愛(ài)醫(yī)資源-新生兒心律失常

1、北京大學(xué)第三醫(yī)院兒科 葉鴻瑁 新生兒心律失常在臨床上并不少見(jiàn),國(guó)內(nèi)外都有不少報(bào)道。國(guó)外Southal等觀察3000例在醫(yī)院出生的健康新生兒,出院前做常規(guī)10導(dǎo)聯(lián)心電圖,心律失常的發(fā)生率占1%。jones等報(bào)道1028例早期新生兒常規(guī)心電圖檢查,心律失常的發(fā)生率為4.28%。國(guó)內(nèi)張鳳薇等做3892例新生兒心電圖檢查,心律失常的發(fā)生率為0.46%。以上心電圖異常的統(tǒng)計(jì)皆未將竇性心動(dòng)過(guò)速和竇性心律不齊計(jì)算在內(nèi),因?yàn)槎咴诙鄶?shù)情況下無(wú)重要臨床意義。近年來(lái)由于心電監(jiān)護(hù)和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖(Holter)的應(yīng)用,新生兒心律失常的發(fā)現(xiàn)率增加,有人報(bào)道可達(dá)13%?！拘律鷥盒穆墒С５陌l(fā)生率】 新生兒心律失?？砂l(fā)

2、生于宮內(nèi)或生后,宮內(nèi)發(fā)生時(shí)稱為胎兒心律失常,出生后發(fā)生心律失常的病因是多方面的,常見(jiàn)病因如下:l1.各種器質(zhì)心臟病如先天性心臟病、病毒性心肌炎、心肌病等。l2.各種新生兒感染性疾病如新生兒肺炎、敗血癥、上呼吸道感染、腸道感染等。l3.新生兒窒息缺氧是引起心律失常的常見(jiàn)原因。其它圍產(chǎn)因素(即胎兒分娩前后母親和胎兒的異常)如孕母產(chǎn)前及產(chǎn)程中用藥、胎兒臍帶繞頸、頭盆不稱、宮內(nèi)窘迫等皆可引起心律失常。 l4.水電解質(zhì)平衡紊亂如低血鉀、高血鉀、低血鈣、酸中毒等及某些藥物如洋地黃等。 l5.新生兒心導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)。l6.健康新生兒可以發(fā)生心律失常.其原因可能與其傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。 新生兒室上性

3、心律失常較室性多見(jiàn),年長(zhǎng)兒及成人則以室性心律失常占多數(shù)。劉薇庭等報(bào)道73例新生兒心律失常中,室上性心律失常占多數(shù),共49.3%,各種類型的傳導(dǎo)阻滯占26.02%,而室性心律失常僅占10.46%。新生兒時(shí)期比較常見(jiàn)的心律失常有:竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心律不齊(以上兩種心律失常臨床病理意義不大,故多不統(tǒng)計(jì)在內(nèi))、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房性及結(jié)區(qū)性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯等。 l1.功能性及暫時(shí)性心律失常多見(jiàn)。l2.預(yù)后較年長(zhǎng)兒及成年人好。l3.心律失常的預(yù)后取決于引起心律失常的原發(fā)病。 新生兒心律失常多為功能性及暫時(shí)性,但也有少數(shù)嚴(yán)重心律失常。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多發(fā)生

4、在無(wú)器質(zhì)性心臟病的嬰兒,但發(fā)作時(shí)心率達(dá)230250次/分,可引起急性充血性心力衰竭,如不及時(shí)救治,可致死亡。因此被稱為需要急救處理的良性心律失常。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)及顫動(dòng)、竇性停搏、竇房阻滯及嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等可見(jiàn)于嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或嚴(yán)重全身性疾病的終末期,也可見(jiàn)于嚴(yán)重缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂或藥物(如洋地黃)中毒。有人報(bào)道,新生兒猝死綜合征中10%為心律失常引起。因此對(duì)新生兒心律失常不可掉以輕心,應(yīng)密切觀察,積極治療。 由于新生兒竇房結(jié)發(fā)育不成熟,過(guò)渡細(xì)胞少,對(duì)起搏細(xì)胞的濾過(guò)和調(diào)節(jié)作用差,致使竇房結(jié)發(fā)出的激動(dòng)不能受到有效的調(diào)節(jié)和控制,因此新生兒竇房結(jié)的起搏頻率不穩(wěn)定,變化大。一、竇

