導(dǎo)管相互性血流感染CLABSIs2014版指南

1、本指南是在2008年版指南的基礎(chǔ)上所進行的更新修訂，旨在用簡潔實用的方式 為急癥醫(yī)院中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CLABS）的預(yù)防提供建議。指南全文發(fā)布在 2014 年 7 月的 Infection Control and Hospital Epidemiology上，現(xiàn)將主要內(nèi)容編譯如下。指南編寫由美國醫(yī)療機構(gòu)流行病學(xué)學(xué)會（SHEA發(fā)起，由SHEA美國傳染病學(xué)會（IDSA）、美國醫(yī)院學(xué)會（AHA、感染控制和流行病 學(xué)專業(yè)學(xué)會（APIC）以及聯(lián)合委員會（The Joint Commission）組織各領(lǐng)域的專 家學(xué)者共同完成。第一部分理論基礎(chǔ)與關(guān)注要點一、急重癥醫(yī)療機構(gòu)患者出 現(xiàn)CLABSIs

2、的風(fēng)險1. ICU （重癥監(jiān)護病房）患者出現(xiàn) CLABSI的風(fēng)險很高。原 因包括多種導(dǎo)管的頻繁使用，只用于ICU患者的特殊類型導(dǎo)管伴有相當(dāng)大的風(fēng) 險（如帶導(dǎo)管導(dǎo)引器的肺動脈導(dǎo)管）。在緊急情況下，需要重復(fù)放置導(dǎo)管，而且 常常需要長時間放置。2.非ICU人群：雖然在過去20年，主要關(guān)注ICU人 群，但大多數(shù)的CLABSIs發(fā)生在ICU以外的住院部或門診患者。3.感染的預(yù) 防和控制工作應(yīng)涵蓋其他易感人群，如通過導(dǎo)管接受血液透析的患者，術(shù)中患者 和月中瘤患者。4.除了中央靜脈導(dǎo)管（中心靜脈導(dǎo)管），外周動脈導(dǎo)管也有感染 的風(fēng)險。二、醫(yī)院獲得性CLABSI的后果1.增加住院時間。2.成本增加（每 出現(xiàn)一次

3、CLABSIs,增加成本從3700美元至39000美元不等）。三、發(fā)生 CLABSI的獨立的危險因素（至少有2篇CLABSI研究的支持）1.風(fēng)險增加的 相關(guān)因素1.1.導(dǎo)管插入術(shù)前的長期住院1.2.長時間放置導(dǎo)管1.3.插入位 點出現(xiàn)大量微生物定植1.4.導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植1.5.頸內(nèi)靜脈 插管1.6.成人股動脈插管1.7.中性粒細(xì)胞減少癥1.8.早產(chǎn)兒（如，孕婦年 齡較?。?.9. ICU病人護士比例較小1.10.全胃腸外營養(yǎng)1.11.不合格的導(dǎo) 管護理（例如，過多的操作）1.12.輸注血液制品（兒童）2.與風(fēng)險降低的 相關(guān)因素2.1.女性2.2.抗生素使用2.3.米諾環(huán)素-利福平

4、涂層的導(dǎo)管 第二部分背景一如何檢測CLABSI 一、CLABSIs的定義和監(jiān)測方法1.使用一 致的監(jiān)測方法和定義可以比較不同醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)。2.適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測方法學(xué)，請參閱國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN手冊：病人安全的組合方案。包括血液標(biāo) 本采集，以及CLABSIs監(jiān)測定義。手冊相關(guān)章節(jié)為“在國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)絡(luò)（NHSN中識別醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)感染（HAI）”，“設(shè)備相關(guān)模塊，方法學(xué)”和“設(shè) 備相關(guān)模塊：中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLABS） ”。二、最近的數(shù)據(jù)表明，NHSN 定義的可信區(qū)間低于預(yù)期，這也會影響公共報告的可靠性。止匕外，NHSNM CLABSI 監(jiān)測的定義不同于臨床上對于導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

5、的定義。第三部分背景一如何預(yù)防CLABSI 一、現(xiàn)有的指南和建議1.目前有一些政府，公共衛(wèi)生，及專業(yè) 組織公布的以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南和 /或預(yù)防CLABSI的措施。包括以下內(nèi)容： 1.1.醫(yī)療機構(gòu)感染控制措施建議委員會 （HICPAC ,疾病預(yù)防和控制中心1.2. 醫(yī)療機構(gòu)促進學(xué)會1.3.醫(yī)療機構(gòu)研究和質(zhì)量評價部門1.4.美國外科協(xié)會和 臨床試驗委員會1.5.聯(lián)合委員會1.6.感染控制和流行病學(xué)專業(yè)學(xué)會1.7.輸液護士協(xié)會2.本文的建議集中在中心靜脈導(dǎo)管，除非另有說明。這些建議為 2.1.不根據(jù)導(dǎo)管類型分層（如隧道，植入，銬式，非銬式導(dǎo)管，和透析管）和2.2. 可能不適用于其他血管內(nèi)裝置預(yù)防血液

