甲狀腺結(jié)節(jié)診療講座

1、2021/8/121煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風(fēng)霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！內(nèi)容n定義n患病率n臨床表現(xiàn)n甲狀腺癌的危險因素n甲狀腺結(jié)節(jié)的實驗室檢查n超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)評估n核素顯像在結(jié)節(jié)評估中的作用n其他影像學(xué)在甲狀腺結(jié)節(jié)評估中的作用n細(xì)針穿刺抽吸活檢對結(jié)節(jié)評估n甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪n良性結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療定義n指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的病變。n 1、能觸及，超聲檢查中未能證實，不診斷n 2、甲狀腺意外結(jié)節(jié) 患病率n1、觸診：37。n2、超聲：20一76n3、甲狀腺癌：515。n甲狀腺結(jié)節(jié)評估的要點(diǎn)：臨床表現(xiàn)狀。n2、合并甲狀腺功能異常。n3、壓

2、迫周圍組織。甲狀腺惡性病變可能的臨床證據(jù)（一）甲狀腺惡性病變可能的臨床證據(jù)（二）l 甲狀腺功能檢查甲狀腺功能檢查1、甲狀腺結(jié)節(jié)都應(yīng)行TSH和甲狀腺激素水平測定。2、絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常。3、TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性。l血血清清TPOAb和和TgAb檢檢查查 的臨床診斷指標(biāo)。 但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤。狀狀腺腺炎炎2021/8/1212l9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 2022l10、低頭要有

3、勇氣，抬頭要有低氣。2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022 6:23:45 AMl11、人總是珍惜為得到。2022-1-232022-1-232022-1-23Jan-2223-Jan-22l12、人亂于心，不寬余請。2022-1-232022-1-232022-1-23Sunday, January 23, 2022l13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022l14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月23日星期日2022-1-232022-1-232022-1-23

4、l15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年1月2022-1-232022-1-232022-1-231/23/2022l16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-1-232022-1-23January 23, 2022l17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-1-232022-1-232022-1-232022-1-23l1、來源：甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌特異性蛋白。l2、意義：多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲狀腺腫、甲狀腺組織炎癥或損傷、甲亢等。l3、結(jié)論：Tg不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性不能鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。l已清除全部甲狀腺(手術(shù)和131

5、I清甲后)的DTC患者，體內(nèi)應(yīng)當(dāng)不再有Tg的來源；l如果在血清檢測到Tg ，提示DTC病灶殘留或復(fù)發(fā)。l對已清除全部甲狀腺的DTC患者，應(yīng)定期檢測血清Tg水平。l判別是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段。l1、：甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)分泌。l2、：血清Ct100 pgml提示甲狀腺髓樣癌(MTC)。lMTC的發(fā)病率低，血清ct升高但不足100 pgml時，診斷MTC的特異性較低。l3、：不不建建議議也也不不反反對對應(yīng)應(yīng)用用血血清清ct指指標(biāo)標(biāo)篩篩查查MTC。意意義義結(jié)結(jié)論論超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)評估n超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的節(jié)的方法。方法。n1、“甲狀腺結(jié)節(jié)”是否真正存在?n

6、2、結(jié)節(jié)的大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地(實性或囊性)、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供和與周同組織的關(guān)系。n3、頸部區(qū)域有無淋巴結(jié)和淋巴結(jié)的大小、形態(tài)和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。良性甲狀腺結(jié)節(jié)征象n1、純囊性結(jié)節(jié)；n2、由多個小囊泡占據(jù)50以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)。超聲可見左側(cè)右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界尚清楚，無明顯包膜，內(nèi)部回聲不均質(zhì)，可見散在點(diǎn)樣強(qiáng)光點(diǎn)，CDFI可見邊緣中心點(diǎn)樣血流信號。手術(shù)左側(cè)葉結(jié)節(jié)切除送病理：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 l1、實性低回聲結(jié)節(jié)；l2、結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富；l3、結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如；l4、微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；l5、伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。l1、所有甲狀腺結(jié)節(jié)

7、均應(yīng)行頸部超聲檢查。l 2、超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。l 3、超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)。核素顯像在結(jié)節(jié)評估中的作用影像學(xué)CT和MRI在結(jié)節(jié)評估中的作用o在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MRI檢查不優(yōu)于超聲。o擬行手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)，術(shù)前可行頸部CT或MRI檢查。顯示結(jié)節(jié)與周圍解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，尋找可疑淋巴結(jié)協(xié)助制定手術(shù)方案。o為了不影響術(shù)后可能進(jìn)行的131碘顯像檢查和131 碘治療，CT檢查中應(yīng)盡量避免使用含碘造影劑。細(xì)針穿刺抽吸活檢對結(jié)節(jié)評估n術(shù)前通過FNAB診斷甲狀腺癌的敏感度為83；n特異度為92(72一100)；假陰性率為5；假陽性率為5