5、性心律失常 新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)過(guò)速,頻率超過(guò)正常范圍上限稱為竇性心動(dòng)過(guò)速。l1.心率超過(guò)新生兒正常值上限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率上限為179190次/分,早產(chǎn)兒上限為195次/分。新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率可達(dá)200220次/分。l2.心電圖應(yīng)具備竇性心律的特點(diǎn):l(1)P波按規(guī)律發(fā)生,為竇性P波,即在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立,aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。同一導(dǎo)聯(lián)P波形狀相同。l(2)P-R間期不短于0.08秒(新生兒正常P-R間期最低限)。l(3)同一導(dǎo)聯(lián)R-R間期差0.12秒。l1.新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速多為交感神經(jīng)興奮性增高,體內(nèi)腎上腺素活性增強(qiáng)的結(jié)果,常見(jiàn)于健康新生兒于哭叫、活動(dòng)、喂奶后。l2.新生兒

6、發(fā)熱、貧血、各種感染、休克、心力衰竭及某些藥物如阿托品、腎上腺素等應(yīng)用后。l3.某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等。 新生兒竇性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于健康兒,一般不需治療,如為某些疾病引起者應(yīng)治療原發(fā)病l新生兒竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)過(guò)緩,頻率低于正常范圍下限稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩。 1.心率低于新生兒正常值下限。一般認(rèn)為足月兒竇性心率下限為90次/分。 有報(bào)道足月兒入睡時(shí)心率可慢至70次/分。早產(chǎn)兒略低于足月兒。 2.心電圖具備竇性心律的特點(diǎn),見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速。 新生兒竇性心動(dòng)過(guò)緩多為副交感神經(jīng)興奮性增高所致,也可由竇房結(jié)異常引起,見(jiàn)于以下情況:l1.正常新生兒的某些生理活動(dòng)如打嗝、呵欠、排便等可引起竇性

7、心動(dòng)過(guò)緩,小的早產(chǎn)兒甚至鼻飼時(shí)也可有明顯的竇性心動(dòng)過(guò)緩。刺激副交感神經(jīng)如壓迫前囪、眼球、刺激鼻咽部、頸動(dòng)脈竇及夾住臍帶等都可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率可慢至80次/分左右,但對(duì)這些新生兒應(yīng)做監(jiān)護(hù)或24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖記錄,以排除其它嚴(yán)重心律失常。l2.新生兒呼吸暫停發(fā)生時(shí)或發(fā)生后。胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、低體溫、嚴(yán)重高膽紅素血癥、顱內(nèi)壓升高(見(jiàn)于顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等)以及某些藥物如洋地黃、利多卡因、奎尼丁等皆可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。l3.某些器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病等病變影響竇房結(jié)時(shí),或新生兒窒息缺氧影響竇房結(jié),心內(nèi)直視手術(shù)損傷竇房結(jié)時(shí)都可引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。竇性心動(dòng)過(guò)緩是竇房結(jié)功能不良

8、的臨床表現(xiàn)之一。l新生兒竇性心動(dòng)過(guò)緩的治療主要應(yīng)針對(duì)原發(fā)病。嚴(yán)重者(心率0.lO秒。期前出現(xiàn)的P波后可繼以正常的QRS波或不繼以QRS波(未下傳)或繼以輕度畸形的QRS波(室內(nèi)差異傳導(dǎo))。不完全性代償間歇。l2.交界性早搏 QRS提前出現(xiàn),形態(tài)與正常相同。QRS前后無(wú)P波或有逆?zhèn)鱌波(P-R|同期0.10秒,R-P間期0.10秒,T波與主波方向相反。完全性代償問(wèn)歇。l新生兒早搏無(wú)原發(fā)病者,一般預(yù)后較好,常在1月內(nèi)消失。早搏有原發(fā)病者,應(yīng)治療原發(fā)病。早搏本身多無(wú)癥狀,一般不需要治療。但如早搏頻發(fā),有發(fā)展為心動(dòng)過(guò)速傾向者,應(yīng)給抗心律失常藥物治療,常用者為心律平,用法為每次5mg/kg,每日34次口

9、服。l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(paroxysmal supraventricular tachycardia)是新生兒常見(jiàn)的心律失常,是新生兒期的臨床急癥之一。l多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的新生兒,系由于心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)育不成熟所致,待發(fā)育成熟,心動(dòng)過(guò)速即不再發(fā)作,大約50%58%合并預(yù)激綜合征。也可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、合并心房肥大的先天性心臟病如三尖瓣閉鎖、下移畸形、房間隔缺損等。感染性疾病如上感、肺炎、腹瀉等多為發(fā)病的誘因,合并感染性疾病者約占30%左右。此外,藥物中毒(如洋地黃),心導(dǎo)管檢查及心外科手術(shù)也可引起陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速可發(fā)生在宮內(nèi)和出生后,宮內(nèi)發(fā)生