6、相關(guān)感染。二、基礎(chǔ)設(shè)施的要求如下：1.感染預(yù)防和控制程序有足夠人手的來負(fù)責(zé)那些符合CLABSI監(jiān)測定義的患者。2.信息技術(shù)可以收集和計算導(dǎo)管天數(shù)，作為計算CVC時的分母。信息系統(tǒng)所得的導(dǎo)管大應(yīng)與手工方法進行驗證，誤差不大于土5%。3.足夠的資源提供適當(dāng)?shù)慕逃团嘤?xùn)。4.足夠的實驗室支持，及時處理標(biāo)本并報告結(jié)果。 第四部分 預(yù) 防CLABSI策略的建議CLABSI的預(yù)防建議分為（1）所有醫(yī)院都應(yīng)采用的基本做法或（2）當(dāng)基本做法無法控制CLABSIs時，推薦住院病人所使用的特殊方法。 基本做法降低CLABSI風(fēng)險的作用要明顯大于其可能的不良影響。使用特殊方法 降低CLABSI風(fēng)險時，必須考慮其不良

7、后果。醫(yī)院要通過自身的努力，優(yōu)先提高預(yù)防CLABSI的基本做法。如果CLABSI的監(jiān)測或其他風(fēng)險評估表明還有改善 的空間，醫(yī)院應(yīng)考慮采取一些或所有特定的預(yù)防方法。根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)、風(fēng)險評估和具體的要求，這些方法可以運用在特定的地方，患者群體或不同的醫(yī)院。每一個預(yù)防感染的建議都有一個證據(jù)質(zhì)量等級（見表1 ）。表1證據(jù)質(zhì)量等級 等級定義I. 高級有設(shè)計良好的實驗、臨床或流行病學(xué)研究支持；出現(xiàn)偏倚 可能性很小II.中級有提示意義的臨床或流行病學(xué)研究支持或有一定的理論依據(jù)，出現(xiàn)混雜、偏倚可能性小III. 低級 由于缺乏充足的證據(jù)或確切的療效 支持，尚無定論的情形，僅為專家共識下列的一些措施都集成在導(dǎo)管插

8、入的“預(yù)防系列措施”中。（例如，B.2, 3, 6, 7,和C.3）。眾多的研究已經(jīng)證明， 在成人和兒童上使用這些系列措施是有效的、 可持續(xù)的以及符合成本效益的。 對 患者進行安全教育后，這些系列措施最有可能成功，而且其成功與否取決于不同 措施的依從性。但是，最近的數(shù)據(jù)表明，不是所有的措施都是必需的。在導(dǎo)管插 入后，一系列的措施可以保障導(dǎo)管的最佳護理。 但是哪些措施是降低感染風(fēng)險必 不可少的還需要進一步研究。一、預(yù)防和監(jiān)測CLABSI的基本做法：對所有急癥醫(yī)院的建議1.插入之前1.1.評估CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量 減少不必要的CVC置入（證據(jù)等級：III ）。1.2.對中心靜脈導(dǎo)

9、管插入，護理 相關(guān)的醫(yī)療人員要進行預(yù)防 CLABSI的教育（證據(jù)等級：II ） 。 （1）.包括導(dǎo)管 的使用指征、適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管插入和維護、CLABSI的風(fēng)險與一般感染的預(yù)防策略。 . 相關(guān)醫(yī)護人員在進行導(dǎo)管置入和維護前，都應(yīng)完成預(yù)防CLABSI基本措施的教育 課程，并進行定期培訓(xùn)與能力評估。 .在醫(yī)療專業(yè)人員進行獨立置入 CVC前， 要經(jīng)過一個認(rèn)證過程，確保其具有獨立插入CVC的能力。.當(dāng)醫(yī)院在實踐中 改變其輸液系統(tǒng)時，要對相關(guān)人員進行再教育（例如，當(dāng)醫(yī)療機構(gòu)引入無針連接 器時，需要對護理工作進行升級，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)）。.進行導(dǎo)管插入的模擬訓(xùn)練。1.3.對年齡超過2個月的ICU患者，在基本

