河南省新辦《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)書(shū)

1、食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)書(shū)經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng):申請(qǐng)日期： 年 月 日1、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng) 承擔(dān)的義務(wù)。2、申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并 對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。3、提交的申請(qǐng)材料應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印 件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人） 簽字（蓋章）。4、提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4紙。5、填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑 色）。6、在申請(qǐng)?jiān)S可過(guò)程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容。填報(bào)說(shuō)明1 .經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱(chēng)一致。2 .社會(huì)信用代碼（

2、身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)社會(huì)信用代碼，無(wú)社會(huì) 信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無(wú)營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社 會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身 份證件號(hào)碼。3 .本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）包括：企業(yè)法人的法定代表人； 個(gè)人獨(dú)資企業(yè)的投資人；分支機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人；合伙企業(yè)的執(zhí)行事 務(wù)合伙人（委派代表）；個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主；農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代 表人。4 .填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號(hào)、房間號(hào)， 住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。5 .申請(qǐng)人應(yīng)選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目，并在 力打露6 .本申請(qǐng)書(shū)內(nèi)所稱(chēng)食品安全管理人員

3、是指企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)職或兼職的食品安全 負(fù)責(zé)人。食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)表經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)社會(huì)信用代碼 （身份證號(hào)碼）住 所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所倉(cāng)庫(kù)地址（如有）主體業(yè)態(tài)口食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者（注：此欄按實(shí)際情況填寫(xiě)）匚單位食堂備注：1 .是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：口是，口否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)：網(wǎng)站地址,并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店： 口是，匚否。2 .中央廚房：匚有，匚比。3 .集體用餐配送單位：匚是，匚否。4 .利用自動(dòng)售貨設(shè)備從事食品銷(xiāo)售： 口是，口否。5 .如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、 特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)：匚是，匚否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1 . C0包裝食品銷(xiāo)售（注：此

4、欄按實(shí)際情況填寫(xiě)）包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售2 . 口敢裝食品銷(xiāo)售出裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售出裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售3 .口寺殊食品銷(xiāo)售L保健食品銷(xiāo)售口t殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售匚嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售匚其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售4 .匚其他類(lèi)食品銷(xiāo)售5 .匚熱食類(lèi)食品制售6. 口令食類(lèi)食品制售7 .匚生食類(lèi)食品制售8.、點(diǎn)類(lèi)食品制售9. 5制飲品制售10.匚其他類(lèi)食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：匚是，匚否。如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：口是，匚否。申請(qǐng)副本數(shù)（份）1后效期（年）5經(jīng)濟(jì)性質(zhì)匚企業(yè)O體工商戶(hù)&民專(zhuān)業(yè)合作社

5、 它職工人數(shù)（人）注：填寫(xiě)有健康證 的職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)（人）注：填寫(xiě)有健康證的職 工人數(shù)郵政編碼E-mail保證中明申請(qǐng)人承諾，本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復(fù)印文本均與 原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單包）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切 后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年 月日年 月日法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表姓 名性 別民 族職 務(wù)戶(hù)籍登記住址注：填寫(xiě)法定代表人身份證上的住址證件類(lèi)型證件號(hào)固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：年 月日備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位 公章。法定代表人（負(fù)責(zé)人）承諾

6、（聲明）本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守食品安全法的規(guī)定。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證件復(fù)印件（只需附A4紙的身份證復(fù)印件，不需將身份證復(fù)印件粘貼在此頁(yè)）食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、食品安全管理人員情況登記表人員分類(lèi)姓名性 別民族戶(hù)籍登記住址證件 類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位食品安全 管理人員食品安全 專(zhuān)業(yè)技術(shù) 人員備注食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（

7、聲明），并簽字加蓋單位公章。食品安全管理人員承諾（聲明）：本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊 銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流逋或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容不含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。簽字（蓋章）：年月日序 號(hào)姓名性別民族戶(hù)籍登記住址證件 類(lèi)型證件號(hào)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)任免單位健康證 編號(hào)工種發(fā)證 單位從業(yè)人員情況登記表（注：此表如實(shí)填寫(xiě)，從業(yè)人員必須有健康證）食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：廳P設(shè)備名稱(chēng)數(shù)量位置備注1水池子后后后洗手、有2消毒柜3保潔柜4冰箱、冰柜5通風(fēng)排煙設(shè)施6垃圾桶保

8、證中明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人簽字（蓋章）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）簽字：年月日（注：此表如實(shí)填寫(xiě)）委托書(shū)茲委托（代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)辦理（名稱(chēng)）的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：1、同意不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見(jiàn)；2、同意 由同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯(cuò)誤；3、同意不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯(cuò)誤；4、同意不同意領(lǐng)取食品經(jīng)營(yíng)許可證和有關(guān)文書(shū)；5、其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）： 委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日委托代理人簽字：委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà)移動(dòng)電話(huà)申請(qǐng)人簽字或加蓋公章：年 月