小兒急性喉炎的診治

1、小兒急性喉炎的診治小兒急性喉炎的診治安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安市人民醫(yī)院 程云程云病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)：2011年5月4日12kg12kg1818月月男男性別年齡體重入院時(shí)間病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)主訴系“咳嗽、聲音嘶啞1天”入院。現(xiàn)病史患兒昨日受涼，夜間開始出現(xiàn)咳嗽，呈空空樣咳嗽，無明顯晝夜之分，伴有聲音嘶啞，以吸氣末明顯，晨起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38，無惡心、嘔吐，未予處理，今日傍晚開始出現(xiàn)癥狀明顯加重，伴有氣促，呼吸困難，煩躁，口唇略紺。病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)一般情況：否認(rèn)異物吸入史。精神稍差，胃納尚可，二便正常。過敏史、系統(tǒng)性疾病史、家族史否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)先天性候喘鳴及既往類

2、似咳喘病史。父母體健，非近期結(jié)婚，否認(rèn)哮喘，高血壓、糖尿病等家族遺傳性疾病史。病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)T:38.2，神智清楚，精神欠佳，煩躁，有汗，呼吸不暢，口周略紺，三凹征（+），R35bpm，雙肺呼吸音粗糙，吸氣末可聞及喉喘鳴音，無濕性羅音，HR140bpm，心律尚齊，腹軟，肝脾肋下未及，NS（-）體格檢查：輔助檢查輔助檢查輔助檢查血?dú)夥治觯簆H 7.36，PaO2 57.8 mmHg，PaCO2 56.8mmHg，有低氧血癥、二氧化碳潴留電解質(zhì)：K+3.9mmol/L，Na+142mmol/L，Cl-100.5mmol/L，Ca2+2.25mmol/L肺功能測定：阻塞性肺通氣功能

3、障礙（提示大氣道阻塞）血常規(guī)（急診11.05.04）示：WBC7.0109/L，N%41.2%,L%47.9% 喉鏡特點(diǎn)診斷及診斷依據(jù)？診斷及診斷依據(jù)？治療？治療？診斷及診斷依據(jù)診斷及診斷依據(jù)1.系“咳嗽、聲音嘶啞1天”入院2.空空樣咳嗽，漸行性加重，伴聲音嘶啞，有氣促，呼吸不暢，時(shí)有煩躁，多汗，3.查體：吸凹征（+），雙肺吸氣末可聞及少許喉喘鳴音，無濕性羅音4.現(xiàn)處于春季好發(fā)季節(jié)，5.排除異物吸入及先天性喉喘鳴史。診斷依據(jù)診斷依據(jù)診斷診斷急性感染性喉炎（喉梗阻）1. 監(jiān)測血氧飽和度（80%，未吸氧），中心吸氧改善癥狀，2.大劑量布地奈德混懸液霧化吸入應(yīng)用，（2mg/次x2次），3.靜脈激素（

4、甲基強(qiáng)的松龍）應(yīng)用減輕喉頭水腫。（有抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用，能及時(shí)減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻?？煽诜娔崴桑o點(diǎn)地塞米松或氫化可的松 ）4.補(bǔ)液、抗感染對癥支持治療。（廣譜抗感染治療，因病情進(jìn)展迅速，必要時(shí)可選1到2種抗生素）治療治療治療治療患兒煩躁明顯，霧化不愿意配合，仍有呼吸困難，三凹征明顯，患兒煩躁明顯，霧化不愿意配合，仍有呼吸困難，三凹征明顯，積極聯(lián)系耳鼻喉科會(huì)診擬行氣管切開。積極聯(lián)系耳鼻喉科會(huì)診擬行氣管切開。治療治療經(jīng)過大劑量布地奈德（經(jīng)過大劑量布地奈德（2mg/次）霧化吸入，并予以鎮(zhèn)靜對癥處理后患兒次）霧化吸入，并予以鎮(zhèn)靜對癥處理后患兒呼吸困難較前改善，血氧飽和度升至呼吸困難較前改

