冠脈內(nèi)介入治療風(fēng)險評估及預(yù)案

1、冠脈內(nèi)介入治療（ PCI ）風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案蚌埠第一人民醫(yī)院心內(nèi)科冠心病介入治療（ PCI ）由于創(chuàng)傷小、療效可靠、死亡率低和術(shù) 后康復(fù)快等原因， 已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療， 并獲到了非常好 的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。 隨著介入治療例數(shù)增加、手術(shù)難度提高和普及程度 的拓廣， 各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加， 有的甚至危及患者的 生命，因此術(shù)前充分評估患者的全身狀況、術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險及近、遠(yuǎn) 期預(yù)后是非常重要的。一、 術(shù)中風(fēng)險影響因素（一）、 全身因素1、年齡 ：許多研究顯示， 冠心病患者的年齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā) 生率和預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為 75 歲以上年齡組術(shù)中、術(shù)后各種風(fēng) 險的的發(fā)生率顯著高

2、于 75 歲以下年齡組，而且術(shù)后心功能和全身狀 況的恢復(fù)也較慢，預(yù)后也差一些。因此， 80 歲以上的高齡組冠心病 患者 PCI 治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時處 理各種意外情況的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和術(shù)后近、遠(yuǎn)期生存率，減 少死亡率。2、腦血管疾病 ：腦血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常見 合并病，若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進(jìn)行腦部 CT 掃描，認(rèn)真判斷腦梗塞的發(fā)生時間。 3 個月以內(nèi)的腦梗塞進(jìn)行抗血小 板和抗凝治療時要慎重，原則上要在 3 個月以上進(jìn)行 PCI 治療，否 則腦出血的發(fā)生率顯著增加。高血壓病患者手術(shù)前后血壓超過180/100 mmHg 的患

3、者應(yīng)進(jìn)行積極的抗高血壓治療，使血壓降到 理想目標(biāo)水平方可手術(shù)，持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內(nèi)出血。3、肺功能狀況許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時伴有肺部疾患、 肺功能 減低或通氣功能障礙， 減低了手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速度， 增加 了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率。 肺部疾患導(dǎo)致肺動脈壓升高引起肺心病 等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢， 易發(fā)生深靜脈血栓和 肺栓塞事件。因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南?床運(yùn)動或進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性事件的發(fā)生。 缺血性心肌病合并心功能不全時多數(shù)伴有不同程度的肺部感染， 會進(jìn) 一步降低通氣 / 灌流比值和氧氣與二氧化彌散性，導(dǎo)

4、致低氧血癥、減 慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過程與速度， 延緩病人的康復(fù)。 加強(qiáng)術(shù) 前查體和準(zhǔn)備， 適當(dāng)應(yīng)用少量的強(qiáng)心、 利尿和擴(kuò)血管制劑有助于減少 肺部不利因素的發(fā)生。4、肝腎功能狀況 ：肝腎功能不全的患者術(shù)中、 術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件率均顯 著高于一般患者， 肝功能不全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時將進(jìn)一步 加重肝功能不全的程度， 有可能誘發(fā)肝昏迷。 腎功能不全易發(fā)生鈉水 潴留和尿毒癥，進(jìn)一步加重心臟前、后負(fù)荷和心功能不全的程度，增 加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率。 術(shù)前已經(jīng)存在輕度腎功能 不全或代償能力降低的患者，應(yīng)用造影劑時易造成造影劑腎病。5、血液系統(tǒng)疾患血液系統(tǒng)疾患的患者在進(jìn)行

5、抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出 血事件，特別是在抗凝治療時容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血， 許多醫(yī)生采用 術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血， 但質(zhì)子抑制劑能輕 度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用， 因此擇期手術(shù)患者加強(qiáng) 術(shù)前治療是關(guān)鍵，有助于減少阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生 率。發(fā)生出血現(xiàn)象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部治療止血 會收到很好的治療效果，而且不必停用抗血小板藥物。（二）、 心血管因素1、血壓：嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險， 一旦發(fā)生出 血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還不易止血， 即使開顱手術(shù)止血死亡率也 很高。低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn)， 這

