供者淋巴細胞輸注誘導(dǎo)GVL效應(yīng)治療白血病并發(fā)肝臟GVHD

1、供者淋巴細胞輸注誘導(dǎo)GVL效應(yīng)治療白血病并發(fā)肝臟GVHD*                     作者：厲新妍，毛 平，李慶山，朱志剛，莫文健，張玉平【摘要】  目的  探討非清髓性造血干細胞移植后供者淋巴細胞輸注治療急性白血病的療效。方法  對1例未分類的急性白血病，進行非清髓性的造血干細胞移植。預(yù)處理方案：馬利蘭8mg/kg、環(huán)磷酰胺120mg/kg、抗胸腺細胞

2、球蛋白（ATG）25mg/kg。移植物抗宿主?。℅VHD）預(yù)防：環(huán)孢素A聯(lián)合短程甲氨喋呤。在獲得造血干細胞植入，形成混合性嵌合體（MC）后，于53天、98天、125天、152天、+182天，行G-CSF動員后的供者淋巴細胞輸注（DLI）。結(jié)果  移植早期形成MC狀態(tài)，達到血液學(xué)部分緩解，無急性GVHD發(fā)生。102天血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?；?次DLI后，獲得血液學(xué)完全緩解及供者完全嵌合體，并發(fā)肝功能損傷為表現(xiàn)的慢性GVHD。結(jié)論  非清髓性造血干細胞移植治療急性白血病后行DLI，可獲得供者完全嵌合體及血液學(xué)完全緩解，但需注意DLI后的慢性GVHD。  

3、0;     【關(guān)鍵詞】  造血干細胞移植；非清髓性；供者淋巴細胞輸注；急性白血病；移植物抗白血病效應(yīng)；移植物抗宿主病            【Abstract】  Objective  To explore clinical curative effect of donor lymphocyte infusion followed by non-myeloablative haemotopoietic stem cell t

4、ransplantation for acute leukemia.Methods  One patient with unclssified acute leukemia was performed allogeneic haematopoietic stem cell transplantation with non-myeloablative conditioning regimen consisting of anti-themocyte globulin(25mg/kg)，busulfan(8mg/kg) and CTX. (120mg/kg).Donor lymphocy

5、te infusion after mobilized by G-CSF were performed after donor stem cell engraftment with mixed chimerism at day of 53，98，125d，152 and 182 post transplantation. GVHD prophylaxis consisted of short course methotrexate and cyclosporine.Results  The patient achieved haematologic partial remission

6、 with mixed chimeria at early stage，without acute GVHD.The patients blood group transmitted donors type at 102 days post transplantation. After fifth DLI，the patient achieved haematologic complete remission and full donor chimerism complicated with chronic GVHD presentating liver funcation damage.Co

7、nclusion  DLI followed by non-myeloablative stem cell transplantation can achieve hamotologic remission and full donor chimerism ，but chronic GVHD must be played attention to.        【Key words】  haematopoietic stem cell transplantation；acute leukemia；donor ly

8、mphocyte infusion；graft versus host disease(GVHD)；graft versus leukemia effect；non-myeloablative         造血干細胞移植是目前臨床中有效根治急性白血病的方法。但是傳統(tǒng)的移植方法移植相關(guān)的死亡率高，并發(fā)癥多。筆者采用非清髓性預(yù)處理方案，治療1例未定型急性白血病后行供者淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion，DLI）誘導(dǎo)移植物抗白血病效應(yīng)，報道如下。      

9、  1  病例資料        患者，男，34歲，因“發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，咽痛，發(fā)熱1周”于2003年7月26日入院，確診為急性白血?。ㄔ技毎?4.5%），但是細胞形態(tài)及細胞免疫分型均難以明確具體類型，考慮為原始階段的白血病。行3個療程較強且兼顧髓系及淋系方案化療（NVT 12mg，d13天，VP16 100mg，d15天，Ara-C 1.0g，d15天），第1個療程即達到完全緩解。第2個療程后并發(fā)金黃色葡萄球菌敗血癥，予方刻林（去甲萬古霉素）等治療，治愈。后又予1個療程IDA方案化療。  &

10、#160;     供者為其胞弟HLA配型全相合，血型為O型，患者為A型。供者CMV-Ag(+)。        2  治療方法        2.1  移植方法        2.1.1  預(yù)處理方案  采用非清髓性外周血造血干細胞移植。預(yù)處理方案為馬利蘭（BU）8mg/kg、環(huán)磷酰胺（CTX）120mg/kg、抗胸腺細胞球蛋白（ATG）25mg

11、/kg。        2.1.2  移植物抗宿主病（GVHD）的預(yù)防  環(huán)孢素A(CsA)聯(lián)合短程甲氨喋呤(MTX)方案，其中CSA于-1天開始34mg/(kg?d)持續(xù)靜脈滴注，能口服時改為46mg/(kg?d)口服，監(jiān)測CsA濃度，使CsA濃度維持在200400g/L，療程8個月。予更昔洛韋預(yù)防CMV感染。        2.1.3  其他并發(fā)癥的預(yù)防  使用ATG的同時用地塞米松和非那根；水化堿化尿液和應(yīng)用美斯鈉（Me

12、sna）預(yù)防出血性膀胱炎；持續(xù)性靜脈滴注前列腺素E1（PGE1）0.3g/(kg?h)(-6天22天)預(yù)防肝靜脈閉塞?。╒OD）。Co SMZ防治卡氏肺囊蟲病。        2.1.4  造血干細胞的來源及輸注  外周血干細胞的動員：在-6天0天予供者以G-CSF 5g/(kg?d)，皮下注射，連續(xù)7天。于-1天及0天采用CS3000血細胞分離機分離供者外周血單個核細胞，采集的細胞總數(shù)為：MNC 8.56×108/kg、CD34+細胞5.6×106/kg，-1天采集的細胞4冰箱保存，與0天采集

