胃液和十二指腸引流液檢驗(yàn)

1、第十九章胃液和十二指腸引流液檢驗(yàn)本章考點(diǎn)1. 胃液檢驗(yàn)2. 十二指腸引流液檢驗(yàn)一、胃液檢驗(yàn)（一）理學(xué)檢查1. 量：在空腹不受刺激的情況下，24h 胃液分泌量為1.2 1.5L，正?？崭?2h 的胃液殘余量約為50ml。在插管成功后持續(xù)負(fù)壓吸引 1h 所得的胃液總量稱為基礎(chǔ)胃液量，常見于胃分泌增多、胃排空障礙、十二指腸液反流等。若胃液量小于正常為 10 100ml。若大于 100ml 為增多，10ml 為減少，主要見于萎縮性胃炎、胃蠕動(dòng)功能亢進(jìn)等。2. 顏色：正常胃液為無色透明液體，不含血液、膽汁，無食物殘?jiān)?。混濁灰白色：混有大量粘液所致。鮮紅血絲：多因插胃管時(shí)損傷胃黏膜所致。棕褐色：胃內(nèi)出血與

2、胃酸作用所致，見于胃炎、胃潰瘍、胃癌等?？Х仍鼧樱何竷?nèi)有大量陳舊性出血，見于胃癌、胃潰瘍及糜爛性胃炎等。黃色、黃綠色：混有膽汁，見于插管時(shí)引起的惡心、嘔吐，以及幽門閉鎖不全、十二指腸狹窄等所致的膽汁反流等。3. 粘液：正常胃液中有少量分布均勻的粘液。當(dāng)胃液中出現(xiàn)大量粘液時(shí)，提示胃有炎癥，特別是慢性炎癥。粘液一般呈弱堿性，大量增多時(shí)可影響胃液的酸度。4. 氣味：正常胃液可略帶酸味，而無其他臭味。發(fā)酵味：消化不良或明顯的胃液潴留、有機(jī)酸增多時(shí)可出現(xiàn)發(fā)酵味，見于幽門梗阻、胃張力高度缺乏。氨味見于尿毒癥，惡臭味見于晚期胃癌，糞臭味見于小腸低位梗阻、胃大腸瘺等。5. 食物殘?jiān)嚎崭?12h 后的正常胃液

3、內(nèi)無食物殘?jiān)?。若胃排空障礙，如胃擴(kuò)張、胃下垂、幽門潰瘍、幽門梗阻及胃蠕動(dòng)功能減退時(shí)，胃液中常出現(xiàn)食物殘?jiān)?，甚至呈食糜樣?. 組織碎片：正常胃液中無組織碎片。胃癌、胃潰瘍患者胃液中有時(shí)會(huì)出現(xiàn)組織碎片，必要時(shí)可將組織碎片做病理檢查以協(xié)助診斷。7. 酸堿度：正常胃液 pH 為 0.9 1.8 。pH 3.5 7.0 為低酸， pH>7.0 為無酸。胃酸減少：萎縮性胃炎、胃癌、繼發(fā)性缺鐵性貧血、胃擴(kuò)張、甲狀腺功能亢進(jìn)等。胃酸增多：十二指腸球部潰瘍、胃泌素瘤、幽門梗阻、慢性膽囊炎等。8. 分層：正常胃液放置片刻后形成不很明顯的兩層，上層為少量粘液（多為咽下的鼻咽部粘液），下層為無色透明的胃液層。

4、病理情況下，如胃癌、幽門梗阻時(shí)，胃液可分為三層，上層為粘液，中間為胃液，下層為食物殘?jiān)驂乃澜M織。（二）化學(xué)檢查1. 胃酸分泌量測(cè)定：以五肽胃泌素等作刺激物，定時(shí)留取基礎(chǔ)胃液，測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)胃酸的分泌量。（ 1）參考值： BA0（基礎(chǔ)胃酸排量）： 3.90 ±1.98mmol h（很少超過 5mmol h）。 MA0：3 23mmolh（男），女性略低。PA0（高峰胃酸排量）： 20.60 ±8.37mmolh。 BA0MA0 （最大胃酸排量）：0.2 。（ 2）臨床意義：影響胃酸分泌的因素很多，盡管采集標(biāo)本、試驗(yàn)方法滿意，但其檢測(cè)仍可受患者的性別、精神、年齡、食欲、酒煙嗜

5、好等影響。故胃酸分泌量測(cè)定對(duì)診斷疾病的特異性較差，僅在十二指腸潰瘍、胃泌素瘤、胃癌等的診斷中有一定意義。胃潰瘍：胃酸分泌量大多無明顯增高，少數(shù)可增高，但有的患者降低。十二指腸潰瘍：BAO>5mmol/L有診斷意義， PAO>40mmol/L高度提示合并出血與穿孔。胃泌素瘤： BAO>15mmol/L， MAO>30mmol/L，BAO/MAO> 0.62. 乳酸測(cè)定：正常空腹胃液中有少量乳酸，但一般方法不易檢出。當(dāng)胃液呈中性或堿性而食物在胃內(nèi)潴留 6h 以上時(shí)，由于細(xì)菌分解糖類而使胃液中的乳酸、醋酸等增多。乳酸測(cè)定主要用于觀察胃內(nèi)食物潴留及協(xié)助診斷胃癌。3. 隱血

