惡性梗阻性黃疸的內(nèi)支架及PCS化學(xué)藥物治療

1、惡性梗阻性黃疸的內(nèi)支架及PCS化學(xué)藥物治療    【摘要】目的：探討惡性梗阻性黃疸的內(nèi)支架植入術(shù)后，動(dòng)脈藥盒植入術(shù)局部治療的價(jià)值。材料和方法：36例均已不能或不宜行外科手術(shù)治療的惡性梗阻性黃疸病人，其中肝門區(qū)腫瘤25例(肝門原發(fā)性肝癌12例，肝門轉(zhuǎn)移性肝癌13例)，胰頭癌7例，膽管癌4例，隨機(jī)分兩組，一組為單純內(nèi)支架治療(EMBE)；另一組為EMBE加PCS治療組。先行經(jīng)皮膽管引流內(nèi)支架植入術(shù)，然后行動(dòng)脈藥盒(PCS)植入術(shù)，再按腫瘤生物特性及藥代動(dòng)力特點(diǎn)，經(jīng)藥盒泵入化療藥物。結(jié)果：36例中31例膽管引流內(nèi)支架植入術(shù)成功，其中之13例行單純膽道內(nèi)支架植入

2、術(shù)，18例在膽道內(nèi)支架植入術(shù)基礎(chǔ)上行PCS植入術(shù)，隨訪112個(gè)月，EMBE組：13個(gè)月內(nèi)6例(50)出現(xiàn)再閉塞。26個(gè)月內(nèi)死亡8例，占61.5，12個(gè)月內(nèi)死亡11例，占84.6。EMBEPCS組4(22.2)13個(gè)月后出現(xiàn)再閉塞，26個(gè)月內(nèi)死亡6例，占33.3，12個(gè)月內(nèi)死亡9例，占50.0。兩組再閉塞率及死亡率相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P值<0.01，EMBEPCS組與EMBE組有顯著差異性。結(jié)論：惡性梗阻性黃疸EMBE加PCS治療優(yōu)于單純EMBE組，是一種較好的局部治療方法。關(guān)鍵詞：梗阻性黃疸；內(nèi)支架；動(dòng)脈藥盒中圖分類號(hào)：R656.43文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1000467X(1999)060

3、72403Malignant biliary obstruction treated with expandable metallic biliary endoprothesis (EMBE) and port- catheter system (PCS) chemotherapy【Abstract】Objectve：To investigate the local value of placement of expandable metallic biliary endoprothesis(EMBE) and port-catheter system (PCS) for the treatm

4、ent of maligant biliary obstruction.Methods：A total of 36 cases with maligant biliary obstruction conld not or did not suit for surgical treatment, including hepatic portal tumor 25 cases (12 with primary hepatocellular carciatic tumor,13 with metastatic carcinoma), pancreatic carcinoma 7 cases, bil

5、iary carcinoma 4 cases, were divided into two groups in random. One underwent EMBE,the other underwent both EMBE and PCS.EMBE of percutaneous biliary drainage were placed in those patients first, then PCS were done according to characteristics of biology and pharmacoknetics. Chemotherapeutic agents

6、were infused through PCS. Results： Thirty-one cases were successfully placed EMBE of biliary drainage in 36 cases, amony them 13 cases underwent EMBE only, 18 cases underwent PCS on the base of EMBE. Follow-up time was 1-12 months.In EMBE group： 6 cases (50) developed reobstruction in 1-3 months, 8

7、cases (61.5 ) died in 2-6 months, 11 cases (84.6 ) died in 12 months,In EMBE and PCS group：4 (50) cases reobstructed after 1-3 months,6(33.3) cases died in 2- 6 months, 9 cases (50) died in 12 months. Results：EMBE combined with PCS is a more effective method compared with EMBE only in treatment of m