10、護理的基礎(chǔ)上， 每日進行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級：I ）。（1）.氯己定（洗必泰）每日 藥浴可以作為一種預(yù)防性措施。 .非ICU患者進行洗必泰藥浴的作用仍然未 知。.2個月以下兒童抗菌藥物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣 泛應(yīng)用于2個月以下的兒童。美國的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在大多數(shù)新生兒加護病房（NICU ,洗必泰已經(jīng)廣泛應(yīng)用于這一年齡的導(dǎo)管插入?；谄咸烟撬崧燃憾ǎ–HG的局部抗菌產(chǎn)品，食品和藥物監(jiān)督管理局（FDA建議”在小于2個月 的嬰兒中要小心使用，這些產(chǎn)品可能會造成刺激或化學(xué)燒傷。”美國兒童外科協(xié) 會建議使用CHG但指出：“在早產(chǎn)兒或新生兒中使用氯己定也應(yīng)該注意皮膚刺 激和全身吸

11、收的風(fēng)險。”對于2個月以下兒童的關(guān)注在其它地方也引起了注 意。48小時內(nèi)極低出生體重兒對CHG的皮膚反應(yīng)已有相關(guān)報道。然而，一項小 規(guī)模的對至少7日齡兒童的新生兒試點試驗中，雖然發(fā)生了皮膚吸收，但研究 未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的接觸性皮炎。最近的試驗針對體重1500g的新生兒，但結(jié)果與上述不同。一些機構(gòu)使用含有洗必泰的海綿敷料外敷CVC,以及清洗CVC的置入位點，這些措施可以降低這個年齡組的不良反應(yīng)。供應(yīng)商必須充分權(quán)衡CHG預(yù)防2個月以下兒童發(fā)生CLABSI潛在的利益和風(fēng)險，還要認(rèn)識到早產(chǎn)兒可能 的不同風(fēng)險。其他藥物，如聚維酮碘或酒精，也可以在這個年齡使用。2.插入時2.1.在ICU或非ICU中，插入CVC

12、時要有一個操作規(guī)范，以確保操作符合感染預(yù)防規(guī)范（證據(jù)等級：II級）。.堅持無菌操作。.建議列個操 作步驟以確保導(dǎo)管插入的規(guī)范。如果有這樣的文件，應(yīng)有其他人員在旁指導(dǎo)。. 在進行CVC插入時，應(yīng)該有其他具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生，護士或其他醫(yī)療衛(wèi)生工 作人員在旁指導(dǎo)，以確保操作的無菌。 .上述操作中，醫(yī)護人員如果觀察到 違反無菌原則的操作，有權(quán)終止操作。2.2.在導(dǎo)管插入之前，操作人員要進行 手部清潔（證據(jù)等級：II ） o （1）.用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。.使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。2.3.在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈 中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點（證據(jù)等級：I） o （1）.額外的

13、因素可能會影響股 靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)CLABSI的風(fēng)險。.小兒可以在不進行全麻的情況下進行 股靜脈置管，而且不增加感染的風(fēng)險。.不同CVC短期穿刺點出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭議。不同穿刺點的風(fēng)險和收益必須具體問題 （例如，剛剛做 過氣管造口術(shù)的患者，如進行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險）。.不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs）,以此來減少CLABSI的風(fēng)險。.ICU 患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)感染的風(fēng)險等同于鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜 脈。.大多數(shù)PICC引起的CLABSIs發(fā)生在非ICU患者。PICC相關(guān)性 CLABSI的風(fēng)險可能在ICU外是不同的。2.4.使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)

14、管包（證據(jù)等級：II ） o （1）.全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包包含所有必要的無菌導(dǎo)管插 入組件，而且擺放整齊，使用方便。2.5.使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證 據(jù)等級：II ）。（1）.超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)減少了 CLABSI以及CVC非 感染性并發(fā)癥的發(fā)生。2.6.在CVC插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防 護措施（證據(jù)等級：II ） o （1）.使用最大限度的消毒隔離防護措施。.所有醫(yī)療人員在導(dǎo)管插入過程中都應(yīng)穿戴面具，帽子，無菌手術(shù)衣，無菌手套。.病人應(yīng)該在導(dǎo)管插入過程中全身覆蓋無菌洞巾。.當(dāng)用導(dǎo)管來交換導(dǎo)絲時，都應(yīng)遵循這些措施。.一項針對外科病人的前瞻性隨機研究顯示最大限度