6、試驗(yàn)：正常胃液不含血液，顯微鏡檢查無紅細(xì)胞。當(dāng)急性胃炎、胃潰瘍、胃癌時(shí)可有不同程度胃出血而隱血試驗(yàn)呈陽性，但多次連續(xù)檢查的意義更大。潰瘍病的隱血試驗(yàn)陽性多為間歇性的，而胃癌則多為持續(xù)性。由于隱血試驗(yàn)比較敏感，插管損傷、牙齦出血咽下后均可呈陽性。另外，胃液中維生素C 過多可抑制顏色反應(yīng)而出現(xiàn)假陰性。（三）顯微鏡檢查1. 細(xì)胞（ 1）紅細(xì)胞：正常胃液無紅細(xì)胞。插管損傷時(shí)出現(xiàn)少量紅細(xì)胞無意義。胃液內(nèi)有大量紅細(xì)胞時(shí)，常提示胃可能有潰瘍、糜爛、炎癥和惡性腫瘤等。（ 2）白細(xì)胞：正常胃液中白細(xì)胞約為（0.1 1.0 ）× 10 9 L，多為中性粒細(xì)胞。白細(xì)胞 >1.0 ×10 9

7、 L時(shí)常有病理意義，見于胃黏膜的多種炎癥。鼻咽部分泌物及痰液混入胃液時(shí)可見大量白細(xì)胞，同時(shí)還可見毛柱狀上皮細(xì)胞和炭末細(xì)胞，常無臨床意義。（ 3）上皮細(xì)胞：胃液中可有來自口腔、咽喉、食管黏膜的鱗狀上皮細(xì)胞，不見或偶見柱狀上皮細(xì)胞。柱狀上皮細(xì)胞增多提示胃黏膜有炎性病變。（ 4）腫瘤細(xì)胞：如發(fā)現(xiàn)有成堆的大小不均、形態(tài)不規(guī)則、核大或多核、染色質(zhì)粗糙、可見核仁的細(xì)胞時(shí)，應(yīng)高度懷疑是癌細(xì)胞，需做巴氏染色進(jìn)一步檢查確診。2. 細(xì)菌：由于胃液的殺菌作用，正常胃液中檢驗(yàn)不出確定的菌叢，僅見咽喉部天然寄居菌或酵母菌，常無臨床意義。在低酸、無酸或有食物潴留時(shí)可以出現(xiàn)一些有意義的細(xì)菌，如八疊球菌、博桿菌、化膿性球菌、

8、幽門螺旋桿菌、酵母菌等。- 奧桿菌、抗酸3. 食物殘?jiān)赫？崭?12h 胃液中食物殘?jiān)鼧O少。若胃液中出現(xiàn)大量淀粉顆粒、脂肪小滴、肌肉纖維等，多見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張、胃下垂等。（四）臨床應(yīng)用（ 1）胃分泌功能檢查：胃液檢查對(duì)胃泌素瘤、胃癌和十二指腸潰瘍的診斷與鑒別診斷有重要意義。如果空腹胃液量大于 100ml， BA0大于 15mmol h， MA0大于 30mmolh，且 BA0 MA0大于 0.6 ，即可考慮胃泌素瘤。臨床上通過胃液檢查和血清胃泌素的測(cè)定，95%的胃泌素瘤可確診。（ 2）貧血的鑒別診斷：由于內(nèi)因子生成減少和體內(nèi)有抗內(nèi)因子抗體的存在，使維生素B12 吸收減少所致的惡性貧血是一

9、種巨幼細(xì)胞性貧血。胃液檢查為真性胃酸缺乏，五肽胃泌素刺激后無鹽酸分泌，給予維生素 B12 治療后貧血糾正，但仍無胃酸分泌，依此可與營養(yǎng)性巨幼細(xì)胞性貧血鑒別。（ 3）肺結(jié)核的輔助診斷：肺結(jié)核患者，特別是不會(huì)咳痰的兒童，常將含有結(jié)核桿菌的痰液咽下，如果胃液濃縮找到結(jié)核桿菌，則可協(xié)助肺結(jié)核的診斷。二、十二指腸引流液檢驗(yàn)（一）理學(xué)檢查正常十二指腸引流液的理學(xué)特性見表 1-19-1 。病理情況下，十二指腸引流液的理學(xué)特性可以出現(xiàn)以下改變。表 1-19-1正常人十二指腸引流液的理學(xué)特性項(xiàng)目D 液A 膽汁B 膽汁C 膽汁量（ ml）10 2010 2030 60隨引流時(shí)間而異顏色無色或淡黃色金黃色深褐色檸檬

10、黃色透明度透明或微混透明透明透明粘稠度較粘稠略粘稠粘稠略粘稠PH7.67.06.87.4比密1.009 1.0131.026 1.0321.0071.010團(tuán)絮狀物少量無無無1. 膽汁排出異常：無任何膽汁排出：可見于結(jié)石、腫瘤所致的膽總管梗阻。無B 膽汁流出：見于膽總管上段、膽囊管梗阻，或膽囊收縮不良、膽囊摘除術(shù)后。B膽汁流出增多：特別是在未用刺激劑之前已有大量B 膽汁流出，常因Oddi 括約肌松弛、膽囊運(yùn)動(dòng)過強(qiáng)所致。2. 膽汁粘稠度異常：引流出異常粘稠膽汁，多見于膽石癥所致的膽囊淤積。引流出稀薄膽汁，多因慢性膽囊炎而膽汁濃縮不良所致。3. 膽汁透明度異常：膽汁中混入大量胃液時(shí)可使膽汁中的膽鹽