5、善，血氧飽和度升至99%，無需再氣管插管。，無需再氣管插管。治療治療 CRP11.15mg/L, 大便常規(guī)白細(xì)胞0-3/HP,鏡檢無異常， 復(fù)查血?dú)獾脱跹Y及二氧化碳潴留消失。后期治療后期治療完善輔檢：完善輔檢：3. 補(bǔ)液供能支持治療；后期治療后期治療1. 繼續(xù)抗感染治療；2.霧化中激素減量（布地奈德1mg/次）；4.觀察呼吸及聲嘶情況。后期治療后期治療第2天：次日仍有發(fā)熱，最高體溫39，空空樣咳嗽緩解，仍有聲音嘶啞，呼吸困難好轉(zhuǎn)第3天：聲嘶逐漸緩解，體溫下降。治療后改善情況治療后改善情況后期治療后期治療達(dá)峰容積比正常達(dá)峰容積比正常達(dá)峰時(shí)間比正常達(dá)峰時(shí)間比正常復(fù)查肺功能診斷分析及病例診斷分析及

6、病例思考思考急性喉炎：由病毒或細(xì)菌感染引起的喉部粘膜急性彌漫性炎癥，以犬吠樣咳嗽，聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征，冬春季節(jié)多發(fā)，且多見于嬰幼兒。概念概念小兒喉腔相對成人狹窄喉軟骨發(fā)育未完善喉和聲帶粘膜薄嫩，血管和淋巴結(jié)豐富，容易發(fā)生充血和水腫小兒咳嗽和排痰能力較弱，分泌物容易在漏斗狀的喉部聚集炎癥時(shí)，更容易引起喉部狹窄生理生理特點(diǎn)特點(diǎn)生理特點(diǎn)生理特點(diǎn)解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)度度患兒在安靜時(shí)正常，僅限于活動(dòng)后出現(xiàn)吸氣性喉喘鳴和呼吸困難，肺部呼吸音和心率無改變于安靜時(shí)亦出現(xiàn)喉喘鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞及喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率增快：120140bpm度除度癥狀外，患兒因缺氧出現(xiàn)煩躁不安，口

7、唇和趾指端發(fā)紺，驚恐，多汗，呼吸音明顯降低，心率快： 140160bpm患兒漸顯衰竭，昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，三凹征可不明顯，但面色蒼白或發(fā)灰，雙肺呼吸音幾乎消失，心率不齊，心音低鈍。度喉梗阻分度喉梗阻分度鑒別診斷鑒別診斷氣管異物家人否認(rèn)異物吸入史，無刺激性咳嗽，無氣管拍擊音，故目前診斷依據(jù)不足，必要時(shí)行胸透檢查。先天性喉畸形如喉蹼及先天性喉鳴可伴有呼吸困難，但無聲嘶及咳嗽、發(fā)熱，故不考慮急性會(huì)厭炎亦稱急性梗阻性聲門上喉炎，多見于3-6歲的兒童，可表現(xiàn)為發(fā)熱，煩躁，極度的呼吸困難，咳嗽，流涎，吞咽困難，但聲音多不嘶啞，無犬吠樣咳嗽，該患兒暫不考慮。咽后膿腫多見于1歲以內(nèi)的嬰兒，可伴有呼吸困難，

8、但無聲嘶及犬吠樣咳嗽，無發(fā)熱，而且查體可見咽后壁紅腫及同側(cè)頸淋巴結(jié)炎，故診斷不考慮。嬰幼兒哮喘診斷依據(jù)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，多與接觸過敏原、冷空氣、物理或化學(xué)性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。支氣管舒張劑有顯著療效。除外其他疾病引起的喘息、氣促、胸悶或咳嗽。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)可協(xié)助診斷。該患兒喘息表現(xiàn)為吸氣性喉喘鳴，故排除。鑒別診斷鑒別診斷有較高的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合力抗炎作用強(qiáng)阻止過敏介質(zhì)的釋放和各種過敏介質(zhì)的活性可使微小血管收縮減輕炎癥反應(yīng)抑制組織中生長因子和組織因子的釋放，使粘膜上肥大細(xì)胞分泌減少，并通過對t淋巴

9、細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞的再分配，使其在血循環(huán)中數(shù)量明顯減少減少水腫和毛細(xì)血管擴(kuò)張抑制色太和5-羥色胺引起的炎性反應(yīng)有直接縮血管的作用，降低血管通透性，減輕粘液分泌和粘膜水腫抑制炎癥反應(yīng)和向炎癥部位移動(dòng)減少中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞向炎癥部位游走和聚集布地奈德霧化短期改善癥狀的機(jī)理布地奈德霧化短期改善癥狀的機(jī)理布地奈德快速起效快速起效，可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息和呼吸困難癥狀可在短時(shí)間內(nèi)控制急性喘息和呼吸困難癥狀布地奈德霧化短期改善癥狀的機(jī)理布地奈德霧化短期改善癥狀的機(jī)理高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效高劑量激素才可能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效大劑量激素霧化應(yīng)用很安全大劑量激素霧化應(yīng)用很安全大劑量短期