15、的消毒隔離防護措施沒有額外的好處； 然而，大多數(shù)可用的證據(jù)表明，這種干預(yù)可 以降低感染的風(fēng)險。2.7.使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級：I）。（1）. 在導(dǎo)管插入前，使用含有超過0.5% CHG的酒精洗必泰溶液對穿刺部位進行消 毒。.要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進行皮膚穿刺。3.插入后3.1.確保適當(dāng)?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士的流動（證據(jù)等級：I）。 （1）.觀測性研 究表明，在ICU護理有中心靜脈導(dǎo)管患者時，護士和病人的比例至少為1到2。 在ICU工作的護士流動性應(yīng)該降到最低。3.2.在連接導(dǎo)管前，對導(dǎo)管的交換 器，無針連接器以及注射端口進行消毒（證據(jù)等級：II ） o （1）.在導(dǎo)管

16、的交換 器，無針連接器以及注射端口連接導(dǎo)管前，用洗必泰、70%的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應(yīng)。.為了增強消毒效果，機械摩擦要不少于5秒。但這一消毒時長是否適合無針連接器尚不清楚。.監(jiān)測轉(zhuǎn)換器/連接器/端口消毒，由于在標(biāo)準(zhǔn)操作下，大約有一半的導(dǎo)管組件 會出現(xiàn)細(xì)菌定殖。3.3.撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級：II ） （1）.每天多次評 估持續(xù)血管內(nèi)通路的必要性。撤去非必需的導(dǎo)管。 .在中心靜脈導(dǎo)管使用后， 要常規(guī)審核，以確定是否撤去。簡單的和多方面的干預(yù)措施都可以有效地減少不 必要的CVC使用。3.4.對于在成人和兒童中使用的非通道性中心靜脈導(dǎo)管， 如果透明敷料弄臟，

17、松散，或潮濕的，每5-7天或立即更換透明敷料，以及使 用洗必泰進行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每 2天或更早更換紗 布敷料（證據(jù)等級：II ） o （1）.在特定的新生兒重癥監(jiān)護病房，患兒應(yīng)該減少 換藥的頻率，以減少導(dǎo)管移位的風(fēng)險。.如果導(dǎo)管出口處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直到滲水結(jié)束。3.5.不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的 導(dǎo)管更換時間間隔不應(yīng)超過 96小時（證據(jù)等級：II ）。a.導(dǎo)管更換的最佳時 問間歇目前尚未解決。3.6.對血液透析導(dǎo)管穿刺位點使用抗菌軟膏（證據(jù)等級： I ） o （1）. Polysporin “三聯(lián)” 軟膏（如果可用）或聚維酮碘軟膏應(yīng)該用于血 液

18、透析導(dǎo)管的穿刺點。如果這些藥物與插入的導(dǎo)管材料兼容。.某些制造商已經(jīng)明確軟膏中的二醇成分不應(yīng)該用于聚氨酯導(dǎo)管。.莫匹羅星軟膏不宜應(yīng)用于導(dǎo)管插入點，因為這會促進莫匹羅星耐藥的風(fēng)險，以及有可能損害聚氨酯導(dǎo) 管。3.7.在ICU和非ICU,都應(yīng)檢測CLABSI （證據(jù)等級：I） 。 （1）.監(jiān)測具 體單位的CLABSI發(fā)生率（每1000導(dǎo)管日的CLABSIs）,定期向醫(yī)生，護理領(lǐng) 導(dǎo)，和醫(yī)院管理者報告。.將CLABSI的發(fā)生率與具體單位和國家的歷史數(shù)據(jù)相比較（比如，NHSN。 （3）.對監(jiān)測進行監(jiān)督是必需的，以減少觀察者問的 差異。.在ICU病房外，監(jiān)測CLABSI需要額外的資源。在這些地方，電子

19、監(jiān)視可以得到有效地運用。 二、防止CLABSI特殊方法 目前，有許多的特殊方 法是可以使用的。在考慮執(zhí)行這些方法之前，應(yīng)該對CLABSI風(fēng)險進行評估，并 考慮潛在的不良事件和成本。雖然CLABSI的發(fā)生率高于某單位的閾值時，采取一些基于技術(shù)的特殊措施是很合理的，但是我們也應(yīng)該考慮到一些操作和行為 的改變是否可以降低CLABSI的風(fēng)險。 這些特殊的方法適用于那些盡管已經(jīng)使 用上述的基本措施，但CLABSI率仍然很高的特定醫(yī)院和患者。如果這些醫(yī)療機 構(gòu)無法到達一定的標(biāo)準(zhǔn)，不應(yīng)該采取這些措施。1.在成人患者中，使用消毒劑 和抗菌藥物浸漬的導(dǎo)管（證據(jù)等級：I ） （1）.目前市場上消毒劑（如，洗必泰-

