食管氣管瘺的治療浙江臨床醫(yī)學

1、.食管氣管瘺的治療于永魁1程欣茹2李印3食管氣管瘺是由于先天性或者后天性原因，如外傷、食管癌等引起的氣管食管相通的一種疾病， 大多數表現為進食后嗆咳、嘔吐，長期反復下呼吸道感染甚至發(fā)生呼吸窘迫綜合癥， 偶見咯血。食管氣管瘺發(fā)病率很低，主要發(fā)生于食1管癌中晚期或手術后，約占 48%-80% ，外傷性食管氣管瘺的發(fā)病率則更低，國內僅見少數報道 23 。氣管食管瘺常常帶來嚴重的、難以治愈的肺部并發(fā)癥如吸入性肺炎等，嚴重者使患者不能經口進食， 嚴重降低了患者的生活質量。 由于氣管膜部是彈性纖維，一旦破壞難以愈合， 這也是食管氣管瘺發(fā)生之后難以治療的原因之一。因此如何治療食管氣管瘺提高患者的生活質量，稱

2、為臨床一大難題。國內外報道的食管氣管瘺的治療方法有很多種。一 . 支架植入 。隨著介入技術的發(fā)展，對于小的、早期的食管氣管瘺，食管帶膜支架植入術食管帶膜支架可以通過物理方法遮蓋瘺口， 同時解除合并的食管狹窄，恢復進食， 可防止食物及分泌物通過瘺口污染呼吸道， 控制吸入性肺炎的發(fā)生 4 ，同時還有應用人工合成的丙烯酸酯膠促進瘺口愈合能夠在提高患者生活質量的同時到達治愈目的 56 。覆膜金屬網支架置入術主要對慢性食管氣管瘺的患者 7 。還有放置氣管支架。該方法創(chuàng)傷小，患者容易耐受，操作方便，但放置時患者會面臨出血、疼痛、放置失敗的情況，放置后會有異物感，粘膜潰瘍破裂出血，難治性反流，支架滑脫 1

3、或者是支架不合適，使得食管被長期壓迫可能引起缺血壞死，使得瘺口情況加重。二 . 外科手術修補瘺口 。直接對瘺口進行外科修補。 對于高位氣管食管瘺，可采用胸鎖乳突肌前緣斜切口。 食管側的缺損呈長條狀裂隙應先修補； 而氣管瘺口從窺鏡下看瘺口很小，但分開后常見缺口很大8 。Marcello Migliore等通過頸部小切口在瘺口處將食管氣管分離開，然后對兩個瘺口進行分別雙層縫合（ double-layer suture technique ），再用胸鎖乳突肌肌瓣放置于瘺口處對修復進行進一步加固?；颊咝g后恢復較好 9 。dennis 等則取用前臂橈側的帶血管的腱膜修補瘺口， 把橈動脈和頸動脈端端吻合，

4、 伴隨靜脈和頸內或頸外靜脈端端吻合，術后隨訪患者出現聲門下狹窄， 遂留置一 T型管防止其繼續(xù)狹窄， 2月后去除，;.患者能夠正常生活 10 。該方法優(yōu)點是能夠根治瘺口， 不改變消化道解剖， 保持最原始的生理狀況， 缺點是創(chuàng)傷較大， 胸腔感染機會較大， 一般食管氣管瘺的患者一般狀況都因長期難治性肺炎等消耗而較差，手術適應癥少。三 . 曠置食管、食管胃經胸骨后途徑頸部吻合 。該方法相對于直接修補瘺口屬于姑息治療， 在患者不能行支架植入治療的情況下在最小的創(chuàng)傷、 最小的風險下，保證患者能夠經口進食，提高患者生活質量。即便術后出現咳嗽、囊腫等需要二次手術修補瘺口， 患者能夠經口進食， 一般狀況也能夠得

