生命體征監(jiān)測技術(shù)

1、三、生命體征監(jiān)測技術(shù)（一）工作目標。安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護理措施提供依據(jù)。（二）工作規(guī)范要點。1 告知患者，做好準備。測量生命體征前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。2 對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應(yīng)采取恰當?shù)捏w溫測量方法或在床旁協(xié)助患者測量體溫。3 測腋溫時應(yīng)當擦干腋下，將體溫計放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量51O分鐘后取岀。4 測口溫時應(yīng)當將體溫計斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。5 測肛溫時應(yīng)當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門34厘

2、米，3分鐘后取岀。用消毒紗布擦拭體溫計。6 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時，應(yīng)當復測體溫。7 體溫計消毒方法符合要求。8 評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動靜脈痿側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測量脈搏。9 測脈搏時協(xié)助患者采取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈 搏搏動為宜。10 一般患者可以測量 3 0秒，脈搏異常的患者，測量 1分鐘。呼吸不規(guī)則者測量1分鐘。13 觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。14 危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，并計數(shù)。15 測量血壓時，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點

3、、肱動脈與心臟同一水平。2 3厘米16 選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩17 正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測量。18 測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。19 長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。20 結(jié)果準確記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上。21 將測量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時與醫(yī)師溝通并處理。生命體征監(jiān)測技術(shù)體溫的測量(一) 目的1. 測量、記錄患者體溫。2. 監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。()實施要點1. 評估患者

4、：(1) 詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋測量體溫的目的，取得患者的配合(2) 評估患者適宜的測溫方法。2. 操作要點：(1) 洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至 35 度以下。(2) 根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。(3) 測腋溫時應(yīng)當擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放于患者腋 窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測量 5 10 分鐘后取出。(4) 測口溫時應(yīng)當將水銀端斜放于患者舌下，閉口 3 分鐘后取出。(5) 測肛溫時應(yīng)當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的水銀端輕 輕插入肛門 3-4 厘米，3 分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計。(6) 讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。3. 指導患者：(1) 告

5、知患者測口溫前 15-30 分鐘勿進食過冷、過熱食物，測口 溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計。(2) 根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量體溫的方法。 (三)注意事項1. 嬰幼兒、意識不清或者不合作的患者測體溫時，護理人員應(yīng)當守候在患者身旁。2. 如有影響測量體溫的因素時，應(yīng)當推遲 30 分鐘測量。3. 發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應(yīng)當復測體溫。4. 極度消瘦的患者不宜測腋溫。5. 如患者不慎咬破汞溫度計， 應(yīng)當立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片， 再口服蛋清或者牛奶延 緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。脈搏的測量(一) 目的1. 測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。2. 監(jiān)測脈搏變化，

6、間接了解心臟的情況。(二) 實施要點1. 評估患者：(1) 詢問、了解患者的身體狀況。(2) 向患者講解測量脈搏的目的，取得患者的配合。2. 操作要點 :(1) 協(xié)助患者采取舒適的姿勢，手臂輕松置于床上或者桌面。(2) 以食指、中指、無名指的指端按壓橈動脈，力度適中，以能感覺到脈搏搏動為宜。(3) 一般患者可以測量 30 秒，脈搏異常的患者，測量 1分鐘，核 實后，報告醫(yī)師。3. 指導要點：(1) 告知患者測量脈搏時的注意事項。(2) 根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正確測量脈搏的方法。(三) 注意事項1. 如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測量。2. 脈搏短絀的患者，按要求測量脈

7、搏，即一名護士測脈搏，另一名護士聽心率，同時 測量 1 分鐘。呼吸的測量(一) 目的1. 測量患者的呼吸頻率。2. 監(jiān)測呼吸變化(二) 實施要點1 評估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況。2. 操作要點：(1) 觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測量 30 秒。(2) 危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計 數(shù) 1 分鐘。(三) 注意事項1. 呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。2. 如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。3. 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當測量 1 分鐘。血壓的測量(一)目的1. 測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2. 監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況(二) 實施要點1. 評估患者：(1) 詢問、了解患者的身體情況；(2) 告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。2. 操作要點： (1) 檢查血壓計 (2) 協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平(3) 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘 窩 2-3 厘米。(4) 聽診器置于肱動脈位置。(5) 按照要求測量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。(6) 測量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計。(7) 記錄血壓數(shù)值。3. 指導患者：(1) 告知患者測血壓時的注意事項。(2) 根據(jù)患者實際情況，可以指