8、aligant biliary obstraction. It is a better local therapy method. The two groups have significant difference in reobstruction rate and mortality rate (P< 0.01).Conclusion：PCS in addition to EMBA is better than EBMA alone, for the treatment of malignant biliary obstruction. It is a better local tr

9、eatment method.Key words：Malignant biliary obstruction; Expandable metallic biliary endoprothesis (EMBE); Port- catheter system (PCS)惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸多已失去外科手術(shù)時(shí)機(jī)，經(jīng)皮膽管引流內(nèi)支架植入術(shù)(Expandable Metallic Biliary Endoprosthesis簡(jiǎn)稱EMBE)對(duì)于緩解梗阻性黃疸，延長(zhǎng)生存期，提高生活質(zhì)量，有很好的應(yīng)用價(jià)值。但如果不能控制原發(fā)腫瘤的發(fā)展，內(nèi)支架會(huì)短期內(nèi)被腫瘤填塞1，使內(nèi)支架失去功能，如何在內(nèi)支架植入術(shù)后采取

10、主動(dòng)抑癌治療，是提高梗阻性黃疸內(nèi)支架植入術(shù)療效的關(guān)鍵。我們?cè)趦?nèi)支架植入術(shù)基礎(chǔ)上行動(dòng)脈藥盒(PCS)植入術(shù)治療，取得了良好的效果。1材料和方法本組36例惡性梗阻性黃疸，男21例，女15例，年齡3171歲，平均53歲，TNM分期，T3N28例，T2N2M119例，T3N2M19例。36例均已不能或不宜行外科手術(shù)治療。其中肝門區(qū)腫瘤25例(肝門原發(fā)性肝癌12例，肝門轉(zhuǎn)移性肝癌13例)，胰頭癌7例，膽管癌4例，病人臨床表現(xiàn)為：皮膚粘膜重度黃染，大便灰白，尿呈豆油色，血膽紅素均在25mol/L。超聲及CT均顯示肝內(nèi)或肝內(nèi)外膽管及膽囊極度擴(kuò)張。隨機(jī)分兩組，一組為單純內(nèi)支架治療(EMBE)；另一組為EMBE

11、加PCS治療。1.2.1膽管造影術(shù)及內(nèi)支架植入術(shù)：內(nèi)支架植入前先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影術(shù)。右肝內(nèi)膽管的穿刺28例，部位選擇右腋中線第79肋間進(jìn)針。在穿刺左肝膽管時(shí)選擇劍突下進(jìn)針，共8例。具體操作為：(1)穿刺膽管在電視透視引導(dǎo)下，用同軸套管針直接穿刺右肝膽管或左肝膽管，穿刺時(shí)先將細(xì)針垂直刺入肝臟，并在負(fù)壓抽吸的同時(shí)緩慢增加進(jìn)針深度，當(dāng)有膽汁抽出時(shí)為穿刺成功，然后沿外套管行膽管造影術(shù)，明確膽道狹窄或梗阻的部位和范圍，并行膽管沖洗減壓術(shù)。(2)膽管閉塞的開通沿外套管將珠頭導(dǎo)絲送入肝內(nèi)膽管，通過反復(fù)調(diào)整導(dǎo)絲尖端的位置及方向，使其通過狹窄段經(jīng)膽總管進(jìn)入十二指腸。沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器及球囊導(dǎo)管，擴(kuò)張穿刺道及狹窄

12、段。(3)膽道內(nèi)支架植入術(shù)沿導(dǎo)絲送入膽道內(nèi)支架輸送器及膽道內(nèi)支架，定位在狹窄段，位置確定后釋放內(nèi)支架，觀察支架展開情況，若展開不良再用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張內(nèi)支架使其充分展開。之后行膽道造影，觀察膽道內(nèi)支架是否通暢(如圖1，2)。 圖1病人，女，39歲，胰腺癌梗阻性黃疸PTC示：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝管、膽總管閉塞 圖2膽管支架置入后，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張消失，肝管、膽總管通暢，十二指腸顯影。(前頭所指為支架)1.2.2靶血管的藥盒植入術(shù)：在膽道內(nèi)支架植入術(shù)后710天，行靶血管的藥盒植入術(shù)，選擇股動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈入路，采用Seldinger穿刺技術(shù)及導(dǎo)管超選技術(shù)，使導(dǎo)管置入腫瘤供血管(肝固有動(dòng)脈，