20、 磺胺喀噬銀）浸漬以及抗菌藥物（如，二甲胺四環(huán)素利福平）浸漬的導(dǎo)管可以減 少CLABSI風(fēng)險。在下列情況下使用這些導(dǎo)管：.盡管已經(jīng)采取上述的基本措施，該機構(gòu)的CLABSI率仍然高于預(yù)定目標(biāo)。有證據(jù)顯示，如果導(dǎo)管感染率較 低的機構(gòu)使用抗菌藥處理的中心靜脈導(dǎo)管可能沒有額外的好處。.患者的靜脈通路有限，有復(fù)發(fā)性CLABSI的歷史。.患者如果出現(xiàn)CLABSI,發(fā)生嚴(yán)重 后遺癥的風(fēng)險高（例如，患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動脈移 植物）。.監(jiān)測患者的不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)。2.對于年齡大于2個月以 上的患者，使用含洗必泰的敷料。（證據(jù)等級：I）。（1）.目前還不清楚使用含 洗必泰敷料是否有額外

21、的好處，不管是否進行洗必泰藥浴。3.使用含有消毒劑 的交換器/連接器帽/端口保護蓋來保護連接器（證據(jù)等級：I ）。4.對早 產(chǎn)兒使用銀沸石（silver zeolite ）浸漬的導(dǎo)管。（一些國家已經(jīng)批準(zhǔn)這一方案， 證據(jù)等級：II ） （1）.觀察性研究表明在兒科重癥監(jiān)護病房中使用其他抗菌藥物 一浸漬的導(dǎo)管似乎是安全的，有可能運用于臨床。5.在中心靜脈導(dǎo)管中使用抗 菌鎖（證據(jù)等級：I）。（1）.在填充腔中注入高于治療濃度的抗菌藥物溶液，通 過一定的通路，使抗菌藥物到達導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器。這樣的方法可以降低CLABSI的風(fēng) 險?？紤]到這些藥物的使用會增加微生物耐藥的可能，應(yīng)該在下列情況下使用抗 菌鎖：.長

22、期置入血液透析導(dǎo)管的患者。.靜脈通路有限以及有CLABSI復(fù)發(fā)病史的患者。.患者如果出現(xiàn)CLABSI,發(fā)生嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險高（例如， 患者最近植入血管內(nèi)裝置，如修復(fù)心臟瓣膜和主動脈移植物）。.為減少全身毒性，抗菌藥物使用結(jié)束后，應(yīng)該進行抽吸而不是后沖洗。如需額外的指導(dǎo)， 詳見IDSA的“血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的臨床實踐指南和管理辦法”。6.對通過CVC進行血液透析的患者，在結(jié)束血液透析后，每周使用一次重組組織型纖溶酶 原激活因子（證據(jù)等級：II ） 0三、下列方法不應(yīng)被視為 CLABSI預(yù)防日常工 作的一部分1.短期，隧道置入導(dǎo)管或原位導(dǎo)管不推薦使用全身抗菌藥物進行預(yù)防（證據(jù)等級：I） （1）.不

23、推薦使用全身抗菌藥物進行預(yù)防。2.不推薦定期更換中心靜脈或動脈導(dǎo)管（證據(jù)等級：I） （1）.不推薦常規(guī)更換導(dǎo)管。四、未解決的問題1.在全面評估無針連接器的風(fēng)險，效益與教育之前，常規(guī)使用無針連 接器用作CLABSI的預(yù)防措施。 .目前有多個設(shè)備是可用的，但不清楚最佳 的預(yù)防感染設(shè)備是什么。無針連接器設(shè)計的最初目的是防止在間歇使用期的針頭 刺傷。沒有其運用于連續(xù)輸注的相關(guān)數(shù)據(jù)。2.靜脈治療小組可減少CLABSI發(fā) 生率。.研究表明，負(fù)責(zé)外周導(dǎo)管插入和維護的靜脈注射治療小組可以減少 靜脈導(dǎo)管血流感染的風(fēng)險。然而，很少有研究表明靜脈治療小組對 CLABSI率的 影響。3.監(jiān)測其他類型的導(dǎo)管（例如，外周

24、動脈或靜脈導(dǎo)管）.大多數(shù)監(jiān)控系統(tǒng)不包括外周動脈導(dǎo)管和外周靜脈導(dǎo)管，雖然這些導(dǎo)管都是血液相關(guān)感染的 獨立風(fēng)險因素。未來監(jiān)控系統(tǒng)要包括血液感染相關(guān)的所有導(dǎo)管。4.評估導(dǎo)管- 日來確定CLABSI的發(fā)生率。.通過估算導(dǎo)管-日，一個有限勞動力的公司 就可以進行監(jiān)控。5.利用鍍銀導(dǎo)管連接器可以減少導(dǎo)管體外管腔的污染。.目前缺乏相應(yīng)的臨床證據(jù)表明這些連接器和其他抗菌連接器可以降低感染的風(fēng) 險。6.標(biāo)準(zhǔn)，無抗菌藥物的透明敷料與 CLABSI風(fēng)險。.最近的一項薈萃 分析報道了 CLABSI和透明敷料使用之間的關(guān)聯(lián)。然而，這項薈萃分析報告的原 始研究質(zhì)量都較低。7.使用基于洗必泰的產(chǎn)品對耐洗必泰細(xì)菌產(chǎn)生的影響.

