冠心病的心電圖表現(xiàn)ppt課件

1、1有典型的心絞痛病癥并排除自動(dòng)脈瓣病變或2有明確的陳舊性心肌梗死的病史或3有明確的急性心肌梗死的病史或4CAG發(fā)現(xiàn)有=70%的冠脈狹窄 其他輔助檢查如ECG、CT、MRI、SPECT、心臟彩超等僅有提示作用，不能確診冠心病除極時(shí)，檢測電極面對(duì)除極方向時(shí)產(chǎn)生向上的波 形，背叛除極方向時(shí)產(chǎn)生向下的波形復(fù)極時(shí)，檢測電極面對(duì)除極方向時(shí)產(chǎn)生向下的波 形，背叛除極方向時(shí)產(chǎn)生向上的波形正常人復(fù)極波的方向常與除極波主波方向一致，這是由于正常人心室的除極從心內(nèi)膜向心外膜，復(fù)極那么從心外膜向心內(nèi)膜方向推進(jìn)，這能夠是心外膜下的心肌的溫度較心內(nèi)膜下心肌高，心室收縮時(shí)，心外膜接受的壓力又比心內(nèi)膜小，故心外膜處心肌復(fù)極過

2、程發(fā)生較早心室除極首先自室間隔開場，從心內(nèi)膜下心肌向心外膜心肌推進(jìn)起始0.01-0.02s QRS向量為室間隔及心內(nèi)膜下心肌的向量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室除極產(chǎn)生的向量體表所采集的心臟電位強(qiáng)度與以下要素有關(guān)：心肌細(xì)胞數(shù)、電極和心肌細(xì)胞間的間隔、電極方向和心肌除極方向所構(gòu)成的角度v心肌缺血時(shí)，由于代謝異常、離子通道功能異常、電解質(zhì)的變化及內(nèi)分泌環(huán)境紊亂等致使細(xì)胞膜電位異常v主要的變化有：靜息電位減小、除極異常、動(dòng)作電位時(shí)間縮短或延伸v靜息電位減小的緣由：細(xì)胞外K+濃度添加是其主要緣由v細(xì)胞外K+濃度添加能夠與以下要素有關(guān)：v缺血使心肌細(xì)胞能量代謝妨礙，ATP減少、A

3、DP添加，從而激活A(yù)TP敏感性K+通道，使K+向細(xì)胞外流出添加v伴隨著細(xì)胞內(nèi)陰離子如乳酸根及磷酸根等排出細(xì)胞外使K+流出增多v細(xì)胞膜Na+-K+泵功能失活使細(xì)胞攝取K+減少v心肌缺血使細(xì)胞外K+流走困難v細(xì)胞膜損傷使細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性添加v除極異常：主要有除極電壓降低和除極速度減慢v主要緣由是靜息電位減小使Na+通道活性減低，除極時(shí)Na+急速流入遭到抑制v此外，還與以下要素有關(guān)：v在缺血部位添加的兒茶酚胺刺激B受體，使Na+內(nèi)流遭到抑制v靜息電位減小和間質(zhì)兒茶酚胺添加產(chǎn)生Ca+依賴性電位v有毒的中間代謝產(chǎn)物如溶磷脂膽堿增多和ATP減少使Na-K泵功能妨礙v細(xì)胞內(nèi)酸中毒，H+濃度添加，激活細(xì)胞

4、膜Na/H交換蛋白，使Na流入添加，Na 添加又激活Na/Ca交換蛋白，使細(xì)胞內(nèi)Ca+添加，細(xì)胞內(nèi)Ca+增多可使細(xì)胞與細(xì)胞間脫偶聯(lián)v動(dòng)作電位時(shí)間縮短的機(jī)制：v急性缺血時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的ATP 減少，ADP增多細(xì)胞膜ATP敏感性K+通道活性添加，使K+流出增多，動(dòng)作電位時(shí)間縮短，而細(xì)胞外K+添加進(jìn)一步使細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性添加，加重K+的外流，使動(dòng)作電位時(shí)間進(jìn)一步縮短v其他如溶磷脂酶增多使L型Ca+通道失活，Ca+內(nèi)流減少，也使動(dòng)作電位時(shí)間縮短v在急性心肌缺血時(shí)，動(dòng)作電位時(shí)間縮短，Ca +內(nèi)流減少，心肌收縮功能下降，心肌氧耗減少，這對(duì)心肌細(xì)胞的維護(hù)起很重要的作用v動(dòng)作電位時(shí)間延伸的機(jī)制：目前還不完全清

5、楚v能夠的機(jī)制有：v與ATP的一過性添加有關(guān)vCa+在動(dòng)作電位時(shí)間延伸中能夠起很重要的作用v由輕度除極快速激活的K+通道妨礙能夠是動(dòng)作電位時(shí)間延伸的緣由v缺血時(shí)添加的溶磷脂膽堿等使K+通透性降低vNa+通道活性降低使Na+內(nèi)流速度減慢也可使動(dòng)作電位時(shí)間延伸v缺血區(qū)兒茶酚胺添加使復(fù)極早期激活的K+通道遭到抑制，呵斥動(dòng)作電位時(shí)間延伸v心肌缺血時(shí)心肌缺血時(shí)ST-T異常的構(gòu)成緣由異常的構(gòu)成緣由v普通普通ST段異常與靜息電位減小和除段異常與靜息電位減小和除極異常有關(guān)，極異常有關(guān)，T波的改動(dòng)與動(dòng)作電位時(shí)波的改動(dòng)與動(dòng)作電位時(shí)間有關(guān)間有關(guān)vST段異常包括：抬高和降低段異常包括：抬高和降低vST段抬高的機(jī)制：由

6、于損傷區(qū)細(xì)胞除極不全，段抬高的機(jī)制：由于損傷區(qū)細(xì)胞除極不全，Na+內(nèi)流減少，使細(xì)胞外表陽離子增多，與正常內(nèi)流減少，使細(xì)胞外表陽離子增多，與正常細(xì)胞外表間存在電位差，構(gòu)成損傷電流。這種損細(xì)胞外表間存在電位差，構(gòu)成損傷電流。這種損傷電流在收縮期繼續(xù)存在，且這種損傷電流的陽傷電流在收縮期繼續(xù)存在，且這種損傷電流的陽極向著缺血期的心肌，故使極向著缺血期的心肌，故使ST段抬高段抬高vST 段降低的機(jī)制：與段降低的機(jī)制：與ST段抬高的機(jī)制完全一段抬高的機(jī)制完全一樣，實(shí)踐上是心內(nèi)膜樣，實(shí)踐上是心內(nèi)膜ST段的鏡像改動(dòng)段的鏡像改動(dòng)vST段的改動(dòng)可以反映心肌缺血的程度：假設(shè)段的改動(dòng)可以反映心肌缺血的程度：假設(shè)缺血

