高血壓中西結(jié)合診治

1、北京大學(xué)第一醫(yī)院 張學(xué)智寫在課前的話高血壓是臨床的常見病和多發(fā)病，具有高致殘率和致死率的特點，且要求患者終身服藥。但實際在臨床上預(yù)防、診斷、治療都很不規(guī)范。為提高本病的、認(rèn)識、診斷和治療水平，本課件從西醫(yī)的流行病學(xué)、定義、癥狀、分型、分期、治療原則、常用藥物、中醫(yī)的認(rèn)識等多個方面對該病進(jìn)行了詳細(xì)闡述，旨在促進(jìn)高血壓在臨床工作中得到更加合理而有效的診治。一、西醫(yī)對高血壓的認(rèn)識流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國高血壓有“三高”和“三低”的特點。 高血壓的三“高”，指的是：患病率高，如 1998 年我國患病人口 1.1 億；致殘率高， 現(xiàn)有腦卒中患者 600 萬，其中 75% 不同程度喪失勞動力 ， 每年有 1

2、50 萬人新發(fā)腦卒中； 死亡率高，主要是 心、腦血管疾病引起的死亡。 高血壓的“三低”是 知曉率低；服藥（治療）率低；控制率低。 解析： 上圖為 1991 年全國 30 省市 95 萬人調(diào)查結(jié)果。 高血壓是指體循環(huán)的血壓水平超過正常水平的疾病狀態(tài)，是癥狀學(xué)的范疇.通常指未服藥降壓藥物的情況下，收縮壓 140mmHg ，舒張壓 90mmHg ?；颊哌^去診斷為高血壓，在服用降壓藥物的情況下，血壓雖低于 140/90mmHg ，亦為高血壓。其中 95 原因不清，屬于原發(fā)性高血壓；5 屬于繼發(fā)于其它疾病。 高血壓的癥狀為：發(fā)病緩慢，早期基本沒有癥狀，多數(shù)人最體檢時被發(fā)現(xiàn)。有時有頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、

3、乏力等癥狀。癥狀的嚴(yán)重程度與血壓的高低并不一致。 類別 收縮壓 舒張壓 理想 120mmHg 80 mmHg 正常 130mmHg 180mmHg 110mmHg （無危險因素） 低 中 高 （ 1-2 個危險因素） 中 中 極高 （ 3 個危險因素或 DM ） 高 高 極高 （合并臨床情況） 極高 極高 極高 危險因素：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡、性別、心血管病家族史。 臨床情況：心、腦、腎、外周血管。 解析： 高血壓危險分層。 解析： 高血壓的危害示意圖。 高血壓治療的目標(biāo)：（ 1 ）降低致殘率；（ 2 ）降低死亡率。 解析： 2007 年 ESC/ESH 高血壓防治指南：強化血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)

4、準(zhǔn)，高危和極高?；颊邞?yīng)實施更嚴(yán)格的血壓控制。如上圖。 血壓的理想水平：正常人為 120/80mmHg;高血壓患者：140/90mmHg;老年高血壓患者：138/83mmHg ；合并糖尿病患者：130/80mmHg ；合并腎臟疾病患者：125/75mmHg 。 降壓實施過程為：首先進(jìn)行危險評估并進(jìn)行危險分層（低、中、高危）非藥物治療（ 低危可以飲食控制） 確定治療目標(biāo)值，治療追蹤隨訪調(diào)整方案 高血壓的非藥物治療：（ 1 ）減輕體重；（ 2 ）飲食調(diào)整。減少鹽的攝入：每天在 6 克左右；多吃蔬菜水果，少吃脂肪（ 3 ）戒煙、控制飲酒；（ 4 ）適量運動：慢跑、太極拳等；（ 5 ）保持積極、豁達(dá)、輕

5、松的心境。 藥物治療的一般原則： （ 1 ）降壓治療要達(dá)標(biāo)！（ 2 ）平穩(wěn)降壓，長期、持續(xù)治療；（ 3 ）從低劑量開始，逐漸增加劑量；（ 4 ）兩種藥物的低劑量聯(lián)合使用，好于大劑量單一用藥；（ 5 ）不可突然停藥或撤藥；（ 6 ）藥物服用應(yīng)簡便，以利于患者堅持治療。 解析： 維持血壓的主要機制。 世界衛(wèi)生組織推薦的降壓藥物有：腎上腺素能阻滯劑；利尿劑；鈣拮抗劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素 II 受體阻斷劑；固定劑量復(fù)方降壓藥物。 利尿劑：最常用的一線降壓藥，如氫氯噻嗪。利尿劑有利于腎臟排出體內(nèi)的鈉鹽和水分，從而降低血壓，也能引起血管的擴張，副作用為低鉀等。因此使用利尿劑的同時，應(yīng)該補鉀

