衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度

1、衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理， 防范醫(yī)療風(fēng)險， 保障患者安全， 按照國家衛(wèi)生健康委員會 關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)的通 知國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【 2018】8 號的要求，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。、 工作目標(biāo)通過組織開展醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度活動培訓(xùn)， 進(jìn)一步提升全院 質(zhì)量安全意識，健全組織管理體系，落實(shí)監(jiān)督管理責(zé)任，消除醫(yī)療風(fēng) 險、安全隱患，規(guī)范服務(wù)行為，有效保障醫(yī)院質(zhì)量及患者安全。二、組織領(lǐng)導(dǎo)為使核心制度要點(diǎn)的培訓(xùn)順利進(jìn)展，取得實(shí)效，我院特成立核心 制度落實(shí)年活動領(lǐng)導(dǎo)小組，具體負(fù)責(zé)核心制度主題活動的組織領(lǐng)導(dǎo)、 宣傳、動員、考核、評價等工作。組長:XX （院長） 副組長:

2、XX （副院長）組 員 :XXX 領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在衛(wèi)生院綜合辦公室，XX任辦公室主 任。三、主要活動內(nèi)容（一）梳理、完善十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度匯編成冊以醫(yī)療 質(zhì)量管理辦法 規(guī)定的十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度為依據(jù)， 對我院 的核心制度進(jìn)行梳理、修訂，并將醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量核心制度及患者十大安全目標(biāo) （2018 版）匯編成冊，下發(fā)至各科 室， 人手一本。（二）組織開展培訓(xùn)學(xué)習(xí)、考核通過院周會對醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、十八項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制 度、患者十大安全目標(biāo) （2018 版）進(jìn)行全院性培訓(xùn)、解讀，管理手冊下 發(fā)后，各臨床科室制定培訓(xùn)計劃，依據(jù)計劃定期培訓(xùn)，組織全員性分

3、 類、分層考試、考核。（三）督導(dǎo)檢查，將考核結(jié)果納入綜合目標(biāo)管理每月對醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度落實(shí)情況， 對是否遵守臨床診療 指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療 工作，能否做到合理檢查、 合理用藥等多方面進(jìn)行考核，將考核結(jié)果 并納入綜合目標(biāo)管理，與績效掛鉤。（四）組織開展病歷點(diǎn)評活動 定期組織規(guī)范化 （優(yōu)秀 ）病歷評選、死亡 （疑難）病例集中點(diǎn)評和核心制度執(zhí)行觀摩活動等集中督查點(diǎn)評活動， 以此為契機(jī)， 以優(yōu)秀科室 為榜樣，促進(jìn)大家積極學(xué)習(xí)，在以后的工作中發(fā)現(xiàn)不足、改正缺陷， 推進(jìn)核心制度落實(shí)年活動有效開展。（五）進(jìn)一步推進(jìn)質(zhì)量管理工具的培訓(xùn)與使用推進(jìn)品管圈的培訓(xùn)與 使

4、用，利用這一管理工具解決醫(yī)療安全核心制度執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問 題，提升醫(yī)院品質(zhì)，為患者提供更大安全、更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。三、實(shí)施步驟（一）制度修訂、動員部署階段 （2018年5月一 2018年6月）1. 根據(jù)國家衛(wèi)計委 2016 年版醫(yī)療質(zhì)量管理辦法的要求，以 及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定 , 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，全面梳 理醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，認(rèn)真組織討論，重新修訂、建立完善的我 院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。2. 召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統(tǒng)一思想，全面部 署，明確活動的目的、內(nèi)容、意義和要求。（二）培訓(xùn)學(xué)習(xí)、自查整改階段 （2018年 7 月-11月）1.通過全院培訓(xùn)、科室自學(xué)等

5、多種形式組織全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué) 習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等內(nèi)容，做到人人 知曉、自覺運(yùn)用和嚴(yán)格執(zhí)行。2.對醫(yī)療、醫(yī)技人員的醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度掌握情況進(jìn)行全員 性考試，做到醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度知識掌握率 100%。3. 以行政查房、每月質(zhì)控督導(dǎo)、季度領(lǐng)導(dǎo)小組抽查等形式對依法 執(zhí)業(yè)、質(zhì)量安全管理、醫(yī)療技術(shù)管理、院感管理、醫(yī)療質(zhì)量 （安全 ）不 良事件報告處置為重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行督導(dǎo)。 醫(yī)師對“三基三嚴(yán) ”內(nèi)容采取自 學(xué)形式，每月定期組織三基三嚴(yán)考試，并落實(shí)考核。針對存在的薄弱 環(huán)節(jié)，逐一進(jìn)行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自 查和整改報告，建立臺賬， 由質(zhì)管辦實(shí)行銷號管理，

6、并納入綜合目標(biāo) 管理。5.組織規(guī)范化 （優(yōu)秀 ）病歷評選、死亡 （疑難 ）病例集中點(diǎn)評、核心制 度執(zhí)行觀摩活動。6.推動管理工具的有效使用，質(zhì)管辦負(fù)責(zé)對品管圈培訓(xùn)與使用，為醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的落實(shí)提供工具支持。（三）督導(dǎo)提高、總結(jié)評估階段（2018年12月）督查考核實(shí)行常態(tài)化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，對考核情況定期進(jìn)行總結(jié),有分析和持續(xù)改進(jìn)措施，實(shí)行 P DCA管理（在質(zhì)量管理活動中，要求 把各項(xiàng)工作按照作出計劃、計劃實(shí)施、檢查實(shí)施效果，然后將成功的 納入標(biāo)準(zhǔn)，不成功的留待下一循環(huán)去解決的工作方法， 這是質(zhì)量管理 的基本方法，也是企業(yè)管理各項(xiàng)工作的一般規(guī)律），建立醫(yī)療質(zhì)量安 全核心制度全面落實(shí)的長效機(jī)制。開展核心制度落實(shí)年活動是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)