小切口手術治療小兒鞘膜積液和腹股溝疝

1、曾有人試行腹股溝管內藥物注射治療，但已證實該方法影響睪丸發(fā) 育 ；很長時間內，小兒腹股溝手術切口一直沿用和成人腹股溝手術 相同的腹股溝管斜切口。 這種切口一般長度在 3-4cm 以上，部分小兒 專科醫(yī)生切口長度在 2-3cm, 相對于幼兒或兒童，這種切口創(chuàng)傷較大， 由此帶來術中失血量、 術后恢復速度等指標不盡如人意。 隨著小兒外 科的發(fā)展和人們對小兒手術更多的關注， 臨床醫(yī)生逐漸意識到， 對僅 僅需要高位結扎的小兒鞘膜積液而言， 應該能夠在保證手術術野暴露 的前提下，通過改進手術技巧，來減小手術創(chuàng)傷，降低手術本身對精 索、輸精管及睪丸干擾。小切口手術在這種環(huán)境下誕生，近年來逐漸 有醫(yī)生嘗試使用

2、這種手術方式， 有條件醫(yī)院也在開展小兒腹腔鏡下手 術 。我們發(fā)現(xiàn)小切口方式手術時間短、術中幾乎無出血、對腹股溝 管內結構影響極小、 術后恢復快， 而且并不需要以提高麻醉要求及降 低術野顯露、增加手術風險為代價 , 手術切口愈合后幾乎不顯瘢痕， 與傳統(tǒng)的腹股溝斜切口手術方式比較， 外觀明顯改善， 符合病人及家 長心理，是一種值得大力推廣的手術方式。、適應癥及術前準備 該小切口能充分顯露切口下方腹股溝管結構， 通過拉鉤牽拉尚可以顯 露附近各方向 13cm 范圍，且切口方向與腹股溝管走行方向并不平 行，這與傳統(tǒng)斜切口完全切開腹外斜肌腱膜并打開外環(huán)口是有差別 的。一般而言， 這種小切口可以滿足顯露腹股

3、溝管內任何部位，因此 可以適用于所有小兒鞘膜積液和腹股溝疝。 另一方面，由于前述原因，對于可能需要探查陰囊的手術、 或腹股溝管內存在粘連等情況， 該手 術切口并不一定能完全滿足需要。 因此，術前準備除常規(guī)手術前準備 外，應特別注意明確腹股溝管內情況， 如盡管幾乎所有小兒鞘膜積液 均是交通性， 但仍有極個別為不與腹腔相同的精索囊腫， 術中處理會 有所差別。 對術中可能的情況充分估計， 決定是否毫無區(qū)別的選用小 切口手術。術中注意事項1、精確的切口定位是手術順利的前提我們體會長11.5cm的切口是完成腹股溝管手術的切口長度極限，皮 下脂肪少的患者可以只需要 1cm 長切口。這就要求切口定位非常準

4、確，即需要切口正下方就能達到手術區(qū)域。 需要既能經(jīng)切口鉗取鞘狀 突（或疝囊） , 又能經(jīng)切口游離至內環(huán)完成高位結扎。我院選切口方 法為：標記髂前上棘和恥骨結節(jié)，取二者連線中點（ A 點），經(jīng)該點 作平行身體長軸線（B線），在該線近心方向距離該點1cm處（大多正 好位于腹股溝皮紋處）內側作 11.5cm 橫切口。我們體會，從該切口 垂直進入腹股溝管，正好位于精索上距離內環(huán)11.5cm處，是最便于鉗取并自精索游離鞘狀突（或疝囊）的位置。2、務必保持術野清晰如此小的切口要順利手術必須保持術野清晰， 保持術野清晰的關鍵是 減少出血。該切口的皮下組織內常有腹壁淺血管通過， 一旦不慎損傷， 常造成術野顯示

5、不清，模糊解剖層次界限，造成手術困難。我們的經(jīng) 驗是在切開皮下脂肪組織時操作務必細致輕柔， 可先用小血管鉗鈍性分離疏松的脂肪組織， 可很好的暴露較堅韌的血管， 予以離斷結扎可很好的防止出血。 作好這一步， 幾乎可以達到整個手術 “零失血量”3、務必找準切開腹股溝管位置對于經(jīng)驗不夠豐富的醫(yī)生， 常在切開皮膚或切開皮下脂肪組織時由于 不正確拉鉤等原因偏離原定垂直切口方向。 曾有報道切口偏上而誤入 腹腔的，也有報道切口偏下而傷及腹股溝韌帶以外組織的， 甚至有傷 及股動脈和膀胱的（術前應常規(guī)排空膀胱）。 打開腹股溝管前找準 解剖標志是一次重要的手術路徑確認和修正機會。 在確認手術到達腹 股溝管時，應務

6、必用拉鉤向下向內牽拉，顯露腹股溝韌帶，在其內側 0.50.8cm 切開，方可準確無誤進入腹股溝管，其下方正好是精索所在。未見到該解剖標志而盲目切開，常是誤入腹腔的原因。4、精確鉗取鞘狀突（疝囊）是手術成功關鍵進入腹股溝管后，先緊貼腹股溝韌帶鈍性分離精索與腹股溝韌帶粘 連，使精索充分游離，可嘗試輕拉同側睪丸以進一步確認精索。用小 血管鉗于精索前外側鈍性分開提睪肌，向內鉗取鞘狀突（或疝囊）， 應注意剛好鉗取鞘狀突（或疝囊）而不能傷及精索血管或輸精管。將 其輕拉出切口，進一步分開提睪肌，可清晰顯露鞘狀突、精索血管、 輸精管結構。 這個時候先不進行鞘狀突離斷， 而應鈍性將其自精索剝 離，注意切勿傷及精索血管和輸精管，并需要保護鞘狀突不被撕裂。將鞘狀突（疝囊）游離至高位后，方橫斷，檢查其近端完整無破損、 與腹腔關系、有無內容物等，然后高位結扎。之后常規(guī)檢查術區(qū)有無 出血、殘余鞘膜囊（疝囊）可不予處理 、復位睪丸、關閉切口結束 手術。小切口手術治療小兒鞘膜積液和腹股溝疝的優(yōu)點小切口手術治療小兒鞘膜積液手術時間短、損傷小、術中出血少、術 后恢復時間短