11、沉淀而致膽汁混濁，加入NaOH后可使沉淀的膽鹽溶解而變清。如加入NaOH后仍然混濁并出現(xiàn)較多的團(tuán)絮狀物，可能因十二指腸炎、膽管炎、膽結(jié)石、消化性潰瘍、胰頭癌等使膽汁含有較多的白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及血液所致。4. 顆粒沉淀物和膽砂：引流液中出現(xiàn)顆粒狀沉淀物或膽砂（暗褐色砂粒狀物，有粘土樣感覺）見于膽石癥。可做膽石化學(xué)分析，以判斷膽石性質(zhì)。我國以膽紅素結(jié)石為主，主要見于B 膽汁。若C膽汁出現(xiàn)顆粒狀沉淀或膽砂提示肝內(nèi)膽管結(jié)石。5. 顏色異常： 血絲：多因插管損傷所致。血性：見于急性十二指腸炎癥、消化性潰瘍、膽囊癌、肝內(nèi)出血或全身出血性疾病等。污穢陳舊血塊：污穢陳舊血塊同時(shí)伴有混濁者，見于膽囊癌。白色：因

12、膽囊水腫、膽汁酸顯著減少、粘液增多所致。膿性：見于化膿性膽囊炎。綠色或黑褐色：見于膽管擴(kuò)張伴感染，或膽石癥所致的膽汁淤積。（二）化學(xué)檢查十二指腸引流液的化學(xué)檢查主要是針對(duì)胰腺外分泌功能所進(jìn)行的檢查，即促胰酶素見于胰腺炎、胰腺癌和胰腺纖維囊性纖維性變。- 促胰液素試驗(yàn)。常（三）顯微鏡檢查1. 細(xì)胞：檢查細(xì)胞成分無需離心沉淀，直接取其團(tuán)絮狀物顯微鏡檢查。紅細(xì)胞：正常引流液無紅細(xì)胞，插管損傷引起少量紅細(xì)胞，若大量出現(xiàn)見于十二指腸、肝、膽、胰等部位的炎癥、消化性潰瘍、結(jié)石或腫瘤等。白細(xì)胞：正常引流液中可有白細(xì)胞 0 10 個(gè) HP，主要為中性粒細(xì)胞。在十二指腸炎和膽管感染時(shí)可大量增多，并有吞噬細(xì)胞。上

13、皮細(xì)胞：正常引流液中可有柱狀上皮細(xì)胞，常無臨床意義。十二指腸炎、膽管炎時(shí)，柱狀上皮細(xì)胞增多，并伴有白細(xì)胞增高和粘液。腫瘤細(xì)胞：引流液為血性時(shí)，應(yīng)離心沉淀，作巴氏染色以檢查有無腫瘤細(xì)胞。十二指腸引流液的細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)膽囊癌、肝外膽管癌及胰頭癌的診斷均有重要的參考價(jià)值。2. 結(jié)晶：正常十二指腸引流液中無結(jié)晶，膽石癥時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)晶。最常見的結(jié)晶為膽固醇結(jié)晶、膽紅素結(jié)晶和膽紅素鈣結(jié)晶。若結(jié)晶伴有紅細(xì)胞存在，則結(jié)石的可能性更大。3. 病原生物（ 1）寄生蟲及寄生蟲卵：在 B 膽汁中可發(fā)現(xiàn)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體、華支睪吸蟲卵、鉤蟲卵、蛔蟲卵、糞圓線蟲蚴蟲等。肝吸蟲患者在膽汁中檢查出蟲卵的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)較糞便為高。

14、阿米巴肝囊腫偶爾可在膽汁中找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。（ 2）細(xì)菌： 正常膽汁中無細(xì)菌，在膽管感染的膽汁中主要致病菌是革蘭陰性桿菌，但也可有混合感染。常用細(xì)菌檢查方法有直接涂片法和培養(yǎng)法。B 膽汁中培養(yǎng)出傷寒桿菌可確診為傷寒帶菌者；細(xì)菌性膽管感染可培養(yǎng)出大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌及綠膿桿菌等。培養(yǎng)出大腸桿菌、變形桿菌、克雷白桿菌及綠膿桿菌等。（四）臨床應(yīng)用1. 協(xié)助診斷某些寄生蟲?。簩?duì)可疑有寄生蟲感染而又需確診時(shí)，十二指腸引流液檢查?？色@得理想的結(jié)果。如肝吸蟲病、阿米巴肝膿腫和膽管蛔蟲的診斷等。2. 診斷膽石：國內(nèi)最常見的膽石為膽固醇結(jié)石、膽紅素結(jié)石和膽紅素鈣結(jié)石。對(duì)于膽囊造影不顯影或 B超檢

15、查不能確診的結(jié)石，十二指腸引流液檢查是唯一的選擇，并且可進(jìn)一步做膽石化學(xué)成分分析，以確定膽石的性質(zhì)。3. 診斷傷寒帶菌者： B 膽汁中培養(yǎng)出傷寒桿菌即可診斷為傷寒帶菌者。4. 診斷胰腺疾病：采用促胰酶素 - 促胰液素試驗(yàn)，觀察胰液量、碳酸氫鹽和淀粉酶的變化。對(duì)診斷慢性胰腺炎、胰腺癌有一定價(jià)值。第二十章脫落細(xì)胞檢查本章考點(diǎn)1. 概述2. 正常脫落細(xì)胞形態(tài)3. 良性病變的上皮細(xì)胞形態(tài)4. 腫瘤脫落細(xì)胞形態(tài)5. 標(biāo)本采集與涂片制作6. 顯微鏡檢查7. 陰道脫落細(xì)胞檢查8. 漿膜腔積液脫落細(xì)胞檢查9. 泌尿系統(tǒng)脫落細(xì)胞檢查10. 痰液脫落細(xì)胞檢查一、概述（一） 脫落細(xì)胞學(xué)概念脫落細(xì)胞學(xué)和細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)

