醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表新版

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表名:醫(yī)師資格 級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:填表說明1、本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3、封面、表1-2由申請(qǐng)人填寫，表3-4由有關(guān)部門填寫，封面的醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫456789錄一級(jí)科目填寫；申請(qǐng)口腔類別的按衛(wèi)生部規(guī)定的二級(jí)科目填寫，I中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名單二級(jí)科目填寫；申請(qǐng)公共衛(wèi)生 類別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。10、取得醫(yī)師資格證書后二年內(nèi)首次注冊(cè)者不填寫業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu) 或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果、考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組

2、織的意見欄 目。11、本表一式三份，一份存注冊(cè)衛(wèi)生行政部門，一份存聘用機(jī)構(gòu)，一 份存?zhèn)€人檔案。12、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)O、表內(nèi)的年、月、日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。 、“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。、填寫欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床類別按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名申請(qǐng)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平 考核機(jī)構(gòu) 或組織的 名稱和培 訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年月日考核和培訓(xùn)機(jī)構(gòu)或組織的意見（包括培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果負(fù)責(zé)人:級(jí)別:類別:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門審批擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:級(jí)別:類別:擬聘用科目:負(fù)責(zé)人:衛(wèi)生行政部門審批醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):機(jī)構(gòu)地址及郵編:級(jí)別:類別:聘用的科目:負(fù)責(zé)人:執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師醫(yī)師執(zhí)聘用書備 注姓名性別出生年月近期二寸 免冠正面 半身彩色 照片畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)年月學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)地址郵政編碼聯(lián)系XX身份證醫(yī)師資格證

4、書編碼醫(yī)師類別（臨床、 中醫(yī)、 口腔、公共衛(wèi)生）醫(yī)師級(jí)別（執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）聘用單位名稱執(zhí)業(yè)范圍聘用單位地址任職經(jīng)歷醫(yī)師（助理）擬來我院（其它機(jī)構(gòu):）應(yīng)聘聘用單位意見工作，我院對(duì)持有的醫(yī)師資格證進(jìn)行了審查，經(jīng)考核合格，擬聘用在科，執(zhí)業(yè)范圍為:專業(yè)，聘用 年。法人代表:（公章）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)健康體檢表身高厘米體重千克皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他醫(yī)師意見:簽名:醫(yī)師簽名:輔助檢查結(jié)果心電圖醫(yī)師簽名:執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見附件1肝功能檢驗(yàn)師簽名:乙肝兩對(duì)半血常規(guī)尿常規(guī)血型結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目號(hào)前打“2”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“2”表示:1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系統(tǒng)病5、慢性腎炎67、神經(jīng)或精神疾病8、糖尿病9二、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明:醫(yī)師簽名:體檢日期:填報(bào)日期:檢驗(yàn)師簽名:檢驗(yàn)師簽名:檢驗(yàn)師簽名:、結(jié)核病、其他:體檢醫(yī)院蓋章執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名:填報(bào)日期:粘貼各類有效證件依照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及有關(guān)規(guī)定，經(jīng) 國家醫(yī)師資格考試，成績(jī)合 格，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，特發(fā) 此證。5戀出生日期身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校使用說明、 本證書僅作為注冊(cè)依據(jù)。 未經(jīng)注 冊(cè)，并取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書者， 不 得從事醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)