13、的細胞一同輸注。        2.2  供者淋巴細胞輸注（DLI）  移植后無GVHD發(fā)生，于移植后53天首次進行DLI，以后分別于98天、125天、152天、+182天，共進行了5次DLI。供者的淋巴細胞采集前經(jīng)過細胞因子G-CSF 5g/(kg?d)×3天的動員，采集的T細胞(CD3)數(shù)量為：5.24×107/kg、1.48×108/kg、1.23×108/kg、1.93×108/kg、1.40×108/kg。收集的細胞均不經(jīng)過處理直接輸注，15mi

14、n內(nèi)完成。在輸注前均經(jīng)過補液水化及碳酸氫鈉堿化尿液、地塞米松防治輸血反應(yīng)及溶血的發(fā)生，并檢測輸注后1、3、5及24h后的尿常規(guī)。百事通         2.3  嵌合體的檢測  分別檢測紅細胞的ABO血型、DNA指紋圖。DNA指紋圖的檢測，選取微衛(wèi)星DNA位點，采用降落PCR（TDPCR）擴增，80g/L聚丙烯酰胺稀釋凝膠電泳，然后置凝膠成像分析系統(tǒng)分析。        3  結(jié)果     

15、60;  3.1  造血的重建  白細胞于7天最低值為0.008×109/L，12天達ANC>0.5×109/L，15天達PLT>50×109/L。移植早期及第1次DLI后DNA指紋圖示為混合性嵌合體，供者細胞占大部分（90）。第1次DLI前為血液學(xué)部分緩解。        3.2  DLI的療效及并發(fā)癥  第3次DLI前復(fù)查骨髓仍然見幼稚淋巴細胞占2，流式細胞儀見6幼稚細胞，第4次DLI前骨髓未見幼稚細胞，流式仍然可見6的幼稚B淋巴細胞，于1

16、02天患者血型轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝停∣型）。行第5次DLI后，獲得供者完全嵌合體及血液學(xué)完全緩解，但出現(xiàn)肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶的增高，考慮為并發(fā)GVHD，加用甲基強的松龍(MP)治療，同時予護肝治療，肝功能好轉(zhuǎn)。未出現(xiàn)外周血細胞下降的骨髓抑制表現(xiàn)。        3.3  移植并發(fā)癥  移植后未并發(fā)感染、出血、出血性膀胱炎、間質(zhì)性肺炎、肝靜脈閉塞病，在使用ATG的過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，及使用10天后出現(xiàn)下肢水腫，予上述防治措施可控制。        4  討

17、論        傳統(tǒng)的清髓性造血干細胞移植的移植相關(guān)毒性大、死亡率高，而目前認為異基因造血干細胞移植（allo-HSCT）治療的機制在一定程度上是通過免疫效應(yīng)細胞介導(dǎo)的移植物抗白血病效應(yīng)（GVL）清除體內(nèi)的殘留腫瘤細胞，而達到治療目的。DLI的GVL效應(yīng)對慢性粒細胞性白血病(CML)慢性復(fù)發(fā)者最強，對多發(fā)性骨髓瘤(MM)、急性髓細胞性白血病(AML)及骨髓異常增生綜合征（MDS）次之，對急性淋巴細胞白血病(ALL)最差1。我們對1例未分類的急性白血病在非清髓性造血干細胞移植后，形成了供受者造血細胞共存的混合性嵌合體，未見嚴重的移植預(yù)

18、處理相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，造血迅速重建。在混合性嵌合體基礎(chǔ)上進行DLI的免疫過繼治療。        進行DLI輸注的T細胞范圍為5.24×107/kg1.93×108/kg。觀察發(fā)現(xiàn)移植物抗白血?。℅VL）效應(yīng)，逐漸清除微小殘留?。∕RD）的過程，骨髓中的幼稚細胞逐漸減少到消失，最終為供者細胞所取代。第2次DLI后，血型亦轉(zhuǎn)變?yōu)楣┱咝?。但是在?次DLI后，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高，考慮為DLI后誘發(fā)的GVHD，經(jīng)過CsA和甲基強的松龍治療可控制，隨訪8個月，無病生存。有研究發(fā)現(xiàn)2DLI的療效與GVHD的發(fā)生密切相關(guān)，療效顯著

19、者常常伴有輕/中度急、慢性GVHD。本例患者經(jīng)過DLI，取得完全緩解，清除MDR，但并發(fā)了肝臟GVHD。但是亦不主張在MC狀態(tài)下預(yù)防性應(yīng)用強的免疫抑制劑而降低GVL效應(yīng)，增加疾病復(fù)發(fā)3。對于DLI，GVHD和骨髓抑制為主要并發(fā)癥。我們在DLI的過程中未發(fā)現(xiàn)骨髓抑制，可能與經(jīng)過細胞因子動員后采集細胞輸注有關(guān)4。而對如何發(fā)揮GVL效應(yīng)而又避免GVHD的發(fā)生是將來研究的方向?！緟⒖嘉墨I】    1  Schleuning M. Adoptive allogeneic immunotherapy-history and future perspective. Transfusion Science，2000，23：133-150.        2  Lima M ，Bonamino M，Vasconcelos Z，et al.Prophylactic donor lymphocyte infusion after moderately ablative chemotherapy and stem cell transplantation for hematologic malignancies：high remission rate