10、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,因其過(guò)速的心率常被誤診為宮內(nèi)窘迫。出生后發(fā)生的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速多突然起病,患兒表現(xiàn)呼吸急促,口周發(fā)鉗,面色蒼白,煩躁不安,拒奶,肝大等,心率快而勻齊,一般230320次/分。發(fā)作時(shí)間超過(guò)24小時(shí)易發(fā)生心力衰竭。l三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而快速的室上性(房性或交界性)早搏,R-R間期規(guī)則,房性者時(shí)有P波,結(jié)性者無(wú)P波或有逆?zhèn)鞯腜,但因心率過(guò)速，P波常不易辨認(rèn),故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心功過(guò)速。 QRS形態(tài)多數(shù)正常,但可因室內(nèi)差異傳導(dǎo)而變形、發(fā)作時(shí)心跳過(guò)速可造成心肌供血不足,致SI段降低,丁波低平或倒置。l新生兒陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速主要應(yīng)與竇性心動(dòng)過(guò)速鑒別:l(1)陣發(fā)性室上性心動(dòng)

11、過(guò)速心律規(guī)整勻齊,每分鐘心率的變異12次,而竇性心動(dòng)過(guò)速心律多不勻齊。l(2)窒上性心動(dòng)過(guò)速心率更快,一般在230320次/分。而竇性心動(dòng)過(guò)速一般在220次/分以下。l(3)室上性心動(dòng)速為異位節(jié)律,具有突然發(fā)作,突然終止的特點(diǎn),而竇性心動(dòng)過(guò)迷心率變化是逐漸的。l(4)室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)刺激迷走神經(jīng)的方法可突然終止發(fā)作,或無(wú)效。而對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速只能使心率稍減慢。 l陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速半數(shù)以上不伴器質(zhì)性心臟病,因此多數(shù)預(yù)后較好,但發(fā)作時(shí)如不及時(shí)治療可發(fā)生心力衰竭而危及生命,有人稱之為需緊急治療的良性心律失常,因此應(yīng)積極治療。治療方法如下:l新生兒常用潛水反射法,即用冰水浸濕的毛巾或冰水袋(用薄

12、的橡皮囊做成)敷蓋于患兒整個(gè)面部1015秒,給以突然的寒冷刺激,通過(guò)迷走神經(jīng)反射而終止發(fā)作,一次無(wú)效間隔35分鐘可再試一次。l(1)地高辛(digoxin):是常用的藥物,對(duì)合并心力衰竭者也有效。用快速飽和法,足月兒飽和劑量0.03mg/kg,早產(chǎn)兒0.02mg/kg,靜脈給藥。首次劑量為1/2飽和量,余量分2次,8小時(shí)內(nèi)進(jìn)入。l(2)心律平(fenopraine):是廣譜高效抗心律失常藥,可靜脈給藥用于治療室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速,用量每次1mg/kg,加于5%10%葡萄糖2Oml中緩慢靜脈注射。如無(wú)效,20分鐘后可再重復(fù)1次。l(3)心得安(propranolol:-腎上腺 素受體阻斷劑,更適

13、用于室上性心動(dòng)過(guò)速伴有預(yù)激綜合征或QRS波增寬者。用量每次0.1mg/kg加于10%葡萄糖20ml中緩慢靜脈注射。l(4)三磷酸腺苷(ATP):快速靜脈注射有興奮迷走神經(jīng)作用,可停止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作,每次35mg靜脈注射,于5秒內(nèi)快速推入。 l以上藥物靜脈注射時(shí)必須同時(shí)做心臟監(jiān)護(hù),如無(wú)監(jiān)護(hù)條件也應(yīng)一邊推注一邊做心臟聽(tīng)診,一旦心率突然下降轉(zhuǎn)為竇性心律,則應(yīng)即刻停止推藥,以防發(fā)生心跳驟停。刺激迷走神經(jīng)可以與藥物,尤其是洋地黃配合進(jìn)行,有時(shí)刺激迷走神經(jīng)無(wú)效,給予注洋地黃后，再進(jìn)行刺激則能轉(zhuǎn)律成功。對(duì)有嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯的患兒,以上藥物要慎用。 l藥物治療無(wú)效者,可給患兒放置食道電極進(jìn)行食道心房調(diào)搏。給予超過(guò)室

14、上性心動(dòng)過(guò)速速率的超速起搏,此起搏抑制了引起室上性心動(dòng)過(guò)速的異位節(jié)律點(diǎn),然后停止起搏,竇房結(jié)恢復(fù)激動(dòng)并下傳,竇性心律恢復(fù)。l藥物治療無(wú)效者，也可采取電擊復(fù)律,即用體外同步直流電擊術(shù),劑量為515瓦秒/次,在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行,術(shù)前應(yīng)停用洋地黃l2天。用以上方法轉(zhuǎn)律后為防復(fù)發(fā),可用地高辛維持治療6月1年。l陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速( p a r o x y s m a l ventricular tachycardia)新生兒少見(jiàn),也是嚴(yán)重的心律失常。l陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速多見(jiàn)于嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病如病毒性心肌炎、先天性心臟病、心肌病等,也可見(jiàn)于某些嚴(yán)重全身性疾病的終末期,或某些藥物如洋地黃等中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)