16、屬于細(xì)胞病理學(xué)的一個(gè)分支，是采集人體各部位的上皮細(xì)胞，經(jīng)染色后用顯微鏡觀察其形態(tài)，協(xié)助臨床診斷疾病的一門學(xué)科。（二）脫落細(xì)胞學(xué)檢查的優(yōu)缺點(diǎn)1. 優(yōu)點(diǎn)：脫落細(xì)胞學(xué)檢查的優(yōu)點(diǎn)有：簡單易行、對(duì)設(shè)備要求不高、安全性強(qiáng)；對(duì)患者造成的痛苦少，可反復(fù)取材檢查；診斷迅速，癌細(xì)胞檢出率較高，特別適用于大規(guī)模防癌普查和高危人群的隨訪觀察。2. 不足：有一定的誤診率，這是由于細(xì)胞病理學(xué)檢查的局限性，只能看到少數(shù)細(xì)胞，不能全面觀察病變組織結(jié)構(gòu)；具體部位難確定；不易對(duì)癌細(xì)胞作出明確的分型。二、正常脫落細(xì)胞形態(tài)（一）正常脫落上皮細(xì)胞正常脫落的上皮細(xì)胞主要來源于復(fù)層鱗狀上皮（扁平上皮）和柱狀上皮。1. 鱗狀上皮細(xì)胞：復(fù)層鱗

17、狀上皮，一般有10 多層細(xì)胞。被覆于全身皮膚、口腔、喉部、鼻咽的一部分、食道、陰道的全部以及子宮頸。鱗狀上皮細(xì)胞分為基底層細(xì)胞、中層細(xì)胞和表層細(xì)胞。（ 1）基底層細(xì)胞1）內(nèi)底層細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或卵圓形，直徑12 15 m；胞質(zhì)巴氏染色呈深藍(lán)、暗綠和灰藍(lán)色，HE染色呈暗紅色；胞核圓形或卵圓形，居中，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀；核與胞質(zhì)比（即核的直徑與細(xì)胞質(zhì)幅緣之比，簡稱核胞質(zhì)比）約 1：（ 0.5 1）。2）外底層細(xì)胞：細(xì)胞呈圓形或橢圓形，直徑15 30 m；胞質(zhì)較豐富，巴氏染色呈染淺藍(lán)色，紅色；核圓形，居中或偏位，染色質(zhì)疏松細(xì)顆粒狀；核與胞質(zhì)比1：（ 1 2）。HE染暗（ 2）中層細(xì)胞：位于鱗狀上皮中部。

18、細(xì)胞呈圓形、梭形或多角形，直徑30 40 m；胞質(zhì)巴氏染色呈淺藍(lán)色或淡綠色，HE染色呈淡紅色；胞核較小居中，染色質(zhì)疏松呈網(wǎng)狀；核與胞質(zhì)比1：（ 2 3）。（ 3）表層細(xì)胞：位于陰道黏膜最表面，細(xì)胞扁平，呈不規(guī)則多邊形，細(xì)胞體積增大，直徑40 60 m。根據(jù)細(xì)胞成熟程度，又分為角化前、不完全角化和完全角化細(xì)胞。1）角化前細(xì)胞：細(xì)胞核圓而小，直徑6 8 m，染色較深，但染色質(zhì)仍均勻細(xì)致呈顆粒狀；胞質(zhì)巴氏染色呈淺藍(lán)色或淡綠色，HE染色呈淡紅色；核胞質(zhì)比為1：（ 3 5）。2）不完全角化細(xì)胞：細(xì)胞核明顯縮小，固縮、深染，直徑為4 m；胞質(zhì)透明，巴氏染色呈粉紅色，HE染色呈淡紅色，邊緣可卷褶；核胞質(zhì)比為

19、1： 5。3）完全角化細(xì)胞：細(xì)胞核消失；胞質(zhì)極薄，有皺褶，巴氏染色呈杏黃或橘黃色，HE染色呈淡紅色，胞質(zhì)內(nèi)可見細(xì)菌，此種細(xì)胞為衰老死亡的細(xì)胞。（ 4）復(fù)層鱗狀上皮從底層到表層細(xì)胞形態(tài)的變化規(guī)律為：1）細(xì)胞體積由小到大。2）胞核由大到小，最后消失。3）核染色質(zhì)由細(xì)致、疏松、均勻到粗糙、緊密、固縮。4）核胞質(zhì)比由大到小。5）胞質(zhì)量由少到多，胞質(zhì)染色由暗紅色到淺紅色。2. 柱狀上皮細(xì)胞：柱狀上皮主要被覆于鼻腔、鼻咽、支氣管樹、胃腸、子宮頸管、子宮內(nèi)膜及輸卵管等部位。柱狀上皮脫落細(xì)胞主要包括涂片纖毛柱狀細(xì)胞、粘液柱狀細(xì)胞和儲(chǔ)備細(xì)胞。（ 1）纖毛柱狀細(xì)胞：細(xì)胞呈錐形，頂端寬平，其表面有密集的纖毛，纖毛巴