7、的程度輕，僅局限于心內(nèi)膜側(cè)，心電圖表現(xiàn)缺血的程度輕，僅局限于心內(nèi)膜側(cè)，心電圖表現(xiàn)為為ST段下移；假設(shè)缺血嚴(yán)重，呵斥心臟穿壁性段下移；假設(shè)缺血嚴(yán)重，呵斥心臟穿壁性缺血，那么心電圖主要表現(xiàn)為缺血，那么心電圖主要表現(xiàn)為ST段抬高段抬高vT波的改動(dòng)包括：高尖和倒置波的改動(dòng)包括：高尖和倒置vT波高尖的構(gòu)成機(jī)制：當(dāng)嚴(yán)重的急性心肌缺血波高尖的構(gòu)成機(jī)制：當(dāng)嚴(yán)重的急性心肌缺血時(shí)，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間縮短，使心外時(shí)，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)間縮短，使心外膜面過早復(fù)極，這樣使復(fù)極電壓增大，而復(fù)極的膜面過早復(fù)極，這樣使復(fù)極電壓增大，而復(fù)極的陽極方向未變，故在心電圖上構(gòu)成宏大的直立陽極方向未變，故在心電圖上構(gòu)成宏

8、大的直立T波，此時(shí)多與波，此時(shí)多與ST段抬高同時(shí)存在段抬高同時(shí)存在vT波倒置冠狀波倒置冠狀T波的構(gòu)成機(jī)制：冠狀波的構(gòu)成機(jī)制：冠狀T波波普通在慢性缺血及心肌梗死超急性期過后逐漸產(chǎn)普通在慢性缺血及心肌梗死超急性期過后逐漸產(chǎn)生，此時(shí)缺血處的心肌的動(dòng)作電位時(shí)間已處于延生，此時(shí)缺血處的心肌的動(dòng)作電位時(shí)間已處于延伸期，缺血區(qū)心肌除極減慢，非缺血區(qū)先復(fù)極細(xì)伸期，缺血區(qū)心肌除極減慢，非缺血區(qū)先復(fù)極細(xì)胞外先變陽極，這樣與胞外先變陽極，這樣與T波高尖相反，復(fù)極過程波高尖相反，復(fù)極過程為陰極向著缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，構(gòu)成倒置的為陰極向著缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)，構(gòu)成倒置的T波波v 病理性病理性Q涉及其構(gòu)成緣由涉及其構(gòu)成緣由v病理性病理性Q

9、波：除波：除AVR導(dǎo)聯(lián)外，假設(shè)導(dǎo)聯(lián)外，假設(shè)Q波寬度波寬度=0.04s及及Q/R比比=0.25，那么稱為異常的，那么稱為異常的Q波波v大多數(shù)心肌梗死發(fā)生在左室，梗死向量背叛梗大多數(shù)心肌梗死發(fā)生在左室，梗死向量背叛梗死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死性死區(qū)，在梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死性Q波或波或QS波，波，對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)那么出現(xiàn)增高對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)那么出現(xiàn)增高R波波v出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波并不一定都發(fā)生了心肌梗死。在波并不一定都發(fā)生了心肌梗死。在心肌嚴(yán)重缺血時(shí)由于心肌細(xì)胞的生物電活動(dòng)才干心肌嚴(yán)重缺血時(shí)由于心肌細(xì)胞的生物電活動(dòng)才干的暫時(shí)喪失，也可出現(xiàn)一過性的病理性的暫時(shí)喪失，也可出現(xiàn)一過性的病理性Q波，留意波，留

10、意肌供血恢復(fù)正常功能，病理性肌供血恢復(fù)正常功能，病理性Q波消逝波消逝v病理性病理性Q波的構(gòu)成機(jī)制：包括波的構(gòu)成機(jī)制：包括“綜合向量學(xué)說綜合向量學(xué)說和和“窗口學(xué)說窗口學(xué)說v綜合向量學(xué)說：壞死心肌喪失了生物電活動(dòng)綜合向量學(xué)說：壞死心肌喪失了生物電活動(dòng)才干，以致某一方向由心肌動(dòng)作電位所產(chǎn)生的才干，以致某一方向由心肌動(dòng)作電位所產(chǎn)生的心電向量喪失，而對(duì)應(yīng)安康心肌所產(chǎn)生的心電心電向量喪失，而對(duì)應(yīng)安康心肌所產(chǎn)生的心電向量相對(duì)增大，位于心肌壞死部位的電極在心向量相對(duì)增大，位于心肌壞死部位的電極在心室除極時(shí)記錄到的初始向量指向壞死部位相反室除極時(shí)記錄到的初始向量指向壞死部位相反的方向，所以在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)為異

11、常的方向，所以在常規(guī)心電圖上表現(xiàn)為異常Q波，波，如此時(shí)總向量只是幅度減小，那么在心電圖上如此時(shí)總向量只是幅度減小，那么在心電圖上可不出現(xiàn)異?？刹怀霈F(xiàn)異常Q波，只表現(xiàn)為波，只表現(xiàn)為QRS綜合波幅度減綜合波幅度減小小v窗口學(xué)說：梗死區(qū)域的心肌喪失了生物電活窗口學(xué)說：梗死區(qū)域的心肌喪失了生物電活動(dòng)才干，梗死的心肌好像翻開了一個(gè)動(dòng)才干，梗死的心肌好像翻開了一個(gè)“窗口，窗口，使面對(duì)壞死心肌電極所記錄到的電活動(dòng)是透過使面對(duì)壞死心肌電極所記錄到的電活動(dòng)是透過壞死心肌窗口的心腔內(nèi)負(fù)電位，表如今心電圖壞死心肌窗口的心腔內(nèi)負(fù)電位，表如今心電圖上即為異常上即為異常Q波波v冠心病與冠心病與P波改動(dòng)波改動(dòng)v普通以為，普

12、通以為，PtfV1=0.04s，且，且Q波內(nèi)出現(xiàn)粗頓和切跡波內(nèi)出現(xiàn)粗頓和切跡v2V1、V2導(dǎo)導(dǎo)rS型之前出現(xiàn)型之前出現(xiàn)q波，提示室間隔梗死的波，提示室間隔梗死的存在，但應(yīng)排除右室肥厚存在，但應(yīng)排除右室肥厚V3R、V4R導(dǎo)出現(xiàn)導(dǎo)出現(xiàn)qR型，且型，且電軸右偏和左前分支阻滯第三肋間相當(dāng)于電軸右偏和左前分支阻滯第三肋間相當(dāng)于V1、V2部部位描記，位描記，q波更明顯，而于第五肋相應(yīng)部位波更明顯，而于第五肋相應(yīng)部位q波消逝波消逝v3V3-V6導(dǎo)的導(dǎo)的Q波未到達(dá)病理性波未到達(dá)病理性Q波的診斷規(guī)范，但波的診斷規(guī)范，但Q波的深度和寬度超越下一導(dǎo)的波的深度和寬度超越下一導(dǎo)的Q波，如波，如 Qv3 Qv4，Qv4

13、Qv5，Qv5Qv6v4陳舊性下壁心肌梗死陳舊性下壁心肌梗死II、III、aVF導(dǎo)的導(dǎo)的Q波很難波很難都到達(dá)病理性都到達(dá)病理性Q波的診斷規(guī)范。普通波的診斷規(guī)范。普通III導(dǎo)的導(dǎo)的Q波到達(dá)病理波到達(dá)病理性性Q波的診斷規(guī)范，波的診斷規(guī)范，aVF的的Q波寬度波寬度=0.02s，II導(dǎo)能看到導(dǎo)能看到小小q波即可一定下壁心肌梗死的診斷；另外，假設(shè)波即可一定下壁心肌梗死的診斷；另外，假設(shè)aVR導(dǎo)導(dǎo)出現(xiàn)起始的出現(xiàn)起始的r波對(duì)下壁心肌梗死也有診斷價(jià)值波對(duì)下壁心肌梗死也有診斷價(jià)值vR波振幅變化：也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心波振幅變化：也見于面積過小的心肌梗死或正后壁心肌梗死，常見的情況有：肌梗死，常見的情

