內(nèi)科疾病處方用藥解析23

1、2009年1月第16卷第1期內(nèi)科疾病處方用藥解析(23葛建國(河南省鄢陵縣人民醫(yī)院461200二、循環(huán)系統(tǒng)疾病12休克休克是指各種嚴(yán)重致病因素(感染、出血、失水、心功能衰竭、過敏、嚴(yán)重創(chuàng)傷等刺激作用下,引起有效循環(huán)血量的急劇減少,導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙,使臟器的血流灌注不足,引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的綜合征。其臨床表現(xiàn)為:血壓下降(收縮壓降低,脈壓縮小,脈搏快而細(xì)弱,皮膚潮冷,蒼白或發(fā)紺,少尿或無尿,煩躁不安,反應(yīng)遲鈍,神志模糊,昏迷及代謝性酸中毒,嚴(yán)重者可有D I C和心、肺、腦、腎、肝、胃腸等器官功能衰竭的表現(xiàn),甚至死亡。休克分為低血容量性、感染性、心源性、神經(jīng)源性和過

2、敏性休克五類。救治原則:吸氧,保持氣道通暢,平臥,保暖,積極進(jìn)行病因治療,補充血容量,糾正酸中毒,選準(zhǔn)血管活性藥物,防治并發(fā)癥。12.1感染性休克感染性休克是由病原微生物及其代謝產(chǎn)物在機體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙及細(xì)胞與器官代謝、功能損害綜合征。感染性休克病情危重,必須爭分奪秒,綜合治療。除積極控制感染外,應(yīng)針對休克的病理生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調(diào)整血管舒縮功能、消除血細(xì)胞聚集以防止微循環(huán)瘀滯,以及維護(hù)重要臟器的功能等。處方10.9%氯化鈉注射液1000m l靜脈滴注右旋糖酐40注射液500m l靜脈滴注5%碳酸氫鈉250m l靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液100m l頭孢曲松2.0g靜脈

3、滴注每12小時1次左氧氟沙星注射液300m g靜脈滴注每12小時1次5%葡萄糖注射液500m l多巴胺40m g靜脈滴注間羥胺40m g靜脈滴注5%葡萄糖注射液100m l地塞米松40m g靜脈滴注每天1次納洛酮0.8m g靜脈注射每1/2小時1次5%葡萄糖注射液250m l生脈注射液60m l靜脈滴注適應(yīng)證:感染性休克。分析:抗感染治療是治療感染性休克的關(guān)鍵。抗生素的應(yīng)用原則是:早期、足量、有效、聯(lián)合和靜脈用藥。在病原菌未明確前,可根據(jù)原發(fā)病灶、臨床表現(xiàn),推測最可能的致病菌,選用強力的、抗菌譜廣的殺菌藥物進(jìn)行治療,一般二聯(lián)已足。在致病菌查出后,宜按藥敏結(jié)果選用藥物。應(yīng)及時處理原發(fā)感染灶和遷徙

4、性病灶。補充血容量是搶救休克最基本而重要的手段之一。補液種類有膠體和晶體兩種。常用的膠體液有右旋糖酐40(低分子右旋糖酐。右旋糖酐40的主要作用是:能防止紅細(xì)胞、血小板的互聚作用,抑制血栓形成和改善血流;提高血漿膠體滲透壓,拮抗血漿外滲,從而達(dá)到擴(kuò)充血容量的目的;稀釋血液,降低血液黏稠度,加快血液流速,防止D I C的發(fā)生。其分子量小,易從腎臟排泄,且腎小管不重吸收,具有一定的滲透性利尿作用。右旋糖酐40每日用量為5001000m l,有出血傾向和心、腎功能不全者慎用。使用1000ml右旋糖酐40后血容量仍不足時,可適量使用血漿、白蛋白或全血。應(yīng)用氯化鈉注射液可提高功能性細(xì)胞外液量,保證一定容

5、量的循環(huán)量。擴(kuò)容的原則是:先晶后膠、先快后慢、糾酸與保護(hù)心功能兼顧。血容量已補足的依據(jù)為:組織灌注良好,神志清楚,口唇紅潤,肢端溫暖,發(fā)紺消失;收縮壓<90m m H g,脈壓>30m m H g;脈率<100次/分;尿量>30m l/h;血紅蛋白回降。感染性休克時,微循環(huán)灌注不足,組織缺氧,致代謝性酸中毒。糾正酸中毒可以增強心肌收縮力,恢復(fù)血管對血管活性藥物的反應(yīng)性,并防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。但在糾酸的同時必須改善微循環(huán)的灌注,否則代謝產(chǎn)物不能被運走,無法改善酸中毒。糾酸的首選藥物為碳酸氫鈉注射液,該藥離解度大,能迅速中和酸,使血p H上升,效果快而可靠。多巴胺為