6、類患者介入手術(shù) 的耐受力較差，術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生猝死。2、心率 / 心律快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修復(fù)；緩慢心率則減低 心臟每分輸出量， 導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢， 當(dāng)合并血液粘 稠度增加或抗凝不足時易于發(fā)生支架后血栓形成， 因此保證患者術(shù)中 和術(shù)后心率的穩(wěn)定是非常必要的。 心律失常尤其是室性心律失常多數(shù) 是心肌受損、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構(gòu)引起的。 其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏、 短陣室速或室速， 房顫或房室 傳導(dǎo)阻滯， 竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等， 心律失常增加術(shù)中死亡 率。3、心胸比例胸部 X 線平片的正常心胸比例在 0.5 左右，心肌長時間嚴(yán)重缺血

7、、 缺氧時隨著心肌細(xì)胞的逐漸變性、 壞死和纖維化， 心臟逐漸擴(kuò)大發(fā)生 重構(gòu)；大心臟增加術(shù)中急性左心衰的發(fā)生率，甚至死亡率。而冠脈血 運(yùn)重建術(shù)后隨著心肌細(xì)胞供血和代謝水平的改善，心肌細(xì)胞逐漸修 復(fù)，心臟逐漸縮小，心胸比例逐漸恢復(fù)到正常水平。一般情況下，血 運(yùn)重建術(shù)后長時間心胸比例增大、不恢復(fù)預(yù)示著患者的長期預(yù)后不 佳。4、心臟射血分?jǐn)?shù) (EF)正常為 50%-55% ，降低表示有不同程度的心功能不全。 一般認(rèn) 為 EF 越低對手術(shù)的耐受力越差， 術(shù)中左心衰發(fā)生率高， 死亡風(fēng)險高。 低于 20%-30% 時原則上應(yīng)該先行藥物治療， 改善心功能后再考慮血 運(yùn)重建治療，否則術(shù)中、術(shù)后死亡率升高。5、心

8、臟腔徑 左心室擴(kuò)大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果，心室發(fā)生重構(gòu)以 后會導(dǎo)致心功能的進(jìn)一步減低， 形成惡性循環(huán)， 導(dǎo)致手術(shù)耐受性的逐 漸降低和遠(yuǎn)期預(yù)后不良。 右心室擴(kuò)大、 右心室功能不全對手術(shù)耐受性 和中、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響小于左心室功能， 但對肝腎功能和外周靜脈血 管的影響要高于左心功能不全，因此要注意術(shù)后這類并發(fā)癥的防治。6、心包疾病臨床常見的是各種原因引起的不同程度心包積液。 心包積液可進(jìn) 一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性。 心功能不全導(dǎo)致的 心包積液多見于右心衰和全心衰患者， 一般為少到中量積液， 很少發(fā) 生大量積液。 大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起， 原則上講這 類患者對手

9、術(shù)的耐受力極差， 應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性疾病， 之后 再考慮血運(yùn)重建問題。7、外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動脈炎和深靜脈 瓣疾患，兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死。因此及時、有效的進(jìn)行 長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關(guān)鍵。（三）、 冠脈介入治療手術(shù)因素1、冠脈病變部位一般情況下冠狀動脈左主干（ LM ）病變、 LM 分叉處及前降支（LAD ）和回旋支（CX）開口及近段病變、右冠（RCA）開口近段 病變，心肌損傷或壞死的范圍廣，對心功能的影響大，發(fā)生惡性心律 失常、急性左心衰和猝死幾率增加，因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備、術(shù)中 和術(shù)后要嚴(yán)密觀察治療， 制定詳細(xì)手術(shù)預(yù)

