關(guān)于角膜移植的風(fēng)險(xiǎn)問題

1、角膜移植，風(fēng)險(xiǎn)有多大？眼睛是人類最重要的感官，通過它我們獲取大多數(shù)的外部信息。但是，當(dāng) 角膜由于各種原因變得混濁影響視力時(shí)，便可以通過角膜移植的方式更換一個(gè) 干凈清晰的角膜，重新恢復(fù)視力。角膜移植就是用正常的眼角膜替換患者現(xiàn)有 病變的角膜，使患眼復(fù)明或控制角膜病變，達(dá)到增進(jìn)視力或治療某些角膜疾患 的治療方法。眼睛結(jié)構(gòu)角膜的結(jié)構(gòu)及其特點(diǎn)角膜光學(xué)顯微鏡下結(jié)構(gòu)角膜是眼睛前面最外層的薄膜組織，具有高度透明度。覆蓋瞳孔的中央?yún)^(qū) 通常厚度約520微米，周邊區(qū)域650微米，如此薄層組織也具有復(fù)雜結(jié)構(gòu)，可 以分為五個(gè)基本板層一一上皮層：最外面一層，由57層上皮細(xì)胞構(gòu)成，占整個(gè)角膜厚度的 10% 主要功能包括1

2、）保護(hù)作用，阻止異物，如灰塵、水和微生物侵入眼內(nèi)；2）營(yíng)養(yǎng)功能，提供一個(gè)光滑的表面，并從外界和眼淚中吸收氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，供給內(nèi) 部逐層所需；3）感覺功能，上皮層充滿了數(shù)千個(gè)微小的神經(jīng)末梢，使角膜對(duì)于 各種刺激極度敏感；4）愈傷功能，角膜受到傷害后，上皮層細(xì)胞通過快速移行 來覆蓋傷口。鮑曼層：也稱前彈力膜，是上皮層所附著的基底膜組織，有高強(qiáng)度膠原纖 維構(gòu)成。該層的最大特點(diǎn)是，一旦受傷，膠原纖維增生會(huì)形成疤痕，如果處于 瞳孔中央?yún)^(qū)，可以導(dǎo)致視力喪失?；|(zhì)層：占角膜厚度的90%,主要由水（78%）和膠原蛋白（16%）構(gòu) 成，是維持角膜形態(tài)、彈性和強(qiáng)度，保持角膜透明性的重要結(jié)構(gòu)。后彈力膜：基質(zhì)層后薄層而

3、強(qiáng)力的膠原纖維膜，具有抗感染和損傷的保護(hù) 屏障作用。內(nèi)皮層：內(nèi)皮最內(nèi)層、由單層六邊形上皮細(xì)胞構(gòu)成。內(nèi)皮細(xì)胞最重要的功 能是把滲入角膜主要是基質(zhì)層的水分泵出。一旦內(nèi)皮細(xì)胞受損則難以恢復(fù)，不能及時(shí)泵出水分會(huì)導(dǎo)致間質(zhì)水月中、膨脹，并逐漸失去透明性。因此，內(nèi)皮細(xì)胞 結(jié)構(gòu)和功能的完整性對(duì)于角膜來說至關(guān)重要。一旦受損，角膜移植是唯一可行 的治療措施。角膜最大的特點(diǎn)是，為了保持其透明性，沒有血管，主要從空氣和淚水房 水中吸收氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因此，是人體具有“免疫赦免”的特區(qū)，這一點(diǎn)對(duì) 于角膜移植十分有利。但是，也因此缺乏免疫保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)不足，而易受感染， 感染后愈合緩慢或長(zhǎng)期難以愈合。角膜的功能包括兩個(gè)方面：