14、況有：v1 R波振幅進(jìn)展性降低：即在察看過程中波振幅進(jìn)展性降低：即在察看過程中R波振幅波振幅進(jìn)展性降低，好像時(shí)伴有進(jìn)展性降低，好像時(shí)伴有ST-T變化，診斷價(jià)值更大變化，診斷價(jià)值更大v2胸前導(dǎo)胸前導(dǎo)R波逆向遞增：如波逆向遞增：如Rv1 Rv2、Rv3 Rv4或或Rv4 Rv5，提示有心肌梗死的存在，好像時(shí)伴有，提示有心肌梗死的存在，好像時(shí)伴有ST-T變化，那么可明確診斷變化，那么可明確診斷v3V1、V2導(dǎo)導(dǎo)R波振幅增大：正后壁心肌梗死時(shí)胸前波振幅增大：正后壁心肌梗死時(shí)胸前導(dǎo)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消逝，導(dǎo)可出現(xiàn)心肌梗死的鏡面像，由于后壁產(chǎn)生的向量消逝，向前的向量增大，向前的向量

15、增大， V1或或V2導(dǎo)導(dǎo)R波振幅增大，同時(shí)伴有波振幅增大，同時(shí)伴有ST段壓低和段壓低和T波挺拔波挺拔v進(jìn)展性進(jìn)展性Q波：是指察看過程中，波：是指察看過程中，Q波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化如波出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化如Q波加深和加寬，原無波加深和加寬，原無Q波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小波的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)小q波等。要診斷進(jìn)波等。要診斷進(jìn)展性展性Q波應(yīng)排除間隙性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合癥波應(yīng)排除間隙性束支傳導(dǎo)阻滯和預(yù)激綜合癥vQRS波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡：波起始部位出現(xiàn)頓挫和切跡：V4-V6導(dǎo)導(dǎo)R波起始部波起始部位出現(xiàn)位出現(xiàn)0.5mm的負(fù)向波，提示存在小面積的心肌梗死的負(fù)向波，提示存在小面積的心肌梗死v病理性病理性Q波區(qū)：假設(shè)某導(dǎo)聯(lián)的波區(qū)：假設(shè)

16、某導(dǎo)聯(lián)的Q 波未到達(dá)病理性波未到達(dá)病理性Q波的波的診斷規(guī)范，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間、下一肋間、診斷規(guī)范，可在該導(dǎo)聯(lián)的上下左右上一肋間、下一肋間、左右輕度移位描記，如均能描記出左右輕度移位描記，如均能描記出Q波，那么反映存在波，那么反映存在病理性病理性Q波區(qū)，為心肌梗死的有力佐證。左前分支、肺氣波區(qū)，為心肌梗死的有力佐證。左前分支、肺氣腫等許多非梗死性腫等許多非梗死性Q波那么不存在波那么不存在Q波區(qū)波區(qū)v心電圖一過性偽正?；杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病心電圖一過性偽正?；杭毙院髠?cè)壁心肌梗死發(fā)病12-24h能夠出現(xiàn)能夠出現(xiàn) 一過性偽正?；?。臨床上遇到胸痛發(fā)作一過性偽正?；ＥR床上遇到胸痛發(fā)作1

17、2-24h的患者心電圖正常時(shí)，應(yīng)想到能夠是一過性偽正?；?，的患者心電圖正常時(shí)，應(yīng)想到能夠是一過性偽正常化，繼續(xù)察看，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化繼續(xù)察看，可出現(xiàn)有診斷意義的心電圖變化v 冠心病與冠心病與ST段異常段異常vST段是指段是指QRS波群的終點(diǎn)至波群的終點(diǎn)至T波的起點(diǎn)，反波的起點(diǎn)，反映心室的部分復(fù)極過程，主要由心肌復(fù)極的平映心室的部分復(fù)極過程，主要由心肌復(fù)極的平臺(tái)期構(gòu)成臺(tái)期構(gòu)成vST段的丈量：應(yīng)從段的丈量：應(yīng)從J點(diǎn)后點(diǎn)后0.04s開場到開場到T波開波開場，以確定有無場，以確定有無ST段移位；丈量段移位；丈量ST段有無下移段有無下移時(shí)，應(yīng)從基線下緣量至?xí)r，應(yīng)從基線下緣量至ST段下緣，普通

18、以段下緣，普通以T-P段的延線為基線；假設(shè)段的延線為基線；假設(shè)ST段上移時(shí)，應(yīng)自基線段上移時(shí)，應(yīng)自基線上緣量至上緣量至ST段上緣，采用段上緣，采用PR段作為參照基線段作為參照基線v正常情況下，正常情況下，ST段多位于等位線上，降低不段多位于等位線上，降低不應(yīng)超越應(yīng)超越0.05mVIII導(dǎo)有時(shí)可降低導(dǎo)有時(shí)可降低0.1mV，可，可抬高抬高0.2-0.3mV，多出如今，多出如今V2-V4導(dǎo)早期復(fù)極導(dǎo)早期復(fù)極綜合癥，多見于青壯年，是一種正常變異綜合癥，多見于青壯年，是一種正常變異v在評(píng)價(jià)在評(píng)價(jià)ST段改動(dòng)的臨床意義時(shí)，應(yīng)參考段改動(dòng)的臨床意義時(shí)，應(yīng)參考QRS波以及波以及T波能否同時(shí)出現(xiàn)異常改動(dòng)，假設(shè)波能否

19、同時(shí)出現(xiàn)異常改動(dòng)，假設(shè)QRS波電壓明顯減小或波電壓明顯減小或T波明顯低平甚至倒置，即波明顯低平甚至倒置，即使使ST段有細(xì)微的下移也多為異常的表現(xiàn)段有細(xì)微的下移也多為異常的表現(xiàn)v冠心病與冠心病與T波異常波異常v正常正常T波的方向多與波的方向多與QRS波的主波方波的主波方向一致，振幅也與向一致，振幅也與QRS 波呈平行關(guān)系。波呈平行關(guān)系。如如QRS波呈波呈R、qR、qRs或或Rs，那么，那么T波波多直立；如多直立；如QRS波呈波呈QR、rS或或Qr型，型，T波便可低平、雙向或倒置。波便可低平、雙向或倒置。v正常正常T波的形狀總是平滑而呈半圓形波的形狀總是平滑而呈半圓形但雙肢不對(duì)稱，不論是直立或倒置