6、和使用用保鉀制劑。這類藥更適用于老年人、肥胖者、有腎衰或心衰的高血壓患者。 腎上腺素能阻滯劑：最常用的為 b 阻滯劑，如美多心安，通過阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)起作用，特別適用于年輕人、發(fā)生過心肌梗塞、有快速性心率失常、心絞痛的患者。這類藥物同時用于治療心絞痛、心肌梗塞等。 鈣拮抗劑：使血管擴張達(dá)到降壓目的，適用于老年人和心絞痛患者。此類藥物降壓療效明確，但有研究顯示，使用鈣拮抗劑有可能增加死于心肌梗塞的危險性及對腎臟病患者增加蛋白尿的不良作用。常見副作用：頭痛、面部潮紅、踝部水腫。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：通過擴張動脈血管來降低血壓，特別適用于年輕人、心力衰竭患者、有蛋白尿的患者、服用其他藥物出現(xiàn)較多

7、副作用的患者，具有保護(hù)靶器官的作用。常見副作用為干咳，罕見血管神經(jīng)性水腫。 血管緊張素 II 受體阻滯劑：全面阻斷血管緊張素 II ，最新一類的降壓藥物，如科素亞。對心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者有保護(hù)靶器官的作用，療效明確，副作用少，每天一片，病人順應(yīng)性好。最適用于老年人或心力衰竭患者、糖尿病患者、腎損害患者使用。 復(fù)方制劑：降壓療效明確 ( 血壓達(dá)標(biāo)率高 ),簡化治療方案，副作用少，依從性好，效價比更優(yōu)越。 高血壓五個治療誤區(qū)：（ 1 ）對高血壓疾病的危害認(rèn)識不深；（ 2 ）降壓藥選擇受廣告媒體影響，選擇藥物沒有依據(jù)；（ 3 ）擔(dān)心藥物副作用；（ 4 ）不愿意長期服用降壓藥，血壓正常

8、就停藥；（ 5 ）過分相信單一藥物治療的療效。 高血壓治療新趨勢： 1999 年 (WHO/ISH) 頒布的高血壓指南支持聯(lián)合用藥比單一用藥有更佳療效。所以目前推薦聯(lián)合用藥治療高血壓，使用小劑量固定復(fù)方降壓制劑。 越來越多的證據(jù)表明，僅僅控制血壓水平還不足以保護(hù)靶器官，還應(yīng)該平穩(wěn)降壓、減少血壓波動。中國高血壓防治指南（ 2005 年修訂版）指出：為了有效防止靶器官損害，要求每天 24 小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)；最好使用一天一次給藥而持續(xù) 24 小時作用的藥物，其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值 50% 。谷峰（ T P)= 去除安慰劑效應(yīng)藥物谷值降壓作用去除安慰劑效應(yīng)藥物峰值降壓作用 100% 。高

9、T/P 比率藥物臨床意義為： (1) 真正每日一次用藥，嚴(yán)格穩(wěn)定控制血壓；（ 2 ）恢復(fù)高血壓患者的血壓晝夜節(jié)律；（ 3 ）避免血壓波動，進(jìn)一步減少靶器官損害；（ 4 ）明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。 還有一個定義是平滑指數(shù)（ Smoothnesss Index SI ）。指的是降壓藥物治療后 24 小時內(nèi)每小時血壓下降值的平均值（H ）與其標(biāo)準(zhǔn)差（ SD ）的比值，即 平滑指數(shù)（ SI ） = H/SDH 。該指標(biāo)：（ 1 ）反映藥物降壓的平穩(wěn)性：平滑指數(shù)越高，血壓的波動性越小，降壓越平穩(wěn)。（ 2 ）評價藥物的靶器官保護(hù)作用：藥物治療后左室肥厚減輕的程度、頸動脈 IMT 的變化與 SI

10、 相關(guān)。 好的降壓藥物需要滿足：降壓效果好，降壓要達(dá)標(biāo)， 24 小時平穩(wěn)降壓，一天一次，服用方便，副作用小，易于堅持用藥，保護(hù)心、腦、腎等靶器官。 哪個不屬于高血壓流行病學(xué)“三高”的特點( )窗體頂端A. 高年齡多發(fā)B. 患病率高C. 致殘率高D. 高死亡率窗體底端A. 高年齡多發(fā)B. 患病率高C. 致殘率高D. 高死亡率正確答案：D解析：高血壓的“三高”，指的是：患病率高、致殘率高、死亡率高。什么是谷/峰比？二、降壓治療中的常見問題 選擇固定劑量復(fù)方降壓制劑的原則：處方中要有明確的化學(xué)成分；每個化學(xué)成分之間有協(xié)同作用；降壓作用比單藥治療療效增加；副作用要少；服用方便，最好每天一片簡化治療方案