10、案， 徹底預(yù)防各種意外情況 和事件的發(fā)生。2、冠脈病變程度急性完全閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀 態(tài)，心血管事件率顯著增加。慢性完全閉塞性病變 （CTO） 的危險程度 與冠脈閉塞的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān)， 血管近段閉塞又無側(cè)枝 循環(huán)形成者，心肌壞死范圍大，危險度高。3、冠脈病變性質(zhì)冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及 手術(shù)治療的順暢度。鈣化迂曲病變導(dǎo)致鋼絲和球囊通過困難。4、介入手術(shù)方式手術(shù)的難易程度和手術(shù)方式、方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 及事件率的高低密切相關(guān)。一般情況下 LM 前三叉病變、 RCA/LAD/LCX 近段及開口嚴(yán)重病變不管采用何種手術(shù)方法

11、患者發(fā) 生意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療。長病變、成角病變、 分叉病變和血流速度緩慢（ TIMI 0-II 級）者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的 幾率高， 術(shù)后應(yīng)強(qiáng)化 3 聯(lián)抗血小板治療， 適當(dāng)延長抗凝治療時間， 以 減少各種意外事件發(fā)生的幾率。 支架與血管直徑不匹配、 擴(kuò)張壓和擴(kuò) 張時間不足是支架內(nèi)血栓形成的常見原因， 因此精細(xì)手術(shù)操作尤其是 高壓球囊后擴(kuò)張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠(yuǎn)期預(yù)后的又一關(guān)鍵。 支架 沒有完全覆蓋靶病變是遠(yuǎn)期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病因之一。 分 叉病變時不管采用何種雙支架技術(shù)， 最后的雙球囊吻合擴(kuò)張技術(shù)是減 少支架內(nèi)血栓和遠(yuǎn)期再狹窄的主要措施之一。5、手術(shù)急救措施 、

12、許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者都能轉(zhuǎn) 危為安，不幸的是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停留在非常一般的水 平，沒有與所治療的危重病人的要求相對應(yīng)， 造成了很多令人非常遺 憾事件的發(fā)生。 手術(shù)患者的搶救要求理念清晰， 措施正確，方法得當(dāng)， 迅速及時和藥械齊全。6、設(shè)備器械準(zhǔn)備主要是心電監(jiān)護(hù)，除顫儀，血壓、心率、心律和血氧飽和度監(jiān)護(hù) 設(shè)備，臨時起搏器及電極，彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵（ IBP ） 等器械要及時到位， 能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時處理才能顯著 降低心血管事件的發(fā)生率。尤其是心功能嚴(yán)重不全患者介入治療時 IBP 對于保證冠脈優(yōu)先供血，穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要。（四）

13、冠脈介入手術(shù)常見的并發(fā)癥及處理預(yù)案：1、術(shù)中死亡：急性心肌梗塞急診 PCI 手術(shù)，或高危病人 / 疑難復(fù)雜病例的手術(shù) 中，出現(xiàn)惡性心律失常；冠脈穿孔導(dǎo)致急性心包填塞；手中血管急性 閉塞等都可能造成病人在手術(shù)臺上死亡， 立即電話向醫(yī)務(wù)科、 分管院 長、院長匯報，按照醫(yī)療糾紛處理程序處理。2、消化道出血：抗血小板及抗凝治療在 PCI 術(shù)后的患者特別重要， 抗血小板治療 聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓。 但是積極 的抗栓治療必然增加出血風(fēng)險， 特別是同時伴有高血壓、 肝腎功能不 全等高出血風(fēng)險的老年患者， 既往有消化道潰瘍病史是消化道出血的 高危因素，出血與不良預(yù)后具有相關(guān)性，出

