ICU氣管插管患者口腔護理指引AACN

1、I CU氣管插管患者口腔護理指南（AACN）2015-06-24YANGLEI氣管插管患者口腔護理操作EndotrachealTubeandOralCare操作目的：對氣管插管者實施口腔護理可以預防氣管插管對面頰、口咽、氣道的損傷；改善口腔 衛(wèi)生，保持口腔清潔，預防呼吸機相關性肺炎（VAP 。須掌握的相關專業(yè)知識1. 掌握呼吸系統(tǒng)的解剖和生理。2. 掌握口腔的解剖和生理。3. 氣管插管可以保持氣道通暢或進行機械通氣。人工氣道（尤其是氣管插管）的 建立，患者無法有效咳嗽和排除分泌物，須要使用吸痰技術定期清除分泌物。氣道吸 引必須嚴格無菌操作以防止醫(yī)院獲得性肺炎。4. 氣道吸引操作要遵循指征吸引，

2、而不可以常規(guī)定時吸引。5. 合適的氣道濕化有助于分泌物的清除。6. 恰當?shù)臍夤懿骞軞饽易o理，可以避免氣道分泌物的誤吸，減少非計劃性拔管的 風險，減少醫(yī)源性感染的風險。7. 氣管插管可以導致鼻腔或口腔粘膜破潰。8. 如果病人焦慮或是不配合，在重新固定氣管插管時就需要兩個人來完成，以防 止氣管插管意外脫出。9. 氣管插管時間超過24小時的患者呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率將增加。通常以 為，呼吸機相關性肺炎的發(fā)生與胃液反流或是口腔分泌物或是兩者及牙癍引起的口腔 內(nèi)細菌繁殖有關。呼吸機相關性肺炎不僅僅發(fā)生于機械通氣期間，在重癥監(jiān)護病房監(jiān) 護期間、住院期間都會發(fā)生。物品準備10. 護目鏡或眼鏡、面罩。11.

3、 牙墊或是口咽通氣道（必要時）12. 膠布或寸帶、氣管插管支撐物（以方便口腔護理和吸引）。13. 生理鹽水。14. 成人/小兒軟毛刷或可吸引牙刷。15. 口腔護理液（如，1.5%雙氧水、洗必泰、牙膏等） 其他根據(jù)患者需要準備物品包括如下：16. 配有合適型號吸引管的密閉式吸引裝置。17. 5-10ml 注射器。18. 口腔與鼻腔吸引管要分開單獨應用。19. 兩套吸引裝置（固定的或是便攜式的）。20. 連接管。21. 非無菌手套。22. 聽診器?；颊呒凹覍傩?3. 向患者及家屬解釋氣管插管護理的程序，包括氣管插管護理的目的及有效的口腔護理在預防感 染上的重要性。24. 根據(jù)情況，告訴患者口腔護

4、理過程中如果配合。25. 氣管插管后患者不能說話，需要有其他的溝通方式的來進行溝通。26. 為了防止導管意外脫出，給予患者必要的保護性肢體約束。 患者評估及準備患者評估1.評估口腔及氣管插管護理的指征* 口腔或氣道內(nèi)有過多的分泌物* 牙菌斑* 固定帶被污染* 患者咬合或是扭曲插管* 導管或固定裝置壓迫鼻腔、口角或是舌頭* 插管過深或是脫出* 病人自訴不適原因：評估可以引起對必須及早實施氣管插管護理的重視。1.評估患者意識水平和焦慮程度。原因：這項評估可以決定氣管插管過程中是否需要鎮(zhèn)靜。 患者準備2. 告知患者操作步驟，并回答患者提出的問題。3. 協(xié)助患者采取對患者和護士操作都舒適的臥位，通暢是

5、半坐臥位或是坐位（大于30）,增加舒適與誤吸風險。氣管插管及口腔護理操作程序步驟1. 洗手，戴口罩。2. 確保氣管插管與呼吸機的連 接使用了旋轉支架3. 必要時，采用支架支撐氣管 插管或呼吸機管路4. 氣道吸引前，給予高濃度吸 氧5. 松開并去除舊的固定裝置6. 如果患者是經(jīng)鼻氣管插管， 那么要用鹽水紗布或棉簽擦拭 導管周圍。（接步驟8）操作原理減少細菌及分泌物的傳播標準預防減少呼吸機管路導致氣管插管 壓迫口腔的壓力，降低壓瘡發(fā) 生的風險氣道吸引避免按時吸引，有氣 道吸引指征時吸引。清除分泌物時，會對皮膚產(chǎn)生 壓力，甚至引起皮膚破潰。牙墊或是口咽通氣道可以起到 防止病人咬氣管插管而引起的注意事