20、但雙肢不對(duì)稱，不論是直立或倒置T波，波，其前半部波形平緩，后半部較峻峭其前半部波形平緩，后半部較峻峭v在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)，在肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)，T波的振幅波的振幅正常值均不低于同導(dǎo)正常值均不低于同導(dǎo)R波的波的1/10，否那么，否那么為為T波低平波低平vT波代表心室復(fù)極電位變化，與波代表心室復(fù)極電位變化，與3相動(dòng)相動(dòng)作電位在心室肌之間構(gòu)成的電位差有關(guān)。作電位在心室肌之間構(gòu)成的電位差有關(guān)。任何影響任何影響3相快速復(fù)極化過程的要素都可相快速復(fù)極化過程的要素都可引起引起T波的改動(dòng)波的改動(dòng)vT波異?？煞譃橛尚氖页龢O順序異常波異?？煞譃橛尚氖页龢O順序異常而引起的繼發(fā)性而引起的繼發(fā)性T波異常及心室除極順波

21、異常及心室除極順序正常的原發(fā)性序正常的原發(fā)性T波異常，心肌復(fù)極不波異常，心肌復(fù)極不均勻也可呵斥均勻也可呵斥T波異常波異常v繼發(fā)性繼發(fā)性T波異常多指左心室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯等波異常多指左心室肥厚或左束支傳導(dǎo)阻滯等時(shí)發(fā)生的時(shí)發(fā)生的T波改動(dòng)波改動(dòng)v原發(fā)性原發(fā)性T波異常包括：波異常包括：1由心室跨膜動(dòng)作電位和由心室跨膜動(dòng)作電位和時(shí)程變化引起的時(shí)程變化引起的T波異常，包括藥物或電解質(zhì)紊亂呵斥波異常，包括藥物或電解質(zhì)紊亂呵斥的心室復(fù)極異常；的心室復(fù)極異常；2強(qiáng)心甙類藥物引起的強(qiáng)心甙類藥物引起的T波異常；波異常；3抗心律失常藥物引起的抗心律失常藥物引起的T波異常；波異常；4芬塞秦類芬塞秦類藥物引起的藥物引

22、起的T波異常；波異常；5離子紊亂：高血鉀、低血鉀離子紊亂：高血鉀、低血鉀及血鈣異常引起的及血鈣異常引起的T波異常波異常v心肌復(fù)極不均勻呵斥心肌復(fù)極不均勻呵斥T波異常包括波異常包括1缺血后缺血后T波異波異常；常；2心包炎后心包炎后T波異常；波異常；3心肌損傷呵斥的其心肌損傷呵斥的其他類型的他類型的T波異常；波異常；4腦血管不測的腦血管不測的T波異常；波異常；5植物神經(jīng)功能紊亂患者的植物神經(jīng)功能紊亂患者的T波異常；波異常；6甲低患者的甲低患者的T波異常；波異常；7恐懼、焦慮和精神緊張引起的恐懼、焦慮和精神緊張引起的T波異常；波異常；8心外要素如過度換氣、體位變換、餐后、早搏后、心外要素如過度換氣、

23、體位變換、餐后、早搏后、心動(dòng)過速后、低溫、冠脈內(nèi)注射造影劑、起搏后等引起心動(dòng)過速后、低溫、冠脈內(nèi)注射造影劑、起搏后等引起T波異常波異常v引起非特異性引起非特異性ST-T改動(dòng)的緣由：改動(dòng)的緣由：v1生理性要素：神經(jīng)要素、年生理性要素：神經(jīng)要素、年令、體型、體位、呼吸、性別、運(yùn)動(dòng)、令、體型、體位、呼吸、性別、運(yùn)動(dòng)、飲食、妊辰、早期復(fù)極、繼續(xù)性飲食、妊辰、早期復(fù)極、繼續(xù)性“幼幼稚型稚型T波、波、“兩點(diǎn)半綜合征兩點(diǎn)半綜合征v2藥物的影響：洋地黃制劑、藥物的影響：洋地黃制劑、抗心律失常藥、抗精神病藥、其他抗心律失常藥、抗精神病藥、其他如抗腫瘤藥物如抗腫瘤藥物v3離子紊亂：離子紊亂：K+、Ca+、Mg+異

24、常異常v4冠心病以外的心臟?。盒募」谛牟∫酝獾男呐K?。盒募》屎窦靶那粩U(kuò)展、心包炎、心肌炎、肥厚及心腔擴(kuò)展、心包炎、心肌炎、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、室內(nèi)傳導(dǎo)異常、Brugada綜合征、綜合征、X綜合征、心室起搏后綜合征、心室起搏后T波電張性調(diào)整、波電張性調(diào)整、其他如心肌淀粉樣變性、血色素冷其他如心肌淀粉樣變性、血色素冷靜癥靜癥v5其他：腦血管疾病、內(nèi)分泌其他：腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血管炎癥性病疾病、神經(jīng)肌肉疾病、血管炎癥性病變、低溫、其他如急性膽囊炎、膽變、低溫、其他如急性膽囊炎、膽石征、急性胰腺炎石征、急性胰腺炎v早期復(fù)極綜合征與急性心肌梗死的鑒別要點(diǎn)：早期復(fù)極綜合征與急性心肌梗死的鑒別

25、要點(diǎn)：v1ST段形狀：左側(cè)型段形狀：左側(cè)型ST段堅(jiān)持正常凹面段堅(jiān)持正常凹面向上抬高，但向上抬高，但J點(diǎn)明顯抬高使點(diǎn)明顯抬高使QRS波呈波呈qRSr型；型；右側(cè)型右側(cè)型ST段多呈馬鞍形或拱形抬高段多呈馬鞍形或拱形抬高v2ST段抬高幅度：小，段抬高幅度：小，V3-V5可達(dá)可達(dá)3-5mm、V6抬高不明顯，如抬高不明顯，如V3-V5抬高幅度抬高幅度=5-10mm，V6=2-3mm可排除可排除v3ST-T改動(dòng)導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型局限在改動(dòng)導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型局限在V3-V5，右側(cè)型局限在，右側(cè)型局限在V1-V2，均無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改動(dòng)，均無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改動(dòng)v4ST-T改動(dòng)的可變性：差，繼續(xù)多年不變改動(dòng)的可變性：差，繼續(xù)多

26、年不變v5對(duì)運(yùn)動(dòng)、過度換氣及藥物反響：運(yùn)動(dòng)對(duì)運(yùn)動(dòng)、過度換氣及藥物反響：運(yùn)動(dòng)ST段迅速、短暫性回到基線，過度換氣段迅速、短暫性回到基線，過度換氣15s后出現(xiàn)后出現(xiàn)短暫短暫T波倒置，運(yùn)用普奈洛爾后波倒置，運(yùn)用普奈洛爾后ST段抬高更明顯段抬高更明顯v6異常異常Q波：無波：無v7心電圖動(dòng)態(tài)察看和心肌酶學(xué)檢查：無，心電圖動(dòng)態(tài)察看和心肌酶學(xué)檢查：無，可做決議性診斷可做決議性診斷v 引起異常引起異常Q波的緣由波的緣由v1陳舊性陳舊性Q波性心肌梗死：波性心肌梗死：ECG出現(xiàn)與冠出現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈支配區(qū)一致的異常狀動(dòng)脈支配區(qū)一致的異常Q波伴有冠狀波伴有冠狀T波，有波，有確切的心肌梗死病史確切的心肌梗死病史v2Q波的

