可能會(huì)增加細(xì)菌的定植。多種方法固定氣管插管，包括 氣管插管固定器、寸帶、膠布 等，固定方法應(yīng)該不影響實(shí)施 口腔護(hù)理操作?；颊叩挠^察與護(hù)理步驟原理需報(bào)告的情況1.除非禁忌，一般都要抬高床頭:禁忌癥包括：血流動(dòng)力學(xué)不以下這些情況需要報(bào)告，盡至少30 （推薦級(jí)別W）穩(wěn)定、腦灌注壓低、俯臥位管他們堅(jiān)持不顧護(hù)士的干預(yù)2.根據(jù)臨床指征痰保持氣道通暢措施3.觀察分泌物的量、性狀、顏色如果每4-6小時(shí)的口腔護(hù)理無法通過吸痰管4.如果是經(jīng)鼻氣管插管，觀察鼻不能堅(jiān)持，那么之前的努力分泌物量和性狀的改變腔分泌物情況都將白費(fèi)。及早識(shí)別壓力及膿性分泌物引出5.每8小時(shí)評(píng)估一次口腔和口唇分泌物的情況，盡早采取干口腔、口唇、舌頭皮膚破潰的情況，根據(jù)需要每2-4小時(shí)做預(yù)措施口腔潰瘍一次口腔護(hù)理評(píng)估并去除牙癍以減少口腔牙癍繼續(xù)在牙齒上蓄積6.通過口腔護(hù)理，評(píng)估牙齒上蓄內(nèi)細(xì)菌定植導(dǎo)管過深，或過淺積的牙癍及潛在的口腔膿腫感染導(dǎo)管妥善固定的風(fēng)險(xiǎn)7.重新確定導(dǎo)管的位置，并標(biāo)記導(dǎo)管距離門齒或鼻腔的距離，每24小時(shí)重新固定導(dǎo)管，或是根據(jù)導(dǎo)管是否污