6、項如果這種固定氣管插管的方法 影響有效的口腔護理，要考慮 更換其他固定方法。疾病預防與控制中心推薦經(jīng)鼻 氣管插管的病人盡快改為經(jīng)口 氣管插管可以減少呼吸機相關 性肺炎發(fā)生的風險。牙墊要安全的與氣管插管分 離，以防插管脫出。牙墊的存 在可能會影響提供有效的口腔 護理。操作預期結果意外情況1.保持氣道通暢1.意外脫管2.安全氣管插管2.堵管3.清除口腔分泌物3.氣囊漏氣4.完整的口腔與鼻腔粘膜4.壓迫口、鼻、口唇5.減少口腔內(nèi)細菌定植5.呼吸機相關性肺炎6.濕潤、粉紅的口腔粘膜7. 如果是經(jīng)口氣管插管，要去 除牙墊或是口咽通氣道。（接 步驟8）8保持口腔衛(wèi)生，用小兒或成 人的軟毛牙刷一天至少刷牙兩

7、 次，可以清除牙齒上的牙菌 斑。（推薦級別W級）9. 另外一天刷牙兩次，用1. 5%勺過氧化氫口腔棉簽每2-4小時清潔口腔，以保持口腔黏 膜和口唇濕潤。（推薦級別W 級）10. 經(jīng)常的口腔或咽部吸引。（持續(xù)吸引，推薦級別為U 級；間斷的吸引，推薦級別為 W級）11. 將氣管插管移到口腔的另 一邊，有必要的話更換固定氣 管插管的牙墊或口咽通氣道。12. 應用最小漏氣技術與最小 容量閉合技術確保氣囊壓力合 適。13. 確認導管的位置，并記錄 導管尖端距離門齒或鼻孔的位 置（導管插入深度）。14. 根據(jù)習慣的標準,妥善固定 導管的位置。通氣障礙的作用。良好的口腔衛(wèi)生可以減少口腔 內(nèi)與呼吸機相關性肺炎

8、有關的 細菌定植每2-4小時做一次口腔護理看 起來是一個重大的進步了，但 是如果每4-6小時還不能進行 一次口腔護理，那么之前的努 力都將前功盡棄。大多研究證 明，去除牙癍并保持齒齦健康 的過氧化氫的安全而有效地濃 度為1%-3%唾液提供黏膜保 護作用，機械通氣引起口腔黏 膜干燥、影響唾液流動、引起 革蘭氏陰性桿菌繁殖。清除滯留在氣囊上，并可能引 起微誤吸的分泌物。已經(jīng)證明持續(xù)的聲門下吸引可 以減少呼吸機相關性性肺炎的 發(fā)生。已經(jīng)證明經(jīng)過大量改進 后的間斷深部口腔吸引 可以減少呼吸機相關性肺炎的 發(fā)生。盡最大可能的預防并減少導管 對口唇、舌頭、口腔的壓迫。減少誤吸風險。避免氣體進入胃內(nèi)，導致胃

9、脹 氣。通常,導管尖端距離門齒的距 離女 525px，男 575px。防止意外脫管。對于插管的成年人，小兒牙刷 或是軟硬適中的短毛牙刷更便 于操作0泡沫棉簽能有效刺激粘膜組 織，但卻不能去除牙癍。疾病預防和控制中心推薦通過 貫徹執(zhí)行綜合的口腔護理程序 來減少呼吸機相關性肺炎的發(fā) 生。不主張將漱口液作為清洗劑。心臟外科術后術后患者是唯一 推薦每日兩次刷牙后應用2% 洗必泰的人群。疾病預防科控制中心對2% 勺 洗必泰在危重患者口腔護理中 的使用還沒有達成共識?？谇晃锲芳拔龑Ч苊? 4小時更換一次。非一次性口腔吸引用物每次應 用后要用等張的無菌鹽水進行 沖洗然后放于紙巾上或是覆 蓋。密閉式吸引

10、裝置的斷開連接處 可能會增加細菌的定植。多種方法固定氣管插管，包括 氣管插管固定器、寸帶、膠布 等，固定方法應該不影響實施 口腔護理操作。患者的觀察與護理步驟原理需報告的情況1.除非禁忌，一般都要抬高床頭:禁忌癥包括：血流動力學不以下這些情況需要報告，盡至少30 （推薦級別W）穩(wěn)定、腦灌注壓低、俯臥位管他們堅持不顧護士的干預2.根據(jù)臨床指征痰保持氣道通暢措施3.觀察分泌物的量、性狀、顏色如果每4-6小時的口腔護理無法通過吸痰管4.如果是經(jīng)鼻氣管插管，觀察鼻不能堅持，那么之前的努力分泌物量和性狀的改變腔分泌物情況都將白費。及早識別壓力及膿性分泌物引出5.每8小時評估一次口腔和口唇分泌物的情況，盡早采取干口腔、口唇、舌頭皮膚破潰的情況，根據(jù)需要每2-4小時做預措施口腔潰瘍一次口腔護理評估并去除牙癍以減少口腔牙癍繼續(xù)在牙齒上蓄積6.通過口腔護理，評估牙齒上蓄內(nèi)細菌定植導管過深，或過淺積的牙癍及潛在的口腔膿腫感染導管妥善固定的風險7.重新確定導管的位置，并標記導管距離門齒或鼻腔的距離，每24小時重新固定導管，或是根據(jù)導管是否污