27、正常變異：人為性波的正常變異：人為性Q波、波、aVL導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的聯(lián)的Q波、波、V1和和V2導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)QS波、波、III和和aVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q波、正常變異性心前過渡區(qū)右移、位置性波、正常變異性心前過渡區(qū)右移、位置性Q波波v3出現(xiàn)異常出現(xiàn)異常Q波的其他疾?。盒氖曳屎?、波的其他疾?。盒氖曳屎?、肺源性心臟病、心肌病、傳導(dǎo)異常、嚴(yán)重心絞痛肺源性心臟病、心肌病、傳導(dǎo)異常、嚴(yán)重心絞痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性發(fā)作時(shí)出現(xiàn)一過性Q波、急性心肌損傷波、急性心肌損傷v病理性病理性Q波的構(gòu)成條件波的構(gòu)成條件v1梗死的直徑普通大于梗死的直徑普通大于20-25mmv2梗死的厚度大于梗死的厚度大于5-7mm，累及左室壁厚度達(dá)，累及左室壁

28、厚度達(dá)50%v3心室除極心室除極40ms前曾經(jīng)除極的區(qū)域發(fā)生梗死前曾經(jīng)除極的區(qū)域發(fā)生梗死v有些透壁性心肌梗死不構(gòu)成病理性有些透壁性心肌梗死不構(gòu)成病理性Q波的機(jī)制：波的機(jī)制：v1梗死部位在心臟的基底部，不引起梗死部位在心臟的基底部，不引起QRS波起始向波起始向量的改動(dòng)量的改動(dòng)v2梗死直徑較小，只累及梗死直徑較小，只累及10%左右的左室左右的左室v3梗死面積雖然較大，但累及多支血管，產(chǎn)生的梗梗死面積雖然較大，但累及多支血管，產(chǎn)生的梗死向量相互抵消死向量相互抵消v4伴有束支傳導(dǎo)阻滯而不構(gòu)成病理性伴有束支傳導(dǎo)阻滯而不構(gòu)成病理性Q波波v5心肌梗死為多個(gè)散在的壞死，每個(gè)梗死范圍小心肌梗死為多個(gè)散在的壞死，

29、每個(gè)梗死范圍小v非非Q波性心肌梗死的波性心肌梗死的ECG改動(dòng)：改動(dòng)：ECG上無病理上無病理性性Q波，但可有以下變化波，但可有以下變化v1除除aVR導(dǎo)外，任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)外，任何一個(gè)或幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)上J點(diǎn)點(diǎn)后后0.08s的的ST段壓低段壓低=0.1mV，伴或不伴，伴或不伴T波倒置，波倒置，在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無在對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上無ST段抬高段抬高v2對(duì)稱性對(duì)稱性T波倒置，深度至少達(dá)波倒置，深度至少達(dá)0.1mV，伴，伴或不伴有或不伴有ST段輕度抬高，至少繼續(xù)段輕度抬高，至少繼續(xù)72hv3在兩個(gè)以上的前胸或下壁導(dǎo)聯(lián)上，或在兩個(gè)以上的前胸或下壁導(dǎo)聯(lián)上，或I、aVL導(dǎo)導(dǎo)J點(diǎn)后點(diǎn)后0.02s的的ST段抬高至少段抬高至少

30、0.1mV，伴有對(duì)，伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，未構(gòu)成病理性段壓低，未構(gòu)成病理性Q波波v急性心肌梗死后病理性急性心肌梗死后病理性Q波消逝的機(jī)制：波消逝的機(jī)制：v1Q波出現(xiàn)時(shí)，心肌并沒有壞死，波出現(xiàn)時(shí)，心肌并沒有壞死，只是處于冬眠形狀，呈一過性電靜止，當(dāng)只是處于冬眠形狀，呈一過性電靜止，當(dāng)血流恢復(fù)后，電功能恢復(fù)血流恢復(fù)后，電功能恢復(fù)v2在梗死灶內(nèi)有較多的存活心肌，在梗死灶內(nèi)有較多的存活心肌，當(dāng)血流恢復(fù)后，恢復(fù)電功能，使病理性當(dāng)血流恢復(fù)后，恢復(fù)電功能，使病理性Q波消逝波消逝v3 壞死的心肌疤痕化，疤痕減少使壞死的心肌疤痕化，疤痕減少使Q波消逝波消逝v4新發(fā)生的傳導(dǎo)阻滯，掩蓋了病理新發(fā)生的傳導(dǎo)

31、阻滯，掩蓋了病理性性Q波波v5由于對(duì)側(cè)部位發(fā)生再梗死，使由于對(duì)側(cè)部位發(fā)生再梗死，使Q波消逝波消逝v6梗死區(qū)內(nèi)或周圍心肌細(xì)胞肥大而梗死區(qū)內(nèi)或周圍心肌細(xì)胞肥大而使使Q波消逝波消逝v急性心肌梗死的病理演化過程：分為五個(gè)階段急性心肌梗死的病理演化過程：分為五個(gè)階段v第一周：主要為心肌纖維的凝固性壞死伴有炎第一周：主要為心肌纖維的凝固性壞死伴有炎性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)充血和水腫性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)充血和水腫v第二周：壞死的心肌纖維被吞噬、溶解，梗死第二周：壞死的心肌纖維被吞噬、溶解，梗死周邊出現(xiàn)肉芽組織周邊出現(xiàn)肉芽組織v第三周：肉芽組織構(gòu)成增多并出現(xiàn)膠原纖維第三周：肉芽組織構(gòu)成增多并出現(xiàn)膠原纖維v第四第四-六周：

32、梗死區(qū)膠原纖維構(gòu)成較顯著六周：梗死區(qū)膠原纖維構(gòu)成較顯著v第七第七-八周：梗死區(qū)膠原纖維構(gòu)成已較致密，梗八周：梗死區(qū)膠原纖維構(gòu)成已較致密，梗死灶愈合死灶愈合v心肌梗死的心肌梗死的ECG分期及分期及ECG特點(diǎn)特點(diǎn)v超急期：超急期：1T波增高變尖：呈帳頂狀，是最早期的改動(dòng)；波增高變尖：呈帳頂狀，是最早期的改動(dòng)；2ST段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，變化較快，在幾分鐘或幾非段抬高：呈斜型向上或弓背向下型，變化較快，在幾分鐘或幾非常鐘內(nèi)抬高或下降可達(dá)常鐘內(nèi)抬高或下降可達(dá)1.0-2.0mV；3急性損傷阻滯：表現(xiàn)為急性損傷阻滯：表現(xiàn)為QRS波時(shí)間延伸、振幅增大；波時(shí)間延伸、振幅增大；4對(duì)側(cè)性對(duì)側(cè)性ST段下移

33、及段下移及ST-T的電交的電交替替v急性期：急性期：1 ST段抬高：段抬高： 呈弓背向上型，與直立的呈弓背向上型，與直立的T波銜接，波銜接，構(gòu)成單極曲線；構(gòu)成單極曲線；2出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波：波：1-2d內(nèi)構(gòu)成，內(nèi)構(gòu)成，3-4d穩(wěn)定不變穩(wěn)定不變3T波的改動(dòng)：高尖的波的改動(dòng)：高尖的T波逐漸降低，后變?yōu)橄日筘?fù)的雙向波逐漸降低，后變?yōu)橄日筘?fù)的雙向T涉及倒置的涉及倒置的T波；波；4對(duì)側(cè)性對(duì)側(cè)性ST段下移改動(dòng)：逐漸回到基線段下移改動(dòng)：逐漸回到基線v亞急性期：亞急性期：1病理性病理性Q涉及涉及ST段改動(dòng)：病理性段改動(dòng)：病理性Q波相對(duì)穩(wěn)定，波相對(duì)穩(wěn)定，ST段降至基線或呈穩(wěn)定形狀；段降至基線或呈穩(wěn)定形