4、（1）為.整個(gè)眼球提供保護(hù)。角膜是眼睛與外界直接接觸 的部分，其結(jié)構(gòu)和功能的完整構(gòu)成防止異物、微生物和其他有害物質(zhì)入侵的屏 蔽。另外還能夠吸收過濾掉大部分的陽(yáng)光紫外線，保護(hù)眼內(nèi)敏感的晶狀體、玻 璃體等免受傷害；（2）透鏡和聚焦功能。角膜其實(shí)就是眼睛前面的一個(gè)透鏡， 可以允許95%T見光通過；同時(shí)光滑的表面和均勻的曲率保證均勻一致的折射 率和聚焦功能，貢獻(xiàn)眼睛整個(gè)聚焦功能的 65-75%,與晶狀體一起保證入射光 線準(zhǔn)確投射到眼底視網(wǎng)膜上，形成清晰圖像。因此，通過改變角膜的曲度可以 矯正大多數(shù)的屈光不正。角膜疾病感染、損傷、營(yíng)養(yǎng)不良等原因均可以導(dǎo)致角膜損害，引發(fā)瘢痕形成、血管 增生、內(nèi)皮細(xì)胞損害等

5、均可以破壞角膜通光性，導(dǎo)致不同程度視力損失，統(tǒng)稱 為角膜盲。角膜疾病是導(dǎo)致勢(shì)力損失的最要原因之一，最有效的措施就是角膜 移植。角膜移植的主要適應(yīng)癥包括：圓錐角膜、角膜營(yíng)養(yǎng)不良、角膜變薄、感染 或受傷引起的角膜瘢痕、角膜混濁、角膜月中脹、角膜潰瘍以及以前眼科手術(shù)造 成的并發(fā)癥等。角膜移植的歷史角膜病變手術(shù)最早的文字記載可以追溯到古希臘醫(yī)生醫(yī)生蓋倫（公元130200） o科學(xué)意義上的角膜移植開始于實(shí)驗(yàn)科學(xué)方法被引入的17世紀(jì)之后。早在1818年就有科學(xué)家開始“角膜移植術(shù)”動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，1837年報(bào)道了羚羊角膜 移植成功的實(shí)驗(yàn)。人類第一次角膜移植記錄發(fā)生在1838年，結(jié)果無疑只能是以失敗告終。隨著角膜解

6、剖結(jié)構(gòu)和功能、防腐原理、麻醉技術(shù)、外科技術(shù)，免疫學(xué)等認(rèn) 識(shí)的深入，終于于1905年實(shí)現(xiàn)首例人角膜移植的成功。此后，手術(shù)顯微鏡、精 制縫合材料、防腐保存和眼庫(kù)的發(fā)展，以及皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用，大大提高了手 術(shù)成功率。目前，角膜手術(shù)5年成功率在85%-90%Z上。角膜供體由于不受組織配型限制，角膜是所有人體器官（組織）移植中供體最為豐 富的材料，主要來自人們身后捐獻(xiàn)。除了少數(shù)不適合作角膜供體的疾病外，絕 大多數(shù)人在死亡12小時(shí)之內(nèi)、角膜上皮完整、基質(zhì)透明、厚度不變者 （無水月中） 角膜均可以作為供體。經(jīng)過處理后在保存液或深低溫下保存數(shù)天甚至數(shù)周后待 用。供者的年齡，通常在12-65歲之間。美國(guó)衛(wèi)生研究

7、院資助的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) 年齡66歲至75歲供者角膜作為移植材料對(duì)于手術(shù)效果并無顯著影響，從而大 大拓展供者范圍，畢竟越是高齡供者越多。角膜移植術(shù)從移植材料類型上可以分為：穿透角膜移植術(shù)，也叫全層角膜移植術(shù)，是 以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。板層角膜移植術(shù)，是一種部分厚度的角膜移植手術(shù)。部分角膜疾病沒有累 及角膜全層，后彈力層和內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和生理功能完整，均可行板層角膜移植術(shù)。人工角膜移植術(shù)，是用透明的醫(yī)用高分子材料制成的特殊光學(xué)裝置植入替 代代部分角膜瘢痕組織，而重新恢復(fù)視力的一種手術(shù)方法。從目的上可以分 為：光學(xué)性角膜移植術(shù)，主要是解決由于角膜透明性損害導(dǎo)致的視力損失。治 療性角膜移植術(shù)，