25、基于洗必泰產(chǎn)品的廣泛使用（如用洗必泰洗澡，防腐，和敷料）可以減少洗必泰 敏感的細(xì)菌株。然而，細(xì)菌對洗必泰敏感性的測試都不規(guī)范。對于革蘭氏陰性細(xì)菌，洗必泰是否會降低其菌株的敏感性，目前未知。第五部分上述措施的實施一、內(nèi)部報告 這些措施的報告都是為了醫(yī)院內(nèi)部提升自己，不一定有向外部報告的必要。該指南中提到的措施實施和結(jié)果都來源于公開的指南，其他相關(guān)文 獻和專家們的觀點。這些措施的實施以及相關(guān)的結(jié)果應(yīng)該向關(guān)心 CLABSI的醫(yī)院 高級領(lǐng)導(dǎo)，護理部和醫(yī)生匯報。1.措施的實施1.1.導(dǎo)管插入的操作規(guī)范要符 合相關(guān)的CVC插入指南（1）.醫(yī)院所有部門（例如ICU,急診部門，手術(shù)室，發(fā) 射科，普通護理部門）

26、的導(dǎo)管插入的操作規(guī)范都要一致， 安排熟悉導(dǎo)管護理的專 員來執(zhí)行這一任務(wù)。.網(wǎng)上有相應(yīng)的操作規(guī)范，詳見/knowledge/Pages/Tools/CentralLineInsertionChecklist.aspx.記算CVC插入時進行手部清潔，使用最大限度的消毒隔離防護措 施以及使用洗必泰進行皮膚穿刺點消毒的比例：.分子：使用所有3項措施（手衛(wèi)生，最大限度的消毒隔離防護措施和洗必泰皮膚消毒）的CVC插入次數(shù)。.分母：所有CVC插入數(shù)。.兩者相除乘以100,作為一個百分比。2.記 錄CVC的每天評估結(jié)果 .計算進行CVC每日評估患者的百分比：.分子：進行CVC

27、每日評估患者。.分母：CVC患者數(shù)。.兩者相除乘以100, 作為一個百分比3.記錄導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口使用前的清洗情況 （或是否使用 含有消毒劑的注射端口）。 .通過觀察來評估： .分子：導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注 射端口使用前的清洗數(shù) .分母：導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器和注射端口的使用次數(shù) .兩者 相除乘以100,作為一個百分比2.措施的成果評價1. CLABSI率。.使用 NHSN的定義。.分子：每個單元的CLABSIs數(shù)（使用NHSN的定義）。. 分母：每個單元的總導(dǎo)管天數(shù)（使用NHSN的定義）。.兩者相除乘以1000, 得到一個數(shù)值作為一個百分比表示為每 1000導(dǎo)管日出現(xiàn)的CLABSIs。.風(fēng) 險矯正：根據(jù)患者

28、的護理等級對 CLABSI率進行分層。a.如果可行，這一數(shù)據(jù) 要和歷史數(shù)據(jù)和NHSN數(shù)據(jù)進行比較。二、外部報告向消費者和其他利益相關(guān) 者提供有用的信息有很多的挑戰(zhàn)，同時要防止向公眾報告醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)感染（HAIs）的意外結(jié)果。HICPAC醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)感染工作組的聯(lián)合公開政策委員會， 國家質(zhì)量論壇都建議醫(yī)院向公共報告醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)感染。1.州政府和聯(lián)邦政府的要求1.1.聯(lián)邦政府強制性地要求美國醫(yī)院向州政府提交CLABSI相關(guān)數(shù)據(jù)和報告。1.2.你可以聯(lián)系你所在的州或地方衛(wèi)生部門，要求相關(guān)信息。2.主動向公眾報告2.1參與主動向公眾公布質(zhì)量報告運動的醫(yī)院應(yīng)根據(jù)相關(guān)程序報 告數(shù)據(jù)。2.2.可信度的問題可