34、狀；2 T波的改動(dòng)：波的改動(dòng)：T波由直立逐漸轉(zhuǎn)波由直立逐漸轉(zhuǎn)為雙向?yàn)殡p向T涉及倒置的涉及倒置的T波或變淺呈直立的波或變淺呈直立的T波波v慢性期：慢性期：1病理性病理性Q波：可長期存在或發(fā)生改動(dòng)或全部消逝；波：可長期存在或發(fā)生改動(dòng)或全部消逝；2ST段：多為正常，如有慢性缺血存在，可呈程度型或下斜型段：多為正常，如有慢性缺血存在，可呈程度型或下斜型下移，如有室壁瘤存在，那么繼續(xù)抬高下移，如有室壁瘤存在，那么繼續(xù)抬高3T波：多為波：多為“V形倒形倒置、雙肢對(duì)稱、波谷鋒利的冠狀置、雙肢對(duì)稱、波谷鋒利的冠狀T波，也有變?yōu)榈推交蛑绷⒉?，也有變?yōu)榈推交蛑绷急性下壁心肌梗死的心電圖改動(dòng)急性下壁心肌梗死的心電

35、圖改動(dòng)v主要在主要在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性理性Q波和波和ST-T的且常伴的且常伴AVB及胸前及胸前導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段鏡面下移等改動(dòng)段鏡面下移等改動(dòng)v普通普通III導(dǎo)的導(dǎo)的Q波波=0.04s、深度大于、深度大于R波的波的1/4，aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)Q波應(yīng)波應(yīng)=0.02s，II導(dǎo)聯(lián)也應(yīng)有一定的導(dǎo)聯(lián)也應(yīng)有一定的q波波v假設(shè)異常假設(shè)異常Q波僅見于波僅見于III或或III與與aVF導(dǎo)聯(lián)，那么需有典型的導(dǎo)聯(lián)，那么需有典型的ST段和段和T波的波的動(dòng)態(tài)演化，方可思索有下壁心肌梗死動(dòng)態(tài)演化，方可思索有下壁心肌梗死v下壁心肌梗死發(fā)生下壁心肌梗死發(fā)生AVB的機(jī)制的機(jī)制v1與與AVN血供妨礙有關(guān)：

36、普通血供妨礙有關(guān)：普通AVN動(dòng)脈的血供來自右冠的后側(cè)支，當(dāng)動(dòng)脈的血供來自右冠的后側(cè)支，當(dāng)右冠發(fā)生急性閉塞時(shí)，出現(xiàn)下壁梗死，右冠發(fā)生急性閉塞時(shí)，出現(xiàn)下壁梗死，同時(shí)同時(shí)AVN動(dòng)脈缺血，引起動(dòng)脈缺血，引起AVBv2 Bezold-Jarisch發(fā)射：當(dāng)發(fā)射：當(dāng)AVN缺缺血時(shí)血時(shí),由于刺激此處的迷走神經(jīng)，使迷走由于刺激此處的迷走神經(jīng)，使迷走神經(jīng)張力添加，發(fā)生神經(jīng)張力添加，發(fā)生AVBv3從缺血細(xì)胞中釋放的電解質(zhì)及從缺血細(xì)胞中釋放的電解質(zhì)及代謝產(chǎn)物如代謝產(chǎn)物如K+和腺苷與和腺苷與AVB有關(guān)有關(guān)v4側(cè)支循環(huán)學(xué)說：以為在前降支側(cè)支循環(huán)學(xué)說：以為在前降支病變影響間隔支向病變影響間隔支向AVN供血時(shí)，右冠閉供血時(shí)

37、，右冠閉塞容易出現(xiàn)塞容易出現(xiàn)AVBv下壁心肌梗死出現(xiàn)的下壁心肌梗死出現(xiàn)的AVB多能自行恢復(fù)的緣由多能自行恢復(fù)的緣由v1AVN的耗氧只需心肌細(xì)胞的的耗氧只需心肌細(xì)胞的1/5左右，其左右，其對(duì)缺氧的耐受性較強(qiáng)對(duì)缺氧的耐受性較強(qiáng)v2AVN內(nèi)含有較豐富的糖原，其無氧代謝才內(nèi)含有較豐富的糖原，其無氧代謝才干強(qiáng)干強(qiáng)v3AVN有雙重血供，左冠也供應(yīng)部分血流，有雙重血供，左冠也供應(yīng)部分血流，故在右冠閉塞后仍有少許來自左側(cè)的血供故在右冠閉塞后仍有少許來自左側(cè)的血供v所以，在所以，在AVN動(dòng)脈完全閉塞后，卻很少引起動(dòng)脈完全閉塞后，卻很少引起AVN的壞死，下壁心肌梗死出現(xiàn)的的壞死，下壁心肌梗死出現(xiàn)的AVB多能自行多

38、能自行恢復(fù)恢復(fù)v 急性前壁心肌梗死的根本心電圖改動(dòng)急性前壁心肌梗死的根本心電圖改動(dòng)v1急性廣泛前壁心肌梗死：累及室間隔、左室前壁急性廣泛前壁心肌梗死：累及室間隔、左室前壁及左室側(cè)壁，及左室側(cè)壁，ECG上上V1-V6、I、aVL導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改動(dòng)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改動(dòng)v2急性前間壁心肌梗死：主要累及室間隔主要包急性前間壁心肌梗死：主要累及室間隔主要包括室間隔中部和下部及一部分左室前游離壁，括室間隔中部和下部及一部分左室前游離壁，ECG上上V1-V3或或V4導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)相應(yīng)改動(dòng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)相應(yīng)改動(dòng)v3急性前側(cè)壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側(cè)壁，急性前側(cè)壁心肌梗死：主要累及心尖部及高側(cè)壁， ECG上上V4-V6

39、、I、aVL導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改動(dòng)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改動(dòng)v4急性局限前壁心肌梗死：主要累及左室前壁，急性局限前壁心肌梗死：主要累及左室前壁， ECG上上V2-V4導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改動(dòng)導(dǎo)聯(lián)發(fā)生相應(yīng)改動(dòng)v5室間隔中部心肌梗死：室間隔中部心肌梗死：v6室間隔下部心肌梗死：室間隔下部心肌梗死：v7室間隔前下室間隔前下1/3心肌梗死：心肌梗死：v 急性前壁心肌梗死的伴隨心電圖改動(dòng)急性前壁心肌梗死的伴隨心電圖改動(dòng)v1下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：在冠脈左前降支中遠(yuǎn)端閉塞，段抬高：在冠脈左前降支中遠(yuǎn)端閉塞，且左前降支較長，能繞過心尖部向下壁供血，如能供應(yīng)下且左前降支較長，能繞過心尖部向下壁供血，如能供應(yīng)下壁的壁的1/3血液，