11、。 解析：聯(lián)合用藥。 臨床上常見的問題：（ 1 ）不用藥治療。認(rèn)為血壓自己控制就好了或者是藥三分毒不愿意吃都是不對的。主要取決于血壓屬于低危、中危、高危、極高危的哪種？若是極高必須要吃藥，輕中度就可以用中藥，中重度就要用西醫(yī)。（ 2 ）沒有癥狀不用治療，高血壓很多都是體檢發(fā)現(xiàn)的，有癥狀的很少。所以應(yīng)該勤測血壓，而且沒有癥狀，血壓控制不好也有危險，所以必須要用藥。（ 3 ） 選擇大劑量單一藥物 。比如一次吃 1 片，血壓控制不理想，私自加為 2 片甚至 3 片，這樣副作用多，因為很多藥物在肝臟、腎臟排泄，容易損壞這些臟器。（ 4 ） 血壓正常后停止用藥 。血壓跟情緒、氣侯等都有關(guān)。如夏天血壓可能

12、會明顯比冬天好，此時停藥就不正確，可以減量，但必須要維持。此外還有許多問題，如個體不同等，都需要注意。 選擇固定劑量復(fù)方降壓制劑的原則是什么？三、中醫(yī)對高血壓的認(rèn)識 高血壓屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“失眠”等范疇。病機分實證、虛證。虛證多為腎精不足、氣血虧虛。實證多為肝陽上亢、風(fēng)痰上擾、瘀血阻絡(luò)。臨床多見虛實夾雜病位心，腦，脾，腎關(guān)系密切。 辨證論治：（ 1 ）肝陽上亢。癥狀：眩暈頭脹，目痛耳鳴，頭重腳輕。治則：平肝潛陽。方藥：天麻構(gòu)藤飲（雜病診治新義）加減。藥物：天麻 10g 鉤藤（后下） 15g 黃芩 10g 梔子 10g 生石決明（先煎） 20g 牛膝 15g 桑寄生 15g ；（ 2

13、 ）風(fēng)痰上擾證。癥狀：眩暈體倦，頭重昏蒙，胸脘痞悶。治則：化痰熄風(fēng)。方藥：半夏白術(shù)天麻湯（醫(yī)學(xué)心悟）加減。藥物：半夏 10g 白術(shù) 10g 天麻 10g 白豆蔻 10g 陳皮 10g 茯苓 10g 蔓荊子 10g 白蒺藜 10g ；（ 3 ）瘀血阻絡(luò)證。癥狀：頭痛固定，眩暈日久，面晦唇暗。治則：活血通絡(luò)。方藥：通竅活血湯（醫(yī)林改錯）加減。藥物：桃仁 10g 紅花 10g 當(dāng)歸 15g 赤芍 10g 川穹 10g 枳殼 10g 地龍 10g 郁金 10g 茺蔚子 10g （ 4 ）腎精不足證：癥狀：頭痛而空，眩暈耳鳴，腰膝酸軟。治則：滋腎填精。方藥：大補元煎（景岳全書）加減。藥物：熟地 12g

14、山藥 15g 山茱萸 10g 菟絲子 10g 杜仲 10g 枸杞 15g 女貞子 10g 旱蓮草 10g ；（ 5 ）氣血虧虛證：癥狀：頭痛眩暈，遇勞加重，面色無華。治則：益氣養(yǎng)血。方藥：歸脾湯（濟生方）加減。藥物：黨參 10g 黃芪 20g 白術(shù) 10g 茯苓 12g 當(dāng)歸 10g 白芍 10g 木香 6g 酸棗仁 12g 阿膠 10g 。 常用中成藥：愈風(fēng)寧心片、腦立清、養(yǎng)血清腦顆粒、天麻鉤藤飲、牛黃降壓丸、安腦丸、珍菊降壓片、強力定眩片、天麻丸等 單味藥確實有獨到的降壓作用，包括菊花、天麻、鉤藤，現(xiàn)在很多藥理都研究它可以降壓，作用也比較明確，但是不強調(diào)單味藥跟西藥雷同的降壓作用，強調(diào)的是

15、中西醫(yī)結(jié)合，辨證論治 。主要有以下幾點：（ 1 ）辨病與辨證相結(jié)合；（ 2 ）中藥與西藥相結(jié)合；（ 3 ）規(guī)范化治療與個體化治療相結(jié)合；（ 4 ）整體觀念與靶點明確觀念相結(jié)合，使得。 高血壓是導(dǎo)致心、腦、腎臟疾病的獨立危險因素。嚴(yán)格控制血壓至靶目標(biāo)對保護(hù)心、腦、腎臟至關(guān)重要；單一用藥很難將血壓控制到理想水平，需要聯(lián)合用藥；除藥物治療外，健康的生活方式也非常重要；一定要長久、持續(xù)、平穩(wěn)地控制血壓，才能達(dá)到靶器官的保護(hù)，即選擇理想降壓藥物，并堅持治療；中西醫(yī)結(jié)合是最合理的選擇。 關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合敘述錯誤的是（ ）。窗體頂端A. 辨病與辨證相結(jié)合B. 中藥與西藥相結(jié)合C. 規(guī)范化治療與個體化治療相結(jié)合D. 靶點明確,不用太注重整體窗體底端A.