29、能會影響不同機構(gòu)之間的比較。第六部分 上述措施實施實例責(zé)任是預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染的重要原則。它保證了科學(xué)上的研究可 以轉(zhuǎn)化為實踐。如果沒有明確的問責(zé)制，基于科學(xué)研究成果的策略不會在實踐過 程中得到完美的實施，而且降低了它們預(yù)防醫(yī)院感染的有效性。責(zé)任應(yīng)該從首席執(zhí)行官和其他高級領(lǐng)導(dǎo)人員開始， 預(yù)防醫(yī)院相關(guān)感染需要一個組織的保證。 高 層領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該為預(yù)防醫(yī)院感染計劃提供足夠的資源。這些資源包括必要的人員（包括臨床和非臨床），教育，設(shè)備（表 2） o中心靜脈導(dǎo)管的插入是一種最常見 的在患者床邊進行的程序。插入程序只是CLABSI風(fēng)險的一個方面，這個風(fēng)險風(fēng) 險延伸到CVC停留期間的護理和保養(yǎng)所有方面。根據(jù)最新

30、發(fā)表的研究，預(yù)防 CLABSI的策略已經(jīng)擴大。止匕外，這些策略的實施經(jīng)驗也在增加。這里將集中討 論這些策略的參與，教育，執(zhí)行和評價。以下建議基于公開發(fā)表的文獻和專家意 見。一、參與要想成功減少CLABSIs率第一步就是要讓前線的醫(yī)務(wù)人員和高 級領(lǐng)導(dǎo)一起參與到改進計劃中來。1.建立一個跨學(xué)科的團隊，設(shè)定目標(biāo)，改善 計劃的步驟，相應(yīng)的監(jiān)督工作。這個團隊要定期進行會議。2.關(guān)注安全文化建 設(shè)，包括團隊合作，操作流程以及推廣預(yù)防CLABSI的問責(zé)。3.讓所有參與者 感到問題的嚴(yán)重性。這可以通過以下方法來完成，選擇一個因CLABSI而病情惡 化的病人，針對這個問題進行分析。4.讓當(dāng)?shù)貙＜覅⑴c進來?？梢詫?/p>

31、輸液護士 或血管通路專家納入為團隊成員。包括正式的（例如，醫(yī)學(xué)部或護理部主任，護 士長）和非正式的（例如，一線人員）領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)?shù)氐膶＜铱梢栽黾油ㄟ^參與以及 接受教育的成功率，從而增加積極性和責(zé)任感。這些專家會影響有利措施的有效 實施。專家和一線員工之間的頻繁交流將有利于問題的解決及感染率的持續(xù)降 低。5.定期分享各單位的數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)要包括每月的 CLABSI率和/或最后一 次感染至今的天數(shù)?？梢园?CLABSI率作為標(biāo)準(zhǔn)化的感染率（SIR）。做一個感 染率的趨勢也是有用的。6.利用同行評議的網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)院之間的自愿評議網(wǎng)絡(luò)可 以促進和確保各項措施的實施。它也有利于合作，績效評價，問責(zé)制。所有人都 可以

32、從中獲得好處，而且問題也可以通過頭腦風(fēng)暴來解決。二、教育1.人類行為的改變是教育的終極目標(biāo)。CVC的操作規(guī)范，護理，維護的教育也是如此。 降低CLABSI的不同教育方法和策略都已經(jīng)得到研究?？偟膩碚f，這些教育性的干預(yù)行為可以改善CLABSI率；然而，最有效的教學(xué)策略，教學(xué)內(nèi)容，時間長 度和重復(fù)頻率還需進一步研究。CVC感染腔外和腔內(nèi)途徑應(yīng)該在教育中強調(diào)。2. 面向所有相關(guān)醫(yī)療人員的培訓(xùn)要注重知識，批判性思維，行為和精神技能，態(tài)度和觀點。通過分析這些方面的差距，從而確定學(xué)習(xí)目標(biāo)，課程內(nèi)容，和相應(yīng)的適 當(dāng)?shù)慕虒W(xué)策略。在教育過程中，要強調(diào)預(yù)防感染的價值。3.成人可以通過多種 方式來學(xué)習(xí)；因此，可以使

33、用多種教學(xué)策略。這包括自主學(xué)習(xí)，課程講師引導(dǎo)， 小型和大型小組討論。應(yīng)根據(jù)不同行業(yè)制定不同的教育規(guī)劃， 包括醫(yī)師，護士長， 護士，輸液護理專家，感染預(yù)防專家。學(xué)生要積極參與到教學(xué)過程中，演講已被證明不能有效地傳遞信息和改變學(xué)生的行為。教育的方式應(yīng)根據(jù)學(xué)習(xí)者的需求 和可用性，同時要考慮教育機構(gòu)的能力。這包括學(xué)習(xí)印刷品的包裝；音像資料的形式，如幻燈片和視頻；技術(shù)實驗室；期刊室，基于電腦，互聯(lián)網(wǎng)，DVD的學(xué)習(xí)資料。相對于單一的教育形式，多種教育方式有利于降低CLABSI率。4.其 他教育工作應(yīng)該為臨床上很容易看到的快速提示以及操作規(guī)范的強化。這些方法包括醫(yī)療機構(gòu)的政策和操作規(guī)范，海報，事務(wù)表，小卡片