40、那么可有前壁和下壁的血液，那么可有前壁和下壁的ST段抬高段抬高v2下壁導(dǎo)聯(lián)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段降低：作為對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)的下壁出現(xiàn)鏡段降低：作為對(duì)側(cè)導(dǎo)聯(lián)的下壁出現(xiàn)鏡像性改動(dòng)，導(dǎo)致像性改動(dòng)，導(dǎo)致ST段下移段下移v3右束支傳導(dǎo)阻滯：多為前壁梗死范圍較大，直接右束支傳導(dǎo)阻滯：多為前壁梗死范圍較大，直接引起束支供血缺乏，發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，為預(yù)后不良的獨(dú)引起束支供血缺乏，發(fā)生束支傳導(dǎo)阻滯，為預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)要素立危險(xiǎn)要素v4繼續(xù)性繼續(xù)性ST段抬高：是由于梗死部位收縮功能降低，段抬高：是由于梗死部位收縮功能降低，出現(xiàn)室壁不運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，呵斥梗死周圍心肌繼續(xù)損傷出現(xiàn)室壁不運(yùn)動(dòng)或矛盾運(yùn)動(dòng)，呵斥梗死周圍心肌繼續(xù)損傷引起引

41、起v急性后壁心肌梗死的心電圖改動(dòng)急性后壁心肌梗死的心電圖改動(dòng)v左室后壁主要指左室后基部或背部，左室后壁主要指左室后基部或背部，多與下壁、側(cè)壁或右室梗死并存多與下壁、側(cè)壁或右室梗死并存v急性正后壁心肌梗死的診斷規(guī)范為：急性正后壁心肌梗死的診斷規(guī)范為：v1V7-V9導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV；v2V9導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的Q波波=0.04s；v3V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波寬度波寬度=0.04s且且R波振幅波振幅=S波；波；v4V2導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的R波振幅波振幅=S波；波；v5Tv2-Tv6=0.38mVv急性右室心肌梗死的根本心電圖改動(dòng)急性右室心肌梗死的根本心電圖改動(dòng)v1右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：段抬高：v

42、V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高0.1mV或更多，其中或更多，其中V4R的敏的敏感性和特異性最高感性和特異性最高v在在V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)中，導(dǎo)聯(lián)中，ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)越段抬高的導(dǎo)聯(lián)越 多，診斷右室多，診斷右室心肌梗死的敏感性和特異性越高心肌梗死的敏感性和特異性越高v右室心肌梗死引起的右室心肌梗死引起的ST段抬高普通繼續(xù)時(shí)間短，僅在段抬高普通繼續(xù)時(shí)間短，僅在幾小時(shí)至幾小時(shí)至3天內(nèi)消逝天內(nèi)消逝v其他疾病如肺動(dòng)脈狹窄、左室肥厚、心包炎、左束其他疾病如肺動(dòng)脈狹窄、左室肥厚、心包炎、左束支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤也可引起支傳導(dǎo)阻滯、陳舊性前壁心肌梗死合并室壁瘤也可引起右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)S

43、T段抬高，要留意鑒別段抬高，要留意鑒別v2右胸導(dǎo)聯(lián)右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波形改動(dòng)：僅根據(jù)波形改動(dòng)：僅根據(jù)V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)出導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)現(xiàn)Q波很難作出右室心肌梗死的診斷，但右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病波很難作出右室心肌梗死的診斷，但右胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性理性Q波，尤其是新出現(xiàn)的波，尤其是新出現(xiàn)的Q波，應(yīng)高度疑心左束支傳導(dǎo)波，應(yīng)高度疑心左束支傳導(dǎo)阻滯、肺氣腫等也可在右前胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)阻滯、肺氣腫等也可在右前胸導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS波，應(yīng)留意鑒波，應(yīng)留意鑒別別v急性右室心肌梗死的伴隨心電圖改動(dòng)急性右室心肌梗死的伴隨心電圖改動(dòng)v1V1-V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段遞減性抬高段遞減性抬高v2III導(dǎo)導(dǎo)ST段抬高段抬高II導(dǎo)導(dǎo)ST段抬高段抬高v3V2導(dǎo)導(dǎo)S

44、T段下移段下移/aVF導(dǎo)導(dǎo)ST段抬高段抬高0.5mm且伴有且伴有II、III導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)上上P-Ta段的對(duì)應(yīng)性降低；段的對(duì)應(yīng)性降低；V5及及V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P-Ta段抬高段抬高0.5mm且伴有且伴有V1及及V2導(dǎo)聯(lián)上導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段的對(duì)應(yīng)性降低；胸前導(dǎo)聯(lián)上段的對(duì)應(yīng)性降低；胸前導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段壓低段壓低1.5mm或或II、III前導(dǎo)聯(lián)上前導(dǎo)聯(lián)上P-Ta段段壓低壓低1.2mmv2P波形狀異常：出現(xiàn)波形狀異常：出現(xiàn)M型、型、W型、型、不規(guī)那么型或切跡型不規(guī)那么型或切跡型P波波v3房性心律失常：可出現(xiàn)任何房房性心律失常：可出現(xiàn)任何房性心律失常如心房纖顫、室上速、房性心律失常如心房纖顫、室上速、房早、房性游走性

45、心律等早、房性游走性心律等v心房梗死還需求與心房負(fù)荷添加、心心房梗死還需求與心房負(fù)荷添加、心絞痛和急性心包炎引起的心房損傷相鑒絞痛和急性心包炎引起的心房損傷相鑒別別v根據(jù)心電圖改動(dòng)對(duì)診斷心房梗死的敏根據(jù)心電圖改動(dòng)對(duì)診斷心房梗死的敏感性和特異性均較低，故目前這些規(guī)范感性和特異性均較低，故目前這些規(guī)范僅用于心室梗死時(shí)的參考診斷僅用于心室梗死時(shí)的參考診斷v心房梗死的診斷主要根據(jù)其臨床特征心房梗死的診斷主要根據(jù)其臨床特征v心房梗死的臨床特點(diǎn)：心房梗死的臨床特點(diǎn)：v1右心房梗死明顯多于左心房：右心房梗死明顯多于左心房：這是由于右心房主要由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，這是由于右心房主要由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，而左心房除左冠

46、盤旋支分支外還可從心而左心房除左冠盤旋支分支外還可從心房腔直接汲取氧分房腔直接汲取氧分v2心房梗死常為穿透性：這是由心房梗死常為穿透性：這是由于普通心房的梗死部位常位于房室溝，于普通心房的梗死部位常位于房室溝，而此處房壁很薄而此處房壁很薄v3心房梗死多與心室梗死同時(shí)存心房梗死多與心室梗死同時(shí)存在，故心房梗死的病癥往往容易被忽略在，故心房梗死的病癥往往容易被忽略v4心房梗死常有很多并發(fā)癥：如心房梗死常有很多并發(fā)癥：如房性心律失常、心房附壁血栓構(gòu)成和栓房性心律失常、心房附壁血栓構(gòu)成和栓塞、心房破裂、引起血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng)等塞、心房破裂、引起血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng)等v 左主干閉塞的心電圖特點(diǎn)左主干閉塞的心電圖特