20、氏染色呈亮紅色；胞質(zhì)泡沫狀，巴氏染色染藍(lán)色， HE染淡紅色；核圓形位于細(xì)胞中部，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀。在涂片中的常見排列形式：1）蜂房狀排列：細(xì)胞成群或呈片，排列緊密，不重疊。2）柵欄狀：細(xì)胞緊密排列，可有重疊。（ 2）粘液柱狀細(xì)胞：細(xì)胞呈圓柱形或卵圓形，有時(shí)呈錐形；胞質(zhì)豐富，含大量粘液呈空泡狀，故著色淡而透明，有時(shí)含巨大空泡，將核擠到一側(cè)，呈月牙形或戒指形，染色與纖毛柱狀細(xì)胞相同；核呈卵圓形，核圓形位于細(xì)胞的底部，染色質(zhì)細(xì)致呈網(wǎng)狀，可見小核仁。（ 3）儲(chǔ)備細(xì)胞：是有增生能力的幼稚細(xì)胞（未分化）。居假復(fù)層柱狀上皮的基底部，體積小，呈圓形、卵圓形或多角形，染色質(zhì)呈均勻細(xì)顆粒狀，核邊清楚。常見核仁。胞質(zhì)

21、量少，略嗜堿性。表 1 不同鱗狀上皮細(xì)胞形態(tài)比較不同細(xì)胞胞體直徑胞質(zhì)巴氏染色胞核形態(tài) 染色質(zhì)核胞比基底層內(nèi)基底圓形或卵圓12 15深藍(lán)、暗藍(lán)和灰藍(lán)圓或卵圓 細(xì)顆粒1：0.5 1外基底圓形或橢圓15 30淺藍(lán)色圓細(xì)顆粒1：1 2中層圓形、梭形、多角形30 40淺藍(lán)或淡綠核小疏松，呈網(wǎng)狀1：2 3表層扁平、多邊形40 60角化前6 8淺藍(lán)或淡綠核小顆粒狀1：3 5不完全角化4透明，粉紅核更小1：5完全角化杏黃或橘黃核消失3. 上皮細(xì)胞成團(tuán)脫落時(shí)的形態(tài)特點(diǎn)（ 1）成團(tuán)脫落的鱗狀上皮：基底層細(xì)胞呈多邊形，細(xì)胞大小一致，核一致，距離相等，呈嵌鋪磚狀。（ 2）成團(tuán)脫落的纖毛柱狀上皮：細(xì)胞常緊密聚合成堆，細(xì)

22、胞間界限不清楚，呈融合體樣，可見細(xì)胞核互相重疊，形成核團(tuán)。在核團(tuán)的周圍是胞質(zhì)融合形成的“胞漿質(zhì)帶”。整個(gè)細(xì)胞團(tuán)的邊緣有時(shí)可見纖毛。（ 3）成團(tuán)脫落的粘液柱狀上皮：細(xì)胞呈蜂窩狀，胞質(zhì)內(nèi)含大量粘液，細(xì)胞體積較大。（二）脫落上皮細(xì)胞的退化變性細(xì)胞脫落后，因營養(yǎng)不良就會(huì)發(fā)生變性直至壞死稱退化變性，簡稱退變。脫落細(xì)胞退變可分為腫脹性退變和固縮性退變兩類：1. 腫脹性退變： 腫脹性退變表現(xiàn)為胞體腫脹，約增大23 倍，細(xì)胞邊界不清楚；胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)液化空泡，有時(shí)可將細(xì)胞核擠壓至一邊；細(xì)胞核表現(xiàn)為腫脹變大，染色質(zhì)顆粒模糊不清。最后胞膜破裂，胞質(zhì)完全溶解消失，剩下腫脹的淡藍(lán)色裸核，直至逐漸核溶解消失。2. 固縮性退

23、變：固縮性退變表現(xiàn)整個(gè)細(xì)胞變小而皺縮變形；胞質(zhì)染成深紅色；細(xì)胞核染色質(zhì)致密著深藍(lán)色，最后細(xì)胞核破裂為碎片或溶解成淡染的核陰影，稱影細(xì)胞。表層鱗狀上皮常表現(xiàn)為固縮性退變；中、底層細(xì)胞常表現(xiàn)為腫脹性退變。柱狀上皮細(xì)胞較鱗狀上皮細(xì)胞更易發(fā)生退變，多見于腫脹性退變。三、良性病變的上皮細(xì)胞形態(tài)（一）上皮細(xì)胞的增生、再生和化生1. 增生：指細(xì)胞分裂增殖能力加強(qiáng)，數(shù)目增多，常伴有細(xì)胞體積增大。多由慢性炎癥或其他理化因素刺激所致。增生的細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)是：（ 1）胞核增大，可見核仁。（ 2）胞質(zhì)量相對(duì)較少，嗜堿性，核胞質(zhì)比略大。（ 3）少數(shù)染色質(zhì)形成小結(jié)，但仍呈細(xì)顆粒狀。（ 4）核分裂活躍，可出現(xiàn)雙核或多核。2.