8、。n術(shù)前FNAB檢查有助于減少不必要的甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，并幫助制定手術(shù)方案。n術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時時FNAB是敏感度和特異是敏感度和特異度最高的方法度最高的方法細(xì)針穿刺FNABv凡直徑1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。v在下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)：n經(jīng)核素顯像證實為有經(jīng)核素顯像證實為有自主攝取功能的自主攝取功能的“熱熱結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)”；n超聲提示為純囊性的超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)；根據(jù)超聲影像已高度根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。FNA診斷乳頭狀癌 PTMC術(shù)中冰凍診斷PTMC細(xì)針穿刺FNABv直徑1 cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)

9、行FNAB。但如存在下述情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB ：v1、超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象；v2、伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常；v3、童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史；v4、有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合v征的病史或家族史：v5、伴血清CT水平異常升高。FNABv1、在同一結(jié)節(jié)的多個部位重復(fù)穿刺取材；v2、在超聲提示可疑征象的部位取材；v3、在囊實性結(jié)節(jié)的實性部位取材，同時進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查。v4、經(jīng)驗豐富的操作者和細(xì)胞病理診斷醫(yī)師也是保證FNAB成功率和診斷準(zhǔn)確性的重要環(huán)節(jié)。為提高FNAB的準(zhǔn)確性，可采取下列方法：甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪v甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪為612個月；v暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)

10、節(jié)，可以縮短隨訪間隔。v體積增大超過50的甲狀腺結(jié)節(jié)是FNAB的適應(yīng)證。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法v多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。v少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、放射性碘131I治療，或者其他治療手段。TSH抑抑制制治治療療甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進(jìn)出現(xiàn)結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大FNA提示交界性病變l妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同。l妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性碘治療。lFNA可在妊娠期間進(jìn)行，也可推遲在產(chǎn)后進(jìn)行。l如果結(jié)節(jié)是惡性的，在妊娠的36 個月做手術(shù)較為安全，否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進(jìn)行。l兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見，惡性率高于成

11、年人，癌腫占15。l同樣應(yīng)行FNA檢查l當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療。良性結(jié)節(jié)的手術(shù)原則v1、盡量保留正常甲狀腺組織。v2、慎重使用全近全甲狀腺切除術(shù)式。v3、術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)。術(shù)后隨訪(如出血、感染、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等) 。，高滴度TPOAb和(或) (TgAb)者更易發(fā)生甲減。n甲狀腺全切術(shù)者，術(shù)后即，定期監(jiān)測，保持TSH水平在正常范圍；n保留部分甲狀腺者，術(shù)后定期監(jiān)測，如監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)甲減，給予替代治療。n良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議采用來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。n甲甲減減左左甲甲狀狀素素替替代代治治療療TSH抑抑制制治治療療一、TSH抑制治療

12、：l原理:通過抑制TSH對甲狀腺細(xì)胞的促生長作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。療結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積：n2、非缺碘地區(qū)，雖可能縮小結(jié)節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長抑制方案 TSH抑制方案：(TSH控制于正常范圍下限，即0406 mUL)。 副作用方面：導(dǎo)致亞臨床甲亢，引發(fā)不良反應(yīng)(如心率增快、心房顫動等)，造成絕經(jīng)后婦女的骨密度(BMD)降低。 權(quán)衡利弊，不建議常規(guī)使用權(quán)衡利弊，不建議常規(guī)使用TSH抑制療抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)。法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)。131碘治療l二、131I治療：自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。l出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦131I治療。l處于妊娠期或哺乳期是131I治療的絕對禁忌證。l療效：131I治療后23個月，有自主功能的結(jié)節(jié)可逐漸縮小，甲狀腺體積減少40l隨訪：131I治療后，約10的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加。l每年至少檢測一次甲狀腺功能，如甲減，要及時給予替代治療。熱結(jié)節(jié)l術(shù)后TSH抑制治療首選L-T4。lTSH抑制治療目標(biāo):兼顧腫瘤復(fù)發(fā)危險度和L-T抑制治療的亞臨床甲亢風(fēng)險，制定個體化治療目標(biāo)。lTSH抑制治療的L-T4劑量需根據(jù)T