15、紊亂以及心導(dǎo)管檢查、心外科手術(shù)等。l病情多較嚴(yán)重,有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。由于室性心動(dòng)過(guò)速,致心輸出量降低,可有心源、性休克及心力衰竭的表現(xiàn),患兒面色蒼白,心音低飩,血壓下降,未梢循環(huán)不良。也可出現(xiàn)心源性腦缺血,致驚厥、昏迷等。心室率一般在200次/分以下。l3個(gè)以上連續(xù)的室性早搏,QRS波寬大畸形,T波與主波方向相反。可見(jiàn)與QRS波無(wú)關(guān)的竇性P波,心室率150200次/分。l(1)室上性心動(dòng)過(guò)速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)可類似室性心動(dòng)過(guò)速,但心電圖多表現(xiàn)右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形,即在V1導(dǎo)聯(lián)多為M形,V5導(dǎo)聯(lián)有深寬S波。l(2)室上性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波前后可有與其相關(guān)的P波,也可無(wú)P,而窒性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS前后無(wú)

16、與其相關(guān)的P波,有時(shí)可見(jiàn)與其無(wú)關(guān)的竇性P波及竇性P波奪獲心室。l(3)室上性心動(dòng)過(guò)速心律規(guī)整勻齊,心率快;而室性心動(dòng)過(guò)速速率稍慢,一般為150180次/分,心室率有輕度不規(guī)則。l(4)發(fā)作間隙,室上性心動(dòng)過(guò)速見(jiàn)房性或交界性早搏,而室性心動(dòng)過(guò)速見(jiàn)室性早搏。l首先為病因治療?？剐穆墒СＫ幬锟捎美嗫ㄒ?lidocaine),每次1mg/kg,加入5%10%葡萄糖20ml中靜脈緩慢推注,必要時(shí)510分鐘可再重復(fù)1次。轉(zhuǎn)律后靜脈點(diǎn)滴維持,按每分鐘0.020.05mg/kg。也可用苯妥英鈉,尤其對(duì)洋地黃中毒引起者,每次24mg/kg,溶于生理鹽水20ml中緩慢推注,如無(wú)效，510分鐘后可重復(fù)1次。還可用

17、心律平或心得安靜脈注射(用法見(jiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速)。如藥物治療無(wú)效,也可用直流電轉(zhuǎn)復(fù)。l第I度房室傳導(dǎo)阻滯在心電圖上主要表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng),新生兒期0.12秒,房室比例仍保持1:1。其發(fā)病原因有先天性心臟病、心肌炎等,但臨床上最常見(jiàn)的原因是洋地黃作用,此非停藥指征,宜密切隨訪觀察。體征除心臟第I音往往較低外,余無(wú)其他特殊表現(xiàn)。只需給予病因治療。I度l第II度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),竇房結(jié)的沖動(dòng)不能全部傳達(dá)心室,因而造成不同程度的漏搏。心電圖改變有兩種類型:第I型(莫氏I型),又稱文氏型:P-R間期逐步延長(zhǎng),終于P波后不出現(xiàn)QRS波:在P-R延長(zhǎng)的同時(shí),R-R間期逐步縮短,而且QRS波脫漏之前、后兩個(gè)P波

18、的距離小于最短的R-R間期的兩倍,。第II型(莫氏II型):P-R間期固定不變,但心室搏動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律性地脫漏。治療針對(duì)原發(fā)疾病,但第II型有可能發(fā)展為III度房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)予警惕。l第III度房室傳導(dǎo)阻滯又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯,此型心房與心室各自獨(dú)立活動(dòng),彼此無(wú)關(guān),心室率比心房率慢。阻滯可發(fā)生于房室結(jié)或房室束,阻滯位置越低,則心室率越慢,QRS波越寬。lIII度房室傳導(dǎo)阻滯分為獲得性和先天性兩種,前者多見(jiàn)于心肌炎癥。后者多數(shù)是傳導(dǎo)系統(tǒng)先天發(fā)育缺陷,常見(jiàn)于母親患有結(jié)締組織疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、皮肌炎等,由于母體產(chǎn)生的抗體,使胎兒時(shí)期的傳導(dǎo)系統(tǒng)受到損害。約30%的病兒可能與先天性心臟病有關(guān),常見(jiàn)的有房室間隔缺損、右位心、糾正性大血管轉(zhuǎn)位和單心室,偶見(jiàn)于心內(nèi)膜彈力纖維增生癥。90年代歐洲兒童心臟協(xié)會(huì)報(bào)道,在593例先天性完全性房室傳導(dǎo)阻滯嬰兒中15例有家族史。l心室率在5080次/分的患兒可無(wú)癥狀,僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。心臟雜音視