醫(yī)療技術(shù)持續(xù)改進(jìn)記錄本

1、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量改良記錄一、改良的方案一醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí) 醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患 者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制 度、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知 情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3 加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，牢固樹立質(zhì)量和平安意 識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改良的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行 醫(yī)療技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“根底理論、根本知識(shí)、 根本技能必須人人達(dá)標(biāo)。二病歷書寫1.?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，?住院病歷質(zhì) 量檢查評(píng)分表

2、?講解和學(xué)習(xí)；2. 病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性；4. 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的標(biāo)準(zhǔn)性；5. 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī) 療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記 錄、死亡記錄和死亡討論記錄等；6. 治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性 包括住院病人 72 小時(shí)內(nèi) 知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄， 醫(yī)保患者自費(fèi)V特殊藥品和器械知情同意談話記錄等；7. 治療的合理性特別是抗精神病藥及抗生素的使用、 更改、停用有無記錄和藥物的不良反響有無報(bào)告和記錄，處 方包括精

3、神、麻醉處方的合格率等；8. 歸檔病歷是否及時(shí)上交，工程是否完整；三護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)情況；2 根底護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率； 3專科護(hù)理到位情況；4 病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、平安；5 護(hù)理文書書寫的標(biāo)準(zhǔn)性；6急救藥品、器械的管理；7 醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9 清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10 手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11 抗菌藥物合理使用；12 一次性無菌物品是否按標(biāo)準(zhǔn)使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14 醫(yī)療廢物的管理；15 加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作二、改良措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療 操作標(biāo)準(zhǔn)

4、和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān) 督。2 科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視根底質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié) 質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和平安意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療 質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔?人的管理，嚴(yán)重藥物不良反響的管理，病歷書寫中的及時(shí)性 和完整性的管理，治療知情同意記錄的標(biāo)準(zhǔn)性的管理，醫(yī)院 感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安的核心制度，建立病 歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反響，每本病歷均由住院醫(yī)師、 副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理 小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室 醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次， 檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基培訓(xùn)，每季度 組織技能操作考核。5加強(qiáng)?病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)?和?醫(yī)療事故處理方法?的 學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主 任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)