6、合成去甲腎上腺素和腎上腺素的前體,具有用藥指導(dǎo)49中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志興奮、和多巴胺受體等作用,視劑量大小而異:當(dāng)劑量為每分鐘25g/kg時,主要興奮多巴胺受體,使內(nèi)臟血管擴(kuò)張,尤其使腎臟血流量增加、尿量增多;劑量為615g/kg時,主要興奮受體,使心肌收縮力增強,心輸出量增多,而對心率的影響較小,較少引起心律失常,對2受體的作用較弱;當(dāng)劑量>每分鐘20g/kg時,則主要起受體興奮作用,也可使腎血管收縮,應(yīng)予注意。常用1020mg,初以每分鐘25g/kg滴速滴入,以后按需要調(diào)節(jié)滴速,最大滴速0.5mg/min。多巴胺為目前應(yīng)用較多的抗休克藥,對伴有心輸出量降低、尿量減少而血容量已補足的休克患

7、者療效較好。間羥胺(阿拉明可替代神經(jīng)末梢貯存的去甲腎上腺素,使去甲腎上腺素釋放起作用,因而是間接興奮與受體。間羥胺與去甲腎上腺素相比較,間羥胺的血管收縮作用弱,但作用慢而持久,維持血壓平穩(wěn)。常用劑量10 20m g溶于5%葡萄糖注射液200m l中靜脈滴注。糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜,中和內(nèi)毒素,從而提高患者的生存率。一般多主張早期、足量、短時給藥。地塞米松2050mg/d靜脈滴注,療程2448小時,不宜超過48小時。否則有發(fā)生急性胃黏膜損害和免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險。人體在休克情況下,機體處于應(yīng)激狀態(tài),下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放-內(nèi)啡肽(-E P。-E P能作用于腎

8、上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)末梢,產(chǎn)生心血管神經(jīng)抑制作用,對休克病理生理的演變具有重要作用。休克時血中-內(nèi)啡肽水平與休克程度呈正比,隨休克治療好轉(zhuǎn)而降低。納洛酮通過拮抗應(yīng)激狀態(tài)下大量釋放的-E P,使前列腺素和兒茶酚胺的循環(huán)機制得以重建,同時它能迅速逆轉(zhuǎn)-E P對循環(huán)和呼吸的抑制,有助于中樞神經(jīng)與心肌功能的恢復(fù),能使血壓迅速改善,使休克持續(xù)的時間縮短,從而有利于腎血流量增加,減輕腎損傷,提高治愈率。生脈注射液由紅參、麥冬、五味子三味藥組成。人參對大腦皮層和延髓中樞有興奮作用,可強心、升壓、改善微循環(huán),興奮呼吸中樞,增加呼吸的頻率和速度;五味子增加心臟血供;麥冬強心利尿,并提高耐缺氧能力。生脈注射液與西醫(yī)

9、聯(lián)合治療感染性休克與單純用西醫(yī)抗休克治療相比療效更加顯著。12.2過敏性休克過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機體后,通過免疫機制在短時間內(nèi)發(fā)生的一種強烈的多臟器累及綜合征。過敏性休克的表現(xiàn)與程度,依機體反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差別。通常突然發(fā)生且很劇烈,若不及時處理,常可危及生命。由藥物引起的變態(tài)反應(yīng)所致有效循環(huán)血量的絕對和相對減少而使各重要組織、器官的血液灌注量不足所致的休克稱為藥物過敏性休克。對過敏性休克的處理,必須迅速及時,分秒必爭,以就地?fù)尵葹樵瓌t。即停藥,平臥、氧氣吸入、保暖;并密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸、尿量等。處方1腎上腺素1m g皮下注射苯海拉明40m g

10、肌內(nèi)注射5%葡萄糖注射液40m l地塞米松20m g靜脈注射5%葡萄糖注射液20m l10%葡萄糖酸鈣10m l靜脈注射葡萄糖氯化鈉注射液500m l地塞米松20m g氨茶堿0.5g靜脈滴注右旋糖酐40注射液500m l靜脈滴注葡萄糖氯化鈉注射液500m l多巴胺40m g間羥胺40m g靜脈滴注適應(yīng)證:過敏性休克。分析:腎上腺素能通過受體效應(yīng)使支氣管快速舒張,通過受體效應(yīng)使外周小血管收縮,還能對抗型變態(tài)反應(yīng)的介質(zhì)釋放,因此是救治過敏性休克的首選藥物。即刻皮下注射腎上腺素0.51mg,病兒酌減。如癥狀不緩解,可每1030分鐘皮下注射腎上腺素0.5m g或腎上腺素0.5m g+50%葡萄糖注射液

11、40m l靜脈注射,直至脫離危險期。同時給予地塞米松、苯海拉明、葡萄糖酸鈣。地塞米松能增加肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,因而能減少過敏物質(zhì)的釋放,減輕過敏反應(yīng)。苯海拉明為抗組胺藥,能對抗或減弱組胺對血管、胃腸和支氣管平滑肌的作用,輔助治療過敏性休克。葡萄糖酸鈣能降低毛細(xì)血管通透性,增加毛細(xì)血管壁的致密性,使?jié)B出減少,有抗過敏作用,輔助治療過敏性休克。救治鏈霉素過敏反應(yīng)首選鈣劑。經(jīng)以上處理后,病情不好轉(zhuǎn),血壓不升時,需及時建立輸液通道12處,以補充血容量,并及時靜脈給予搶救藥物。因血管活性物質(zhì)釋放,使體內(nèi)血漿廣泛滲出,血液常有濃縮,使血容量減少,可于3060分鐘內(nèi)快速靜脈滴入5001000ml,首選葡萄糖