24、 再生：當(dāng)組織損傷后，由鄰近組織的同類細(xì)胞增殖補(bǔ)充的過程叫再生。細(xì)胞形態(tài)與增生的細(xì)胞相似，常伴有數(shù)量不等的白細(xì)胞。3. 化生：一種成熟的組織在某些因素的作用下，被另一類型的成熟組織所替代的過程稱為化生。如子宮頸柱狀上皮細(xì)胞在慢性炎癥時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)轺[狀上皮細(xì)胞，這種過程叫鱗狀上皮化生，簡稱鱗化。若鱗化的細(xì)胞核增大，形態(tài)、大小異常，染色質(zhì)增粗、深染，表明在化生的同時(shí)發(fā)生了核異質(zhì)，稱為異型化生或不典型化生。（二）上皮細(xì)胞的炎癥變性按病程可將炎癥分為急性、亞急性和慢性三種類型，其細(xì)胞學(xué)特征分述如下：1. 急性炎癥：以變性（腫脹性退變）、壞死為主。伴有大量的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。2. 亞急性炎癥：除有變性、壞

25、死外，還有增生的上皮細(xì)胞和各種白細(xì)胞。3. 慢性炎癥：以增生、再生和化生病理性改變?yōu)橹?，可見較多成團(tuán)的增生上皮細(xì)胞，炎癥細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主。4. 炎癥時(shí)上皮細(xì)胞的改變：主要是核的改變：（ 1）核增大較明顯，核胞質(zhì)比稍增大。（ 2）核固縮、深染，核胞質(zhì)比不大。（ 3）核形輕度畸形。5. 炎癥時(shí)背景：較臟，即有大量白細(xì)胞、紅細(xì)胞，有時(shí)可見小組織細(xì)胞或多核巨細(xì)胞，也可見到粘液及退化壞死的細(xì)胞碎屑。（三）核異質(zhì)核異質(zhì)是指上皮細(xì)胞的核異常。主要表現(xiàn)為核增大、形態(tài)異常、染色質(zhì)增多、分布不均、核膜增厚、核染色較深， 胞質(zhì)尚正常 。 核異質(zhì)細(xì)胞是介于良性和惡性之間的過渡型細(xì)胞，根據(jù)核異質(zhì)細(xì)胞形態(tài)改變程

26、度，可分為輕度核異質(zhì)和重度核異質(zhì)。1. 輕度核異質(zhì)：多由慢性炎癥細(xì)胞刺激而引起，又稱炎癥核異質(zhì)。細(xì)胞核輕度增大，較正常細(xì)胞大0.5倍左右，并有輕度至中度畸形，染色質(zhì)輕度增多，染色稍加深，核胞質(zhì)比尚在正常范圍內(nèi)。多見于鱗狀上皮中、表層細(xì)胞。2. 重度核異質(zhì)：因部分可發(fā)展為癌，故又稱癌前核異質(zhì)。細(xì)胞核體積比正常大1 2 倍，染色質(zhì)增多，呈粗網(wǎng)狀，分布不均，偶見染色質(zhì)結(jié)節(jié)，核邊增厚，核有中度以上畸形，核胞質(zhì)比輕度增大。應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。（四）異常角化異常角化是指鱗狀上皮細(xì)胞胞質(zhì)的成熟程度超過胞核的成熟程度，又稱不成熟角化或角化不良。巴氏染色表現(xiàn)為上皮細(xì)胞核尚幼稚，而胞質(zhì)已出現(xiàn)角蛋白，并染成紅色

27、或橘黃色。若出現(xiàn)在中、底層細(xì)胞稱為早熟角化；若出現(xiàn)在表層角化前細(xì)胞，則稱為假角化。有人認(rèn)為可能是一種癌前表現(xiàn)，應(yīng)給予重視，定期復(fù)查。四、腫瘤脫落細(xì)胞形態(tài)惡性腫瘤與正常細(xì)胞相比，具有超正常的增生能力并具有侵潤性和轉(zhuǎn)移性。一般來說，確定癌細(xì)胞主要是根據(jù)細(xì)胞核的改變。根據(jù)癌的細(xì)胞學(xué)類型可將癌分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌和未分化癌。（一）惡性腫瘤細(xì)胞的主要形態(tài)特征1. 細(xì)胞核的改變（ 1）核增大：胞核顯著增大，為同類正常細(xì)胞1 4 倍，有時(shí)可達(dá)10 倍以上。（ 2）核畸形：各種畸形，如結(jié)節(jié)狀、分葉狀、長形、三角形、不規(guī)則形，可有凹陷、折疊。某些腺癌細(xì)胞畸形不明顯。（ 3）核深染：由于癌細(xì)胞 DNA大量增加，染

28、色質(zhì)明顯增多、增粗，染色加深，呈藍(lán)紫色似墨滴狀。腺癌深染程度不及鱗癌明顯。（ 4）核胞質(zhì)比失調(diào)：由于胞核顯著增大，引起核胞質(zhì)比增大。癌細(xì)胞分化越差，核胞質(zhì)比失調(diào)越明顯。2. 細(xì)胞質(zhì)的改變（ 1）胞質(zhì)量異常：胞質(zhì)相對(duì)減少，分化程度越低，胞質(zhì)量越少。（ 2）染色加深：由于胞質(zhì)內(nèi)含蛋白質(zhì)較多，HE染色呈紅色，且著色不均。（ 3）細(xì)胞形態(tài)畸形：癌細(xì)胞呈不同程度的畸形變化，如纖維形、蝌蚪形、蜘蛛形及其他異型。細(xì)胞分化程度越高，畸形越明顯。（ 4）空泡變異：腺癌細(xì)胞較為突出，?？扇跒橐粋€(gè)大空泡，將核擠向一側(cè)，形成戒指樣細(xì)胞。（ 5）吞噬異物：癌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)常見吞噬的異物。如血細(xì)胞、細(xì)胞碎片等。偶見胞質(zhì)內(nèi)封入