8、主要是用于諸如角膜潰瘍、月中瘤等一些難愈性角膜疾病。固定環(huán)鉆切去角膜手術(shù)過程：常規(guī)準(zhǔn)備以后，用一種被稱為環(huán)鉆的器械（如上圖所示）一次 性切去直徑約7-8毫米大小的角膜作為供體，用同樣方式切除病變角膜組織， 形成術(shù)床。然后將供體角膜平鋪在術(shù)床上，嚴(yán)密對(duì)合后，用 11-0或10-0的單 絲手術(shù)縫線（直徑在 毫米）進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合，縫合要求盡量嚴(yán)密，最好達(dá) 到水密性良好的程度。連續(xù)縫合的好處是操作簡(jiǎn)單、嚴(yán)密性好；間斷的好處是 術(shù)后便于調(diào)整縫線松弛以改善角膜屈光度。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)角膜移植是一種安全很高的手術(shù)。但是，有時(shí)仍會(huì)發(fā)生一些嚴(yán)重嚴(yán)重并發(fā) 癥，包括：眼部感染、增加晶狀體混濁風(fēng)險(xiǎn)（白內(nèi)障）、眼球內(nèi)壓力升

9、高（青 光眼）、縫線反應(yīng)、供體角膜排斥反應(yīng)、角膜腫脹等。角膜排斥反應(yīng)雖然角膜屬于身體“免疫赦免”特區(qū)，但是，在某些情況下，供體角膜仍 然會(huì)受到免疫系統(tǒng)攻擊發(fā)生所謂的排斥反應(yīng)，這是造成角膜移植失敗的主要原 因，發(fā)生率一股在20%左右。發(fā)生排斥反應(yīng)可以表現(xiàn)為，視力喪失、疼痛、眼睛發(fā)紅、眼睛對(duì)光靈敏 等。一旦發(fā)現(xiàn)，第一時(shí)間就醫(yī)，通常通過及時(shí)適當(dāng)處理可以緩解和控制。配型既然角膜移植可以發(fā)生排斥反應(yīng)，那么與其他器官移植一樣進(jìn)行組織配型 是不是可以降低排斥反應(yīng)發(fā)生率，提高手術(shù)成功率呢？這方面的研究結(jié)果是矛 盾的。還有研究發(fā)現(xiàn)，不進(jìn)行 HLA即人體組織抗原相容性配型而是進(jìn)行 ABO血 型配型似乎同樣可以降低

10、排斥反應(yīng)發(fā)生率，但是，結(jié)果同樣不一致。因此，目前角膜移植供體選擇通常并不需要進(jìn)行組織配型，這也就大大拓 展供應(yīng)來源和便捷性。術(shù)后處置和注意事項(xiàng)1 .術(shù)后用輔料和眼罩覆蓋眼睛，以避免光刺激保證眼睛獲得足夠休息。2 .藥物，通常需要按著一定程序和療程接受幾種藥物，包括皮質(zhì)激素、環(huán) 抱素A和/或抗菌藥物治療，以應(yīng)對(duì)可能或已經(jīng)發(fā)生的排斥反應(yīng)、感染、月中脹和 疼痛。需要提醒的是，必須嚴(yán)格遵照醫(yī)囑執(zhí)行，不能擅自改變藥物種類、劑量 和療程。3 .嚴(yán)格保證傷眼免受損傷，包括盡量避免揉眼，一定時(shí)間內(nèi)避免重體力勞 動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。4 .術(shù)后1年內(nèi)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進(jìn)行處 置。5 .警惕排斥反應(yīng)，排斥反應(yīng)可以發(fā)生在術(shù)后 1年甚至幾年內(nèi)，一旦出現(xiàn)上 述排斥反應(yīng)，第一時(shí)間及時(shí)就醫(yī)。6 .拆線，由于角膜缺乏血液營(yíng)養(yǎng)，愈合緩慢，拆線時(shí)間迥異于常人對(duì)于手 術(shù)拆線的了解，通常在術(shù)后6個(gè)月到12個(gè)月依據(jù)具體情況來決定。兒童要早一 些。術(shù)后視力矯正大多數(shù)接受眼角膜移植手術(shù)的人視力會(huì)逐漸改善和恢復(fù)。但是，在最初一 些時(shí)間內(nèi)視力可能比手術(shù)前更差，請(qǐng)不要驚慌，這是因?yàn)槟愕难劬π枰m應(yīng)新 的角膜，通?？赡苄枰獢?shù)個(gè)月的時(shí)間。角膜地形圖以檢測(cè)角膜散光度手術(shù)后數(shù)周至數(shù)月后，一旦你的角膜外層已經(jīng)痊愈，醫(yī)生將努力進(jìn)行調(diào)