10、使用布地奈德對血漿皮質(zhì)醇濃度無顯著量效影響研究結(jié)果顯示：布地奈德治療2年及5年后，男孩和女孩的身高與未用激素的同齡兒童組相比均無顯著性差異。討論 1.布地奈德布地奈德是一具有高效局部抗炎作用的是一具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素。 2.藥理作用：藥理作用：1）它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體）它能增強(qiáng)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和溶酶體 膜的穩(wěn)定性。膜的穩(wěn)定性。 2）抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組）抑制免疫反應(yīng)和降低抗體合成，從而使組 胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低。胺等過敏活性介質(zhì)的釋放減少和活性降低。 3）能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶促過程，）能減輕抗原抗體結(jié)合時(shí)激發(fā)的酶

11、促過程， 抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放。抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成和釋放。 減輕減輕平滑肌的平滑肌的收縮反應(yīng)收縮反應(yīng)。 對對 比比以往用腎上腺素以往用腎上腺素吸入治療喉頭水腫，吸入治療喉頭水腫，主要利用其血管主要利用其血管收縮作用；收縮作用；現(xiàn)令舒現(xiàn)令舒霧化吸入作用霧化吸入作用更全面，更全面，除了血管收縮作用外，除了血管收縮作用外，還有抗水腫、抗炎還有抗水腫、抗炎作用作用急性、亞急性和長期毒性急性、亞急性和長期毒性研究發(fā)現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)本品的本品的全身作用全身作用，如體重下降、淋巴組織如體重下降、淋巴組織及腎上腺皮質(zhì)萎縮，及腎上腺皮質(zhì)萎縮，比其他糖皮質(zhì)激素比其他糖皮質(zhì)激素弱或相當(dāng)弱或相當(dāng)。 作用機(jī)制

12、：作用機(jī)制： 激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合，激素與細(xì)胞漿內(nèi)的激素受體結(jié)合， 并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核影響核酸的轉(zhuǎn)并轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞核影響核酸的轉(zhuǎn) 錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。錄而緩慢地發(fā)揮抗炎作用。 激素與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合，激素與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合， 在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。在數(shù)分鐘內(nèi)就能生效。 經(jīng)典途徑經(jīng)典途徑非經(jīng)典途徑非經(jīng)典途徑。膜受體數(shù)量僅占受體總量的10%-25%左右，它的解離常數(shù)遠(yuǎn)高于漿受體的解離常數(shù)須高劑量高劑量吸入激素，才能有效啟動(dòng)數(shù)量少、親和力弱的膜受體快速通道，從而保證療效 藥理作用：藥理作用： = + 呼吸道呼吸道 消化道消化道全身生物利用度全身生物利用度全身血液循環(huán)全身血液循環(huán)研究表明研究

13、表明： 給予兒童和成人吸入相同劑量的糖 皮質(zhì)激素后，兩者的藥時(shí)曲線下面 積相似，兒童患者一般兒童患者一般無需按公斤無需按公斤 質(zhì)量計(jì)算用量質(zhì)量計(jì)算用量。 洪建國.不斷提高兒童支氣管哮喘 的診治水平【J】中華兒科雜志， 2008，46（10):721-723 治療原則：治療原則： 適當(dāng)?shù)目垢腥?霧化吸入布地奈德混懸液 布地奈德用法布地奈德用法： 初始劑量多數(shù)為 吸入； 或多劑吸入，1mg/ 次，2-3次/d,療程約3-5d. 2mg/次 單劑 布地奈德布地奈德霧化吸入霧化吸入給藥特點(diǎn)：給藥特點(diǎn)： 局部給藥治療指數(shù)高、安全性好局部給藥治療指數(shù)高、安全性好直接作用于氣道粘膜，局部作用強(qiáng)直接作用于氣道粘膜，局部作用強(qiáng)局部藥物濃度愈高，療效亦愈好局部藥物濃度愈高，療效亦愈好最不需要患兒刻意配合，最不需要患兒刻意配合，適用于任何兒童年齡適用于任何兒童年齡藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，藥量僅為全身用藥量的幾十分之一，避免或減少全身給藥可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng)避免或減少全身給藥可能產(chǎn)生的潛在不良反應(yīng) 綜綜 合