14、血越嚴(yán)重，缺血事件發(fā)生 率越高，死亡率越高。消化道出血的處理：出血量大者暫停用阿斯匹 林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物 24 小時，應(yīng)根據(jù)血常規(guī)血紅蛋白量 情況立即輸血， 同時注意補(bǔ)充血容量， 靜脈應(yīng)用 H2 受體拮抗劑或質(zhì) 子泵抑制劑（ PPI ），必要時請消化科會診處理，急診內(nèi)鏡處理。3、腦出血:應(yīng)檢測血壓情況，控制血壓平穩(wěn)，立即行頭顱 CT檢查，確診出 血量不大時，進(jìn)行甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，出血量大時請腦外科會診及 時開顱引流。預(yù)防：PCI術(shù)后患者預(yù)防腦出血比治療出血具有更重 要的意義。高血壓患者術(shù)前一定嚴(yán)格控制血壓水平，尤其高齡、糖尿 病患者、有腦梗塞或一過性腦缺血患者。栓藥物的應(yīng)用劑量，要

15、根據(jù) 年齡及腎功能調(diào)整，臨床上應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率（CrCI）使用適當(dāng)劑量的抗栓藥物，常見藥物的劑量調(diào)整可參考表2。 表2常見藥物 劑量的調(diào)整方案依送肝素CrCl<30 mV (mln - 1.73)停用或減少和量磧達(dá)肝娶鈉CrCI < 20 mV ( m5n - lJ3mL )停用比懺盧定CrCI < 30 mV (mln * 1.73 )減呈至 1 mg/ ( kg - h )需血液透祈情況下減壁壬0.25 mg/ (kg * h器羅非班CrCI < 30 ml/ ( min - 1,73m?)攝量M50X恢誓巴馱CrCI < 50 mV (min - lJ3m

16、2)減1:至50%CrCI < 30 ml/ ( min 1 J3m:)停用阿普聲抗垠據(jù)出血風(fēng)險評分使卑4、急性心包填塞:施行冠脈介入手術(shù)之中，由于選擇較硬導(dǎo)絲或?qū)Ыz操作不當(dāng)； 球 囊/支架擴(kuò)張壓力過大，導(dǎo)致冠脈撕裂、穿孔，特別是在迂曲鈣化的 病變，高齡患者，積血量較大時處理慢可導(dǎo)致病人死亡，對術(shù)中、術(shù) 后患者突然出現(xiàn)血壓下降、心率減慢的要高度重視，一方面立即靜脈 給予多巴胺、阿托品等升壓、提高心率藥物，同時立即透視或心臟彩 超證實是否出現(xiàn)心包填塞，如證實則立即給予心包穿刺放液， 必要時 可置管引流。聯(lián)系心外科醫(yī)生，做好開胸準(zhǔn)備。如系支架 / 球囊擴(kuò)張 導(dǎo)致冠脈穿孔，植入覆膜支架。5、急

17、性左心衰：大心臟或術(shù)前 EF 值低于 0.35 的患者，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)急性 左心衰，確認(rèn)為急性左心衰發(fā)作時，立即靜脈給予速尿、嗎啡、西地 蘭、氨茶堿等，如血壓較高，可靜脈給予硝普鈉、或酚妥拉明，同時 酒精濕化吸氧，轉(zhuǎn)送入 CCU 病房監(jiān)護(hù)，進(jìn)一步治療。6、對比劑腎病 :臨床上診斷對比劑腎病的主要指標(biāo)是血清肌酐(Scr ) ,造影后2472 小 時 血清肌 酐(Scr )絕對值 升高44.2umol/L(0.5mg/dl )，或血清肌酐(Scr)升高基礎(chǔ)值25%即可診斷。一 般對比劑腎病發(fā)生后，血清肌酐(Scr )值升高，3d達(dá)峰值，而在7 10d 內(nèi)會回落到或接近基線水平。 其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有 關(guān)，腎功能嚴(yán)重障礙者可造成不可逆結(jié)果。預(yù)防措施：基礎(chǔ)腎功能評 估、術(shù)前腎功能檢查、 選擇等滲造影劑、 水化、術(shù)中控制造影劑用量、 術(shù)后藥物治療。 水化是降低對比劑腎病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵， 水化可以增 加腎血流量