29、另一個(gè)癌細(xì)胞，稱為封入細(xì)胞或鳥眼細(xì)胞。3. 癌細(xì)胞團(tuán)：涂片中除可見單個(gè)散在癌細(xì)胞，還可見成團(tuán)脫落的癌細(xì)胞。癌細(xì)胞團(tuán)中，細(xì)胞大小、形態(tài)不等，失去極性，排列紊亂，癌細(xì)胞繁殖快，互相擠壓，呈堆疊狀或鑲嵌狀。（二）惡性腫瘤細(xì)胞涂片中背景成分涂片中常見較多紅細(xì)胞和壞死組織，如有繼發(fā)感染，還可見數(shù)量不等的中性粒細(xì)胞。（三）癌細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞的鑒別 見表表 1-20-1 癌細(xì)胞與核異質(zhì)細(xì)胞的鑒別1-20-1。癌細(xì)胞核異質(zhì)細(xì)胞核增大顯著增大（15 倍）輕度增大（1 倍左右）核畸形顯著輕度至中度染色質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯增多、增粗，深染輕度增多, 輕度加深核胞質(zhì)比顯著增大無明顯變化（四）常見癌細(xì)胞類型形態(tài)特征1. 鱗癌：由

30、鱗狀上皮細(xì)胞癌變稱為鱗狀上皮細(xì)胞癌簡稱鱗癌。根據(jù)細(xì)胞分化程度，可分為高分化鱗癌和低分化鱗癌。（ 1）高分化鱗癌：癌細(xì)胞分化程度較高，以表層細(xì)胞為主。癌細(xì)胞的多形性和癌珠是高分化鱗癌的標(biāo)志。（ 2）低分化鱗癌：癌細(xì)胞分化程度較低，以中、底層細(xì)胞為主。2. 腺癌：由柱狀上皮細(xì)胞惡變而來的癌稱為腺癌，根據(jù)分化程度分為高分化腺癌和低分化腺癌。（ 1）高分化腺癌：胞體較大，可單個(gè)脫落也可成排成團(tuán)脫落，胞質(zhì)豐富，含有空泡，有時(shí)大空泡將核擠于一側(cè)，形成印戒樣癌細(xì)胞。（ 2）低分化腺癌：胞體較小，多成團(tuán)互相重疊，極性紊亂，易融合成團(tuán)呈花邊樣或桑葚樣。3. 未分化癌：從形態(tài)上難以確定其組織來源，分化程度最低，惡

31、性程度最高的癌，稱未分化癌。細(xì)胞較小，胞漿量很少。根據(jù)癌細(xì)胞形態(tài)分為大細(xì)胞未分化癌和小細(xì)胞未分化癌。脫落細(xì)胞學(xué)主要是研究惡性腫瘤細(xì)胞的異型性，為此作出正確診斷。但任何一種異型性表現(xiàn)都不能作為絕對(duì)指征，須綜合判斷，并以涂片中背景細(xì)胞作對(duì)照，慎重得出結(jié)果。五、標(biāo)本采集與涂片制作（一）標(biāo)本采集主要方法1. 直視采集法：在肉眼觀察下直接采集，如陰道、宮頸、口腔、鼻咽部等部位，采用刮取、吸取或刷取等方式采集標(biāo)本，對(duì)食管、胃、腸道、氣管、支氣管可借助于內(nèi)鏡在病灶處直接刷取標(biāo)本。2. 直接留?。阂后w標(biāo)本的采集如尿液、痰液、乳頭溢液等。3. 針穿抽吸法：漿膜腔積液可用穿刺吸取標(biāo)本；淺表及深部組織器官，如淋巴結(jié)

32、、乳腺、甲狀腺、肝等則用細(xì)針穿刺吸取。4. 灌洗法：向空腔器官或腹腔、盆腔（剖腹探查時(shí)）灌注一定量生理鹽水沖洗，使其細(xì)胞成分脫落于液體中，收集灌洗液離心制片，作細(xì)胞學(xué)檢查。5. 摩擦法：用摩擦工具在病變處摩擦，取擦取物直接涂片。常用的摩擦工具有線網(wǎng)套、氣囊、海綿球摩擦器等?？蓪?duì)鼻咽部、食管和胃等處病灶取材涂片。（二）常用的涂片制作方法1. 推片法：適用于較稀薄的液體標(biāo)本，如尿液、漿膜腔積液。通常將標(biāo)本低速離心或自然沉淀后，取沉淀物推片。方法同血液制片。2. 涂抹法：適用于較粘稠的標(biāo)本，如食管和宮頸粘液及痰液。用竹簽將標(biāo)本順向涂抹，不宜重復(fù)。3. 薄層細(xì)胞檢測(cè)法（ TCT）或液基細(xì)胞學(xué)檢查（ L

33、CT）：是用特制的刷子將所取到的脫落細(xì)胞樣本收集到細(xì)胞保存液中，通過 ThinPrep2000 系統(tǒng)程序化處理制成薄層涂片。優(yōu)點(diǎn)是：幾乎保留了取材器上所得到的全部標(biāo)本。避免了細(xì)胞過度干燥造成的假象。薄片中的不正常細(xì)胞容易被觀察，易于鑒別。（三）固定1. 目的：主要是保持細(xì)胞的自然形態(tài)，防止細(xì)胞自溶和細(xì)菌所致的腐??；固定能沉淀和凝固細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)，并能破壞細(xì)胞內(nèi)的溶酶體，從而細(xì)胞結(jié)構(gòu)清晰并易于著色，所以固定愈快，細(xì)胞愈新鮮，染色效果愈好。2. 常用固定液（ 1）乙醚乙醇固定液：此液滲透性強(qiáng)，固定效果好。適用HE染色和巴氏染色。（ 2） 95%乙醇固定液：適用于大規(guī)模防癌普查。制備簡單，但滲透能力