34、，電子郵件，電腦屏幕 保護，還有許多其它的方式。5. CVC插入技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)該不局限于一個結(jié)構(gòu)化 的教育計劃（重點在知識的獲?。€需要在模擬環(huán)境中練習(xí)插入技術(shù)，在病人 身上實戰(zhàn)時還需要有人監(jiān)督。一項包含 20項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)CVC的模擬 插入有利于學(xué)習(xí)者的知識，技能以及信心的提升。CVC插入的模擬包括使用仿真解剖模型和計算機的虛擬環(huán)境，其他方法還包括組織穿刺“感覺”的模擬。6. 所有能夠勝任CVC插入，護理，維護的醫(yī)療人員都應(yīng)記錄在案。所有人都應(yīng)該 按照標(biāo)準(zhǔn)化的能力評估表用評估和記錄每一個人CVC插入，護理，維護的能力（例如，敷料的更換）。能力評估表要注意可靠性和有效性。7.中心靜脈導(dǎo)管

35、的插入和護理時的產(chǎn)品，設(shè)備或使用的技術(shù)發(fā)生改變時，都需要對相應(yīng)的醫(yī)護人 員進行培訓(xùn)。大部分的設(shè)備制造商都會雇傭有臨床經(jīng)驗的人員提供產(chǎn)品培訓(xùn)，這種資源不應(yīng)忽視。8.醫(yī)護人員使用中心靜脈導(dǎo)管輸液應(yīng)記錄所有的操作程序， 包括導(dǎo)管的穩(wěn)定，敷料的更換，靜脈注射設(shè)置，消毒無針連接器，訪問植入的端 口，以及cvc的沖洗和關(guān)閉。9.教育的評價包括學(xué)習(xí)者的滿意度，知識上的 變化和工作表現(xiàn)的變化。測試是評價教育的最常見形式； 然而，這只局限于評價 知識的獲取，而且會引起許多成人學(xué)習(xí)者的焦慮。其他的評價方式包括小組討論， 在模擬環(huán)境下進行技能考核。如何評價醫(yī)療保健專業(yè)人士關(guān)于CVC插入和護理的知識水平是設(shè)計教學(xué)計劃

36、的關(guān)鍵內(nèi)容。10.在培訓(xùn)之后，接下去的重點是如何有計劃地將課堂上學(xué)到的東西轉(zhuǎn)化到臨床上。 這包括將新知識和新技能的融入 到護理病人的日常中，領(lǐng)導(dǎo)和管理人員的支持和鼓勵，并要解決臨床上出現(xiàn)的各 種問題。11.要對患者及其家庭成員進行適當(dāng)?shù)?CVC護理教育（例如，手部衛(wèi) 生，換藥，靜脈給藥組管理，沖洗和鎖定），尤其是當(dāng)患者需要轉(zhuǎn)移到另一個環(huán) 境中（例如，家庭護理，動態(tài)環(huán)境）。12.對醫(yī)院管理人員的教育是為保障預(yù)防CLABSI充足的資金和實施的關(guān)鍵。此外，醫(yī)療機構(gòu)的首席官員應(yīng)設(shè)定對 CLABSI零容忍的目標(biāo)，然而，是否可以達到這個目標(biāo)取決于一系列因素。三、執(zhí)行1.可以考慮使用質(zhì)量改善的方法學(xué)，如精益六格表，基于綜合單位安全程 序，小組STEPPS計劃-實施-研究-繼續(xù)等。還可以使用各種改進性能的 工具，如儀表板和記分卡，以共享數(shù)據(jù)。2.護理流程標(biāo)準(zhǔn)化。這可以通過關(guān)于 中心導(dǎo)管插入和維護的指南來制定標(biāo)準(zhǔn)化的流程?？紤]到這項工作需要多學(xué)科的 協(xié)助。在查房時，就應(yīng)該探討病人是否仍然需要中央導(dǎo)管， 病人一天的目標(biāo)以及 潛在的障礙或安全問題。領(lǐng)導(dǎo)人員要鼓勵工作人員報告程序的缺陷或?qū)嵤┲杏龅?的障礙。這樣可以方便快