12、氯化鈉注射液,繼而可用右旋糖酐40。如血壓仍不回升,可考慮應(yīng)用升壓藥,如多巴胺、間羥胺等。休克伴氣管痙攣時,立即給予氨茶堿。心臟驟停時,心內(nèi)注射腎上腺素1m g,并進(jìn)行人工胸外按壓。糾正水、502009年1月第16卷第1期電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂。觀察并及時處理心肺腎腦并發(fā)癥。12.3低血容量性休克低血容量性休克是體內(nèi)或血管內(nèi)大量丟失血液、血漿或體液,引起有效血容量急劇減少所致的血壓降低和微循環(huán)障礙。治療主要是迅速補充血容量,迅速查明病因并制止繼續(xù)出血或失液,根據(jù)病情決定是否使用升壓藥。處方10.9%氯化鈉注射液1000ml靜脈滴注羥乙基淀粉氯化鈉注射液500m l靜脈滴注5%碳酸氫鈉250m l

13、靜脈滴注同型鮮血400ml靜脈滴注適應(yīng)證:低血容量性休克。分析:補充血容量應(yīng)先估計失血量,可根據(jù)休克指數(shù)判斷。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓。指數(shù)為0.5,表示血容量正常;指數(shù)為1,表示失血約1000ml;指數(shù)為1.5,表示失血約1500ml;指數(shù)為2.0,表示失血約2000ml。失血800ml以內(nèi)者,可輸入氯化鈉注射液10001500ml,或加輸羥乙基淀粉氯化鈉溶液,然后視病情變化調(diào)整輸液量。失血量1000ml以上者,應(yīng)加大補液量,加快補液速度,也應(yīng)以氯化鈉注射液為先導(dǎo)。待循環(huán)有所改善后,對紅細(xì)胞比容較低者可考慮輸入全血。雖然在失血性休克時,喪失的主要是血液,但在補充血容量時,并不需要全部補充血液,

14、在抽血查血型和交叉配血后,即可自靜脈內(nèi)快速滴注氯化鈉注射液,在45分鐘內(nèi)輸入10002000ml,如果檢查患者的紅細(xì)胞比容在30%以上,則仍可繼續(xù)輸上述溶液(補充量可達(dá)估計失血量的3倍,不必輸血;如果失血量大或繼續(xù)有失血,應(yīng)接著輸入已配好的血液。全血有攜氧能力,可改善貧血和組織缺氧。但仍應(yīng)補充一部分等滲鹽水或平衡鹽溶液。這種晶體液和血液合用的補充血容量的方法,可補充因鈉和水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)所引起的功能性細(xì)胞外液減少,降低紅細(xì)胞比容和纖維蛋白原含量,以減少毛細(xì)血管內(nèi)血液的黏度和改善微循環(huán)的血液灌流;輸血最好為新鮮血,在補充血容量的過程中,也可采用血漿代替部分血液,血漿可以維持膠體滲透壓,防止水分從毛細(xì)

15、血管滲出。羥乙基淀粉氯化鈉注射液(706代血漿為血容量補充藥。本品靜脈滴注后,較長時間停留于血液中,提高血漿滲透壓,使組織液回流增多,迅速增加血容量,稀釋血液,并增加細(xì)胞膜負(fù)電荷,使已聚集的細(xì)胞解聚,降低全身血黏度,改善微循環(huán),有抑制血管內(nèi)紅細(xì)胞聚集作用,用于改善微循環(huán)障礙,臨床用于低血容量性休克。有出血傾向和心衰者慎用。(收稿:2008-09-17(發(fā)稿編輯:方文賢一起副溶血性弧菌所致食物中毒的調(diào)查報告柴玉艷王雪梅(山東省青島第二衛(wèi)生學(xué)校2663002006年9月26日,山東省膠州市某酒店部分食客因進(jìn)食被副溶血型弧菌污染的海蝦引起食物中毒。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報道如下:1發(fā)病經(jīng)過該酒店于9月26日中午承接結(jié)婚者的請客喜宴,有265人參加,當(dāng)天晚上即有人發(fā)病,到27日為止,共發(fā)病232例,發(fā)病率87.5%。232例中男141例,女91例,男女為1.51;年齡在570歲。2臨床表現(xiàn)及治療經(jīng)過所有病例潛伏期均在72小時內(nèi),其中4h內(nèi)發(fā)病3例(1.3%,412h發(fā)病192例(82.8%,>12h發(fā)病37例(15.9%。全部病例均為突然起病,有明顯全身癥狀,發(fā)熱畏寒、頭痛、惡心,嘔吐和腹瀉,腹瀉次數(shù)每日均在10次以上,大便為水樣或洗肉水樣,部分混膿血便,里急后重不明顯,無死亡病例發(fā)生。232例