后房型人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療初步觀察

1、    后房型人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療初步觀察        【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜脫離病因?qū)W晶體，人工并發(fā)癥視網(wǎng)膜脫離外科手術(shù)中國書資料分類法分類號：R77413R7796隨著現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出（包括超聲乳化吸出）聯(lián)合后房型人工晶體（intraocular lens，IOL）植入術(shù)的廣泛開展和普及，人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離病例的診斷和治療問題也日見突出1，2，現(xiàn)將中山眼科中心于19951997年間收治的30例后房型人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離手術(shù)治療病例總結(jié)分析如下。1病例與方法11病例

2、資料30例IOL眼視網(wǎng)膜脫離患者的30只眼，男23例23只眼，女7例7只眼。年齡1774歲，平均455歲。白內(nèi)障手術(shù)時以老年性白內(nèi)障入院11只眼，外傷性白內(nèi)障5只眼，并發(fā)性白內(nèi)障14只眼，其中高度近視12只眼、糖尿病1只眼、葡萄膜炎1只眼。均為后房型IOL植入術(shù)，IOL的一側(cè)睫狀溝縫合固定3只眼，IOL偏位3只眼，脫位2只眼，二期植入2只眼。自白內(nèi)障手術(shù)到視網(wǎng)膜脫離發(fā)生時間為1天4年，視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在白內(nèi)障手術(shù)后6個月及6個月以內(nèi)者19例，6個月以上1年以內(nèi)者7例，1年以上者4例。6個月以內(nèi)者占630，1年以內(nèi)者占866。視力范圍由光感到004，其中光感4只眼，眼前手動到數(shù)指30cm者23眼，

3、數(shù)指30cm到004者3只眼。瞳孔變形20只眼；后囊膜破裂27只眼，占900；玻璃體液化輕度混濁14只眼，膜增殖或伴條索牽引16只眼，白內(nèi)障術(shù)前已存在或術(shù)后造成玻璃體結(jié)構(gòu)改變者共28只眼，占903。眼軸長2330mm，24mm者18只眼（包括外傷5只眼）；2530mm者12只眼。除去眼外傷者，平均眼軸長254mm。視網(wǎng)膜脫離范圍23個象限者19只眼，全脫離者11只眼；查見視網(wǎng)膜裂孔12只眼，占404，其中上方赤道部小圓形裂孔9只眼。3例已作過單純視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù)，視網(wǎng)膜未復(fù)位，發(fā)生CD級增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）。全組病例

4、PVRCD級者占600。12手術(shù)方法的選擇鞏膜外加壓術(shù)：術(shù)前查見、未查見裂孔各1只眼，玻璃體視網(wǎng)膜無明顯增殖改變，視網(wǎng)膜脫離范圍在兩個象限以內(nèi)，行局部鞏膜冷凍硅膠墊壓外排液術(shù)。鞏膜環(huán)扎術(shù)：查見與未查見裂孔各6眼，脫離范圍23個象限，玻璃體液化，輕度膜增殖，加作鞏膜環(huán)扎。3只眼裂孔及脫離區(qū)位于上方，外排液后根據(jù)眼壓情況術(shù)畢眼內(nèi)注入消毒空氣。未查見裂孔的6只眼，在赤道至鋸齒緣部對變性和脫離區(qū)冷凍。玻璃體切割術(shù)（pars plana vitrectomy，PPV）：5只眼因玻璃體混濁較重，伴有較嚴(yán)重PVR，行鞏膜冷凍、硅膠外墊壓、環(huán)扎聯(lián)合PPV，惰性氣體充填，術(shù)畢眼壓控制在正常或偏低。硅油內(nèi)填充：1

5、1只眼因嚴(yán)重PVR、玻璃體條索牽引，行鞏膜環(huán)扎或頂壓周邊部，徹底切除基底部玻璃體，解除牽引，膜剝離、內(nèi)排液、或聯(lián)合眼內(nèi)電凝、激光光凝，硅油充填。其中，1只眼IOL脫位巨大視網(wǎng)膜裂孔，1只眼PVRD3，均在術(shù)中應(yīng)用重水協(xié)助展平視網(wǎng)膜。IOL取出：行硅油內(nèi)填充的11只眼中5只眼由于IOL偏位或脫位，瞳孔區(qū)廣泛滲出粘連，影響眼內(nèi)操作，術(shù)中將IOL取出。其中4只眼為一期取出，1只眼由于術(shù)后繼發(fā)青光眼，再次取出。2結(jié)果21術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位結(jié)果首次手術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位24只眼，占80。其中硅膠墊壓2只眼均復(fù)位；鞏膜環(huán)扎術(shù)12只眼中10只眼復(fù)位；PPV加惰性氣體充填5只眼中4只眼復(fù)位；PPV加硅油內(nèi)填充1

6、1只眼中8只眼復(fù)位。視網(wǎng)膜未復(fù)位的6只眼，其中3只眼PVRD級中，1只眼硅油充填術(shù)后，前段PVR再度牽引視網(wǎng)膜脫離，黃斑前膜形成而再次手術(shù)；1只眼術(shù)前IOL虹膜夾持，硅油充填術(shù)后繼發(fā)青光眼，再行硅油、IOL取出、氣液交換術(shù)；1只眼后極部馬蹄形裂孔，硅油填充后下方視網(wǎng)膜仍有灰白色隆起。另外3只眼中，2只眼未查見裂孔，行鞏膜冷凝、外排液、硅膠填壓環(huán)扎術(shù)1只眼，玻璃體切割術(shù)1只眼；另外1只眼為外傷性白內(nèi)障經(jīng)過外路異物取出術(shù)后，下方視網(wǎng)膜脫離，PVRC2，行鞏膜冷凝、硅膠鞏膜外墊壓、環(huán)扎放液術(shù)失敗，2個月后又行PPV加硅油充填術(shù)，視網(wǎng)膜解剖復(fù)位。所有病例3個月內(nèi)復(fù)診，解剖成功率為903。22視功能恢復(fù)