5、以改善， 二次手術風險也較前降低。 這種方法適用于多次行支架治療失敗， 患者體質較差不能耐受大創(chuàng)傷手術者， 或者已經開胸手術修補但未治愈， 再次開胸會因為粘連等因素手術難度較大。 但該方法的缺點是： 由于消化道的解剖改變， 患者會出現一次進食量減少，胃食管反流，吻合口狹窄而進食不順利，吞咽功能不全，聲門下狹窄等并發(fā)癥，但是這些并發(fā)癥多數還是分別能通過增加進食次數、 睡眠時保持頭高腳低位、“食管擴張術”、“前環(huán)狀軟骨切開、肋骨移植” 、“消化功能修復”等方法來解決 11 。本中心 &4月前通過此方法治療一例外科手術治療失敗、反復食管支架治療失敗的食管氣管瘺患者，患者術后及 4月后隨訪，術

6、后生活質量明顯較術前提高。食管曠置后，理論上食管粘膜會出現廢用性萎縮而分泌物減少。為安全起見，于術中用福爾馬林液等先行將粘膜破壞，使分泌物減少甚至無分泌物，防止術后分泌物引起嗆咳等癥狀。但是，食管粘膜可能沒有被完全破壞，分泌物仍會通過瘺口進入氣管形成嗆咳，甚至難治性肺炎?；蛘叻置谖飼谂P位引起嗆咳，影響患者睡眠，甚至會致患者窒息死亡。如果瘺口粘連愈合，分泌物長期積累形成食管囊腫，若有壓迫氣管等臨床癥狀，仍需進一步外科處理。但是二期手術患者的一般狀況會有所改善，手術風險會大大降低。Jaspal 等報道食管曠置常常伴有較為復雜和病態(tài)的結果，但是，一旦成功，病人能夠經口進食，能夠提高生活質量 1 。

7、四 . 皮下注射生長抑素促進瘺口愈合 。由于胃腸道有生長抑素的高親和力受體，生長抑素類似物鹽酸奧曲肽能夠抑制唾液、胃液、胰液和膽汁的分泌，使瘺口減少刺激，促進瘺口愈合 , 并且生長抑素具有抗腫瘤和抗血管生成的作用12 ，且已經被成功應用于促進各種形式的胃腸道吻合口瘺， 因此 ERIC S. NYLEN等;.通過給食管氣管瘺的患者皮下注射生長抑素，兩例患者分別在治療 30和46天后通過鋇餐造影證實瘺口愈合 13 。這種方法治療食管氣管瘺，創(chuàng)傷小、風險小，患者均能耐受，但是治療時間長， 并且僅是個別病例應用得到了好的效果， 療效有待于進一步證實。五 . 內鏡外科技術 。Mizobuchi 等在內鏡

8、下用外科夾子進行夾閉瘺口 , 患者術后生活質量明顯提高 14 。Rodolfo Rocca 等報道了用內鏡下縫合器械用縫合線對瘺口進行縫合，患者術后恢復好 15 。另外還有放療和或放化療結合。 放療的目的是誘導局部產生炎癥反應進而瘢痕形成封住瘺口。 Yamada等曾報道了 4例患者通過放療的方法瘺口愈合 16 。等報道了 16例患食管癌致食管氣管瘺的 4例患者中，行“ 5-fu ”+順鉑方案三周期后食管氣管瘺愈合 17 。這種方法適用于病重而不適于用其他方法治療的患者。 為一種較為邊緣的治療方法。 還有用硝酸銀進行化學燒灼亦能夠使瘺口縮小，以逐漸愈合 18 ，應用高氧療法促進瘺口愈合19 ?？?/p>

9、之，食管氣管瘺是一個復雜的難治性疾病，嚴重影響了患者的生活質量，臨床上報道的治療方法很多，但如何能夠創(chuàng)傷更小、更安全的治療食管氣管瘺，提高患者的生活質量，仍是臨床一大難題。目前，還沒有一個較好的、更為醫(yī)學界所公認的治療方法，而以外科治療為中心的多學科協作綜合治療仍是食管氣管瘺的重要治療原則。參考文獻：1. Jaspal Singh, MHS,VanessaA. Olcese, ThomasA. DAmico, et al.AdultTracheoesophagealFistulaAMultidisciplinaryApproachJ,Clinical Pulmonary Medicine，20

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