13、肝總動(dòng)脈，胰十二指腸動(dòng)脈等)。藥盒植入皮下，縫合皮膚(如圖3)。之后按腫瘤生物學(xué)特性及藥代動(dòng)力學(xué)<HR>特點(diǎn)，經(jīng)藥盒泵入化療藥物。方案為：原發(fā)性肝癌第一天用表阿霉素(EADR)60mg加絲裂霉素MMC12mg適量混入超液化碘油，卡鉑(Carboplafin)0.4g，氟尿嘧啶(5-FU)0.75g，四氫葉酸鈣(CF)0.1g，第二天至第五天每天用CF0.1g，5-FU0.5g。膽管癌第一天用EAR60mg，順鉑(DDP)50mg，5-FU0.75g，第二天至第五天每天用CF0.1g，5-FU0.5g，第三、第五天各用DDP50mg。胰腺癌第一天用MMC12mg，DDP50mg，5-

14、FU0.75g，第二天至第五天每天用CF0.1g,5-FU0.5g，第三、第五天各用DDP50mg。每療程間隔一個(gè)月。 圖3膽管支架置入后，行PCS術(shù)。(箭頭所指為PCS導(dǎo)管)1.2.3術(shù)后隨訪112個(gè)月，觀察早期支架閉塞率及612個(gè)月死亡率。2結(jié)果本組36例，膽總管梗阻22例，肝管梗阻6例，右肝管梗阻2例，左肝管梗阻6例。完全閉塞26例，狹窄10例。膽管狹窄0.10.4cm。膽道閉塞或狹窄開通術(shù)獲得成功者31例，其中13例單純膽道內(nèi)支架植入術(shù)，18例在膽道內(nèi)支架植入術(shù)基礎(chǔ)上行PCS植入術(shù)，另5例膽道閉塞開通術(shù)失敗者行PTCD術(shù)加PCS植入術(shù)，置入支架直徑為810mm，長(zhǎng)為68cm，

15、支架種類Optimed12例，angiomed9例，Medi.tech5例，國(guó)產(chǎn)支架5例。置入支架的31例中23例內(nèi)支架展術(shù)中展開良好，另8例內(nèi)支架置入后未能立即充分展開，但術(shù)后28天內(nèi)均逐步達(dá)到設(shè)計(jì)要求的寬度。術(shù)中，有9例病人在內(nèi)支架植入前采用10mm球囊導(dǎo)管進(jìn)行了擴(kuò)張治療。另22例直接行膽道內(nèi)支架植入術(shù)。梗阻性黃疸病人手術(shù)后第一天開始癥狀和體征均明顯改善，表現(xiàn)為皮膚瘙癢迅速消失，黃疸逐日消退，食欲增加，大便顏色恢復(fù)正常，血清膽紅素在內(nèi)支架植入術(shù)后12周后大多降至正常或接近正常水平。對(duì)兩組病例行了112個(gè)月的隨訪觀察，結(jié)果為：13例行單純EMBE6例(46.2)13個(gè)月后出現(xiàn)再閉塞，表現(xiàn)為再