7、結(jié)果術(shù)后2周3個月視力提高者19只眼，占63，視力在00504之間；其余11只眼術(shù)后視力同術(shù)前或稍有改善。即使視網(wǎng)膜解剖復(fù)位，30只眼中仍有12只眼未脫盲，其中視力為光感1只眼，眼前手動、數(shù)指30cm各2只眼，001005以下者7只眼。3討論視網(wǎng)膜脫離是白內(nèi)障摘出人工晶體植入術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。囊內(nèi)摘出術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率為002364；囊外摘出術(shù)后的發(fā)生率為070933，4。Osher等5報道現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘出術(shù)中后囊膜破裂的發(fā)生率為0225，并認(rèn)為是術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的危險因素。Javitt等6通過比較分析證實，NdYAG激光后囊膜切開術(shù)后，視網(wǎng)膜脫離的危險性要比不切開后囊膜高36倍。本組

8、病例術(shù)中后囊膜破裂27只眼，占90，后囊膜破裂后，IOL眼視網(wǎng)膜脫離主要發(fā)生在并發(fā)性白內(nèi)障（主要軸性近視）者。后囊膜的破裂造成和加重玻璃體成分和結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性的破壞，是術(shù)后視網(wǎng)膜脫離最危險誘發(fā)因素。從白內(nèi)障摘除IOL植入到視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的時間，各家報道不一，但大量的研究資料表明50以上的病例發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后一年內(nèi)7。本組病例中視網(wǎng)膜脫離發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)后6個月以內(nèi)630，1年以內(nèi)者866?？赡苁且驗楸窘M病例的視網(wǎng)膜脫離主要發(fā)生在白內(nèi)障術(shù)中后囊膜破裂后，除了高度近視、眼外傷者，其它均有較嚴(yán)重的前部炎癥反應(yīng)，因此表現(xiàn)為發(fā)病時間較早。前部炎癥反應(yīng)較嚴(yán)重可能與白內(nèi)障手術(shù)操作時間長、刺激過重有關(guān)。第一次手術(shù)治

9、療后視網(wǎng)膜解剖復(fù)位的24只眼中，10只眼出院視力在0104之間，其中7只眼是在發(fā)病后兩周內(nèi)手術(shù)治療，3只眼在4周內(nèi)。說明術(shù)后視功能預(yù)后與病程有很大關(guān)系。值得提出的是，一些患者常將發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的最初癥狀誤認(rèn)為是白內(nèi)障術(shù)后正?；謴?fù)過程，或由于前段炎癥、后囊膜破裂等因素，使瞳孔不易或不宜散大而未能及時仔細(xì)檢查眼底，使得就診時已發(fā)生嚴(yán)重PVR。另外手術(shù)方式的選擇對術(shù)后視功能的影響也很重要。早期治療者，由于屈光間質(zhì)混濁程度輕，視網(wǎng)膜脫離范圍小，選擇簡單眼外操作術(shù)式，也能收到良好的解剖復(fù)位和功能恢復(fù)效果；但對于病情較復(fù)雜，如IOL偏位或脫位、合并前段炎癥粘連，屈光間質(zhì)混濁，未查見裂孔、伴有嚴(yán)重PVR者，

10、則要慎重選擇術(shù)式，手術(shù)失敗會更加重PVR的進(jìn)展。Berrod2報道手術(shù)失敗的36例中33例是由于PVR、未查見裂孔或新的裂孔發(fā)生。玻璃體切割清除混濁的屈光間質(zhì)有助于術(shù)中發(fā)現(xiàn)裂孔，便于眼內(nèi)準(zhǔn)確操作；應(yīng)用眼內(nèi)充填材料，復(fù)雜病例也能得到解剖復(fù)位，但視功能恢復(fù)程度更加有限。為提高第一次手術(shù)成功率，獲得更好的功能效果，Bartz-Schmidt等1提出，治療PVRB級以上的人工晶體眼視網(wǎng)膜脫離，首選玻璃體切割術(shù)。我們認(rèn)為強(qiáng)調(diào)白內(nèi)障手術(shù)中避免后囊膜的破裂（尤其對軸性近視者）是減少該病發(fā)生的關(guān)鍵；對玻璃體混濁程度輕，視網(wǎng)膜脫離范圍小者可選擇簡單眼外操作術(shù)式，否則均應(yīng)作玻璃體手術(shù)治療。 作者單位：510060

11、廣州，中山醫(yī)科大學(xué)中山眼科中心趙鐵英(博士研究生)4參考文獻(xiàn)1Bartz-Schmidt KU，Kirchhof B，Heimann KPrimary vitrectomy for pseudophakic retinal detachmentBr J Ophthalmol，1996，80：346-3492Berrod JP，Sautiere B，Rozot PRetinal detachment after cataract surgeryInternationalOphthalmology，1997，20：301-3083Norregaard JC，Thoning H，Andersen T

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