34、較差。3. 固定方法（ 1）帶濕固定：即涂片尚未干燥即行固定。適用于痰液、宮頸刮片及食管刷片等較粘稠的標(biāo)本。（ 2）干燥固定：即涂片自然干燥后，再行固定。適用于較稀薄的標(biāo)本，如尿液、漿膜腔積液等。4. 固定時(shí)間：一般為 l5 30min 。含粘液較多的標(biāo)本如痰液、宮頸刷片等，固定的時(shí)間要適當(dāng)延長；不含粘液的標(biāo)本，如尿液、胸腹水等，固定時(shí)間可酌情縮短。（四）常用染色方法染色是利用細(xì)胞中各種結(jié)構(gòu)的生化組成不同，對(duì)染料的親和力不同，而顯示不同的顏色，使細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)易于辨認(rèn)。常用的染色有HE、巴氏及瑞 - 姬氏染色，其特點(diǎn)如下。1.HE 染色：此法染色效果也好，只是胞質(zhì)色彩不豐富，不能用于觀察陰道

35、涂片對(duì)雌激素水平測(cè)定。優(yōu)點(diǎn)是操作簡易，試劑易配制。2. 巴氏染色：此法染色特點(diǎn)是細(xì)胞具有多色性，色彩豐富鮮艷，胞內(nèi)結(jié)構(gòu)清晰，染色效果好，是細(xì)胞病理學(xué)檢查常用的方法，尤其是觀察女性雌激素水平對(duì)陰道上皮細(xì)胞的影響。此法的缺點(diǎn)是操作程序復(fù)雜。3. 瑞 - 吉氏染色：此法適用于血片、淋巴穿刺液和胸腹水涂片。六、顯微鏡檢查（一）涂片觀察方法主要在低倍鏡下觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有異常細(xì)胞時(shí)，再換用高倍鏡辨認(rèn)，必要時(shí)用油鏡觀察。（二）報(bào)告方式1. 直接法：根據(jù)細(xì)胞形態(tài)，對(duì)有特異性細(xì)胞學(xué)特征的、較容易確診的疾病可直接作出診斷，如脂肪瘤等。2. 分級(jí)法：是常用的報(bào)告方式，能客觀地反映細(xì)胞學(xué)的變化。目前有三級(jí)、四級(jí)和五級(jí)三

36、種分類方法。（ 1）三級(jí)分類法級(jí)：陰性。涂片中均為正常細(xì)胞或一般炎癥變性細(xì)胞。級(jí)：可疑。涂片發(fā)現(xiàn)核異質(zhì)細(xì)胞。級(jí)：陽性。涂片中找到典型的癌細(xì)胞?？筛鶕?jù)癌細(xì)胞形態(tài)，進(jìn)一步分類。（ 2）四級(jí)分類法級(jí)：陰性。級(jí)：核異質(zhì)。涂片中發(fā)現(xiàn)少量輕度核異質(zhì)細(xì)胞，多由炎癥變性所致。級(jí)：可疑。涂片中有重度核異質(zhì)細(xì)胞，其形態(tài)基本符合癌細(xì)胞標(biāo)準(zhǔn)。但由于數(shù)量過少，或形態(tài)不典型，不能排除癌前病變的可能性。級(jí)：陽性。涂片中可見典型的癌細(xì)胞。（ 3）五級(jí)分類法（ Papanicolaou 分級(jí)）：級(jí)：涂片中均為正常細(xì)胞和一般炎癥變性細(xì)胞。級(jí)：有少量輕度核異質(zhì)細(xì)胞，但無惡性跡象。級(jí)：有較多重度核異質(zhì)細(xì)胞，但不能肯定為惡性。級(jí)：有大量重度核異質(zhì)細(xì)胞，強(qiáng)烈提示為惡性腫瘤，但仍缺乏特異性癌細(xì)胞。級(jí)：可見典型癌細(xì)胞，并能根據(jù)細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，作出初步分類。（三）質(zhì)量控制1. 標(biāo)本采集：只有合格的涂片，診斷才是可靠的。各類標(biāo)本中應(yīng)出現(xiàn)有效細(xì)胞成分才能稱為滿意的標(biāo)本。2. 制片：取材滿意，好的涂片應(yīng)厚薄適當(dāng)、分布均勻、細(xì)胞結(jié)構(gòu)須清晰。標(biāo)本制好后應(yīng)立即固定，蘇木素染液每天須進(jìn)行過濾。3. 閱片復(fù)查：仔細(xì)認(rèn)真閱片，疑難片子要請(qǐng)示有經(jīng)驗(yàn)的檢驗(yàn)人員，對(duì)涂片進(jìn)行復(fù)查或會(huì)診是細(xì)胞診斷質(zhì)量管理體系一個(gè)重要措施。4. 定期隨訪：加強(qiáng)與臨床的聯(lián)系，對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷陽性或出現(xiàn)異常細(xì)胞病例，要進(jìn)行定期隨訪，以達(dá)到早期診斷、及時(shí)治療的目的。