16、次出現(xiàn)黃疸。26個(gè)月內(nèi)死亡8例(61.5)，12個(gè)月內(nèi)死亡11例(84.6)。18例EMBEPCS組4(22.2)13個(gè)月后出現(xiàn)再閉塞，26個(gè)月內(nèi)死亡6例(33.3)，12個(gè)月內(nèi)死亡9例(50.0)。兩組再閉塞率及死亡率相比，經(jīng)t檢驗(yàn)，P值<0.01，EMBEPCS組與EMBE組有非常顯著差異性。3討論惡性腫瘤所致的梗阻性黃疸多已失去外科手術(shù)時(shí)機(jī)，既往對(duì)不能手術(shù)治療者多采用膽管內(nèi)、外引流法進(jìn)行治療。但外引流法因膽汁體外流失而容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂及消化不良等癥狀，并易合并膽道感染，引流效果并不滿意2。近年來，隨著膽道內(nèi)支架植入術(shù)的廣泛開展，此項(xiàng)技術(shù)日臻成熟，它的主要優(yōu)點(diǎn)有：(1)創(chuàng)傷小，

17、用較細(xì)的導(dǎo)引導(dǎo)管就可植入較大直徑的支架；(2)對(duì)膽管壁有持久的擴(kuò)張力；(3)不易導(dǎo)致感染和不影響膽管分支的引流；(4)可用于肝內(nèi)膽管狹窄；(5)減輕病人心理負(fù)擔(dān)，方便了患者的日常生活和工作，縮短往院時(shí)間，從而提高了生存質(zhì)量。其缺點(diǎn)主要為內(nèi)支架會(huì)短時(shí)間內(nèi)被腫瘤填塞，使內(nèi)支架失去功能。13例行單純EMBE組中，6例出現(xiàn)早期再梗阻，占50.0左右，既與此相關(guān)。因此防治早期再梗阻的發(fā)生是提高初期療效的關(guān)鍵。我們采用EMBE基礎(chǔ)上行PCS植入術(shù)，之后按腫瘤生物學(xué)特性及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，經(jīng)藥盒泵入化療藥物。使支架周圍腫瘤細(xì)胞數(shù)減少，使支加保持較長(zhǎng)時(shí)間的通暢，病人生存時(shí)間延長(zhǎng)?；熕幏謺r(shí)間依賴性藥和劑量依賴性

18、藥，藥盒植入后，可根據(jù)腫瘤細(xì)胞增殖周期恰當(dāng)?shù)厥褂脮r(shí)間依賴性藥和劑量依刺性藥，使腫瘤周圍長(zhǎng)時(shí)間存留高濃度化療藥3。觀察結(jié)果顯示，再閉塞率及死亡率EMBEPCS植入術(shù)組明顯低于EMBE組。本組有一部分病例，EMBE術(shù)后雖行PCS植入術(shù)并規(guī)律化療，但早期出現(xiàn)了膽道再狹窄，可能與膽法淤積膽栓形成及膽管內(nèi)膜增生有關(guān)。此類病人用局部抗腫瘤治療無效，需行PTCD或再植入內(nèi)支架治療。一般認(rèn)為，膽管支架近距離治療從理論上講可以抑制局部腫瘤的生長(zhǎng)，延續(xù)膽管再狹窄發(fā)生的時(shí)間，同時(shí)由于局部腫瘤得到了治療，可望延長(zhǎng)患者的生存期4。肝內(nèi)多發(fā)性膽管狹窄梗阻常由于原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌所致，病情較重，治療較為棘手，常需采取多根膽管支架和引流導(dǎo)管引流，技術(shù)復(fù)雜，患者生存期短，從經(jīng)濟(jì)角度講可不做。EMBE術(shù)后的局部治療問題各家說法不一5，有的學(xué)者認(rèn)為，EMBE術(shù)后行不行腫瘤治療，其中位生存期相同。本組研究結(jié)果顯示：EMBE術(shù)后的局部動(dòng)脈灌注化療，其中位生存期與單純EBME組相比較有明顯的延長(zhǎng)。因此內(nèi)支架植入術(shù)基礎(chǔ)上行動(dòng)脈藥盒(PCS)植入術(shù)是一種較理想治療辦法。參考文獻(xiàn)1郭啟勇，盧再明，劉兆