47、點(diǎn)v類似左前降支近段阻塞的心電圖改動(dòng)，類似左前降支近段阻塞的心電圖改動(dòng)，但其但其V1、V2導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST-T改動(dòng)能夠不如改動(dòng)能夠不如左前降支近段阻塞時(shí)明顯，左前降支近段阻塞時(shí)明顯，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段下移能夠較重段下移能夠較重v60%出現(xiàn)增寬的出現(xiàn)增寬的QRS波波QRS0.12sv對(duì)有典型的心肌梗死的病癥，同時(shí)發(fā)對(duì)有典型的心肌梗死的病癥，同時(shí)發(fā)生增寬的生增寬的QRS波伴急性左心功能妨礙的波伴急性左心功能妨礙的患者要高度疑心有否左主干的急性閉塞患者要高度疑心有否左主干的急性閉塞v 左前降支閉塞的心電圖改動(dòng)左前降支閉塞的心電圖改動(dòng)v左前降支主要支配左室前壁、前側(cè)壁左前降支主要支

48、配左室前壁、前側(cè)壁以及室間隔前以及室間隔前2/3，個(gè)別還可以繞過心尖，個(gè)別還可以繞過心尖支配左室下壁支配左室下壁v左前降支閉塞可以出現(xiàn)以下部位心肌左前降支閉塞可以出現(xiàn)以下部位心肌梗死：間壁梗死：間壁V1-V2、前壁、前壁V3-V4、前間壁前間壁V1-V4、側(cè)壁、側(cè)壁I、aVL、V5-V6、前側(cè)壁、前側(cè)壁I、aVL、V3-V6、高側(cè)壁高側(cè)壁I、aVL、廣泛前壁、廣泛前壁I、aVL、V1-V6，個(gè)別病人還可合并下壁心肌，個(gè)別病人還可合并下壁心肌梗死梗死v左前降支在發(fā)出第左前降支在發(fā)出第1間隔支近段閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)間隔支近段閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)v1合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯：是預(yù)后不良的表現(xiàn)，合并完全

49、性右束支傳導(dǎo)阻滯：是預(yù)后不良的表現(xiàn)，由于右束支由左前降支的間隔支供血，急性前壁心肌梗死由于右束支由左前降支的間隔支供血，急性前壁心肌梗死的患者當(dāng)合并新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)高度疑的患者當(dāng)合并新出現(xiàn)的完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)高度疑心是左前降支在發(fā)出第心是左前降支在發(fā)出第1間隔支近段閉塞間隔支近段閉塞v2aVR導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高：由間隔支閉塞使心室基底段抬高：由間隔支閉塞使心室基底部壞死導(dǎo)致，但由于梗死范圍較大，可累及左室下側(cè)壁，部壞死導(dǎo)致，但由于梗死范圍較大，可累及左室下側(cè)壁，其鏡像性其鏡像性ST段下移可掩蓋段下移可掩蓋aVR導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高段抬高v3V1導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高

50、明顯：提示室間隔嚴(yán)重缺血，段抬高明顯：提示室間隔嚴(yán)重缺血，闡明右冠圓錐支較小闡明右冠圓錐支較小v4V5導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段降低：為前間隔心底部損傷所致段降低：為前間隔心底部損傷所致ST段抬高的鏡像改動(dòng)段抬高的鏡像改動(dòng)v5V5-V6導(dǎo)聯(lián)的小導(dǎo)聯(lián)的小q波消逝：提示室間隔發(fā)生了梗死波消逝：提示室間隔發(fā)生了梗死v左前降支在發(fā)出第左前降支在發(fā)出第1對(duì)角支近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)對(duì)角支近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)v主要支配高側(cè)壁，發(fā)生閉塞時(shí)除前壁外還發(fā)生側(cè)壁的主要支配高側(cè)壁，發(fā)生閉塞時(shí)除前壁外還發(fā)生側(cè)壁的壞死，出現(xiàn)壞死，出現(xiàn)I、aVL導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，特別是段抬高，特別是aVL導(dǎo)意義導(dǎo)意義最大，如以最大，如以

51、aVL導(dǎo)有否病理性導(dǎo)有否病理性Q波來判別那么準(zhǔn)確性添加波來判別那么準(zhǔn)確性添加v左前降支在發(fā)出第左前降支在發(fā)出第1間隔支和第間隔支和第1對(duì)角支近端左前降對(duì)角支近端左前降支近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)支近端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)v表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死v其他對(duì)此處閉塞診斷最有價(jià)值的為其他對(duì)此處閉塞診斷最有價(jià)值的為III導(dǎo)的導(dǎo)的ST段降低段降低vaVL導(dǎo)的導(dǎo)的ST段抬高也提示左前降支近端發(fā)生了閉塞段抬高也提示左前降支近端發(fā)生了閉塞v假設(shè)以假設(shè)以III導(dǎo)的導(dǎo)的ST段降低的程度大于段降低的程度大于aVL導(dǎo)的導(dǎo)的ST段抬高段抬高的程度做規(guī)范，那么診斷左前降支近端閉塞的敏感性、特的程度做規(guī)范，那

52、么診斷左前降支近端閉塞的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均大大提高異性、準(zhǔn)確性均大大提高v左前降支在發(fā)出第左前降支在發(fā)出第1間隔支和第間隔支和第1對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞時(shí)的對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞時(shí)的心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)v多表現(xiàn)為局限性前壁多表現(xiàn)為局限性前壁 心肌梗死心肌梗死v假設(shè)前壁心肌梗死不伴有假設(shè)前壁心肌梗死不伴有III導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的ST 段降低，那么提段降低，那么提示左前降支在發(fā)出第示左前降支在發(fā)出第1間隔支和第間隔支和第1對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞對(duì)角支遠(yuǎn)端閉塞v有時(shí)在以前壁導(dǎo)聯(lián)有時(shí)在以前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高為主的同時(shí)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)段抬高為主的同時(shí)出現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)的的ST 段抬高，出現(xiàn)這種情況多由前降支較大，繞過心尖段抬高，出現(xiàn)這種情

53、況多由前降支較大，繞過心尖支配下壁，發(fā)生閉塞時(shí)同時(shí)引起下壁的支配下壁，發(fā)生閉塞時(shí)同時(shí)引起下壁的ST段抬高；由左段抬高；由左前降支和右冠同時(shí)閉塞的情況臨床上很少見前降支和右冠同時(shí)閉塞的情況臨床上很少見v左冠盤旋支閉塞的心電圖改動(dòng)左冠盤旋支閉塞的心電圖改動(dòng)v左冠盤旋支主要支配左室的后側(cè)壁，左冠盤旋支主要支配左室的后側(cè)壁，約有約有10%的人左冠盤旋支發(fā)出后降支支的人左冠盤旋支發(fā)出后降支支配下壁心肌，故左冠盤旋支閉塞多引起配下壁心肌，故左冠盤旋支閉塞多引起后壁心肌梗死，也可引起后側(cè)壁、下壁后壁心肌梗死，也可引起后側(cè)壁、下壁心肌梗死心肌梗死v在心電圖上假設(shè)出現(xiàn)正后壁或側(cè)壁心在心電圖上假設(shè)出現(xiàn)正后壁或側(cè)壁心肌梗死的