系統(tǒng)性紅斑狼瘡9(1)

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡劉劉 鋼鋼 教授教授概概 念念 系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一種是一種自身免疫性自身免疫性結(jié)締組織病，體內(nèi)有大量致病性結(jié)締組織病，體內(nèi)有大量致病性自身抗體自身抗體和和免疫復(fù)合物免疫復(fù)合物，造成組織損傷，臨床可以，造成組織損傷，臨床可以出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。女性患出現(xiàn)各個(gè)系統(tǒng)和臟器損害的癥狀。女性患者占者占90%90%，我國(guó)患病率，我國(guó)患病率70/1070/10萬(wàn)萬(wàn)病病 因因 未明?？赡芘c遺傳、環(huán)境（紫外線、未明。可能與遺傳、環(huán)境（紫外線、藥物、過(guò)敏、感染、社會(huì)與心理壓力）藥物、過(guò)敏、感染、

2、社會(huì)與心理壓力）和性激素有關(guān)和性激素有關(guān)發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制 未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉未完全清楚。免疫復(fù)合物的形成及沉 積是積是SLE發(fā)病的主要機(jī)制發(fā)病的主要機(jī)制 excess antibody formation Immune complex disease immune complex deposits病病 理理 改改 變變一般病理改變一般病理改變 壞死性血管炎壞死性血管炎 結(jié)締組織的纖維蛋白變性結(jié)締組織的纖維蛋白變性 結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫結(jié)締組織的基質(zhì)發(fā)生黏液性水腫特征性病理改變特征性病理改變 蘇木紫小體（蘇木紫小體（hematoxylin bodies） “洋蔥皮樣洋

3、蔥皮樣”病變（病變（onion-skin lesion） 利利- -薩心內(nèi)膜炎（薩心內(nèi)膜炎（Libman-Sack endocarditis）“洋蔥皮樣洋蔥皮樣”病變病變利利- -薩心內(nèi)膜炎薩心內(nèi)膜炎蘇木紫小體蘇木紫小體臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱、疲乏等發(fā)熱、疲乏等皮膚與黏膜皮膚與黏膜 蝶形紅斑蝶形紅斑是是SLESLE的特征性改變的特征性改變鼻梁和雙顴頰部鼻梁和雙顴頰部呈蝶形分布的紅斑。此外還可有呈蝶形分布的紅斑。此外還可有光敏感光敏感、脫發(fā)、手足、脫發(fā)、手足掌面和甲周紅斑、掌面和甲周紅斑、盤(pán)狀紅斑盤(pán)狀紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、結(jié)節(jié)性紅斑、網(wǎng)狀青斑、雷諾現(xiàn)象、雷諾現(xiàn)象、口腔

4、潰瘍口腔潰瘍或粘膜潰瘍或粘膜潰瘍關(guān)節(jié)和肌肉關(guān)節(jié)和肌肉 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛，多呈對(duì)稱性，可為游走性，也可有晨僵，多呈對(duì)稱性，可為游走性，也可有晨僵，但但非侵蝕性非侵蝕性，多不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無(wú)力常見(jiàn)，多不引起骨質(zhì)破壞。肌痛和肌無(wú)力常見(jiàn)臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)腎臟損害腎臟損害 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎，幾乎所有，幾乎所有SLESLE均有腎病理學(xué)均有腎病理學(xué)改變，可表現(xiàn)為腎炎的全部臨床類型改變，可表現(xiàn)為腎炎的全部臨床類型神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng) 癲癇、精神癥狀等癲癇、精神癥狀等血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少多漿膜炎多漿膜炎 胸膜炎、心包炎和腹膜炎胸膜炎、心包炎和腹膜炎臨

5、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)肺部表現(xiàn)肺部表現(xiàn) 間質(zhì)性肺炎、慢性肺間質(zhì)纖維化等間質(zhì)性肺炎、慢性肺間質(zhì)纖維化等心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) 心臟增大、心肌炎、心律失常、疣狀心內(nèi)心臟增大、心肌炎、心律失常、疣狀心內(nèi)膜炎（膜炎（Libman-Sack心內(nèi)膜炎）等心內(nèi)膜炎）等消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，可伴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘等，可伴有蛋白丟失性腸病有蛋白丟失性腸病臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)眼睛眼睛 結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變（出血、視結(jié)膜炎、葡萄膜炎、眼底改變（出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等）、視神經(jīng)病變（可乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出等）、視神經(jīng)病變（可突然致盲）突然致盲）繼發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)性干

6、燥綜合征 口干、眼干、陰道干口干、眼干、陰道干 SLE面部蝶形紅斑面部蝶形紅斑 SLE雙手血管樣皮疹雙手血管樣皮疹SLE雷諾現(xiàn)象雷諾現(xiàn)象雙手指因遇冷、情緒雙手指因遇冷、情緒激動(dòng)等而變色（白、紫、激動(dòng)等而變色（白、紫、紅）、疼痛紅）、疼痛SLE口腔潰瘍口腔潰瘍SLE網(wǎng)狀青斑網(wǎng)狀青斑實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查一般檢查一般檢查血常規(guī)：血常規(guī)：RBC、WBC、Plt尿常規(guī)：蛋白尿、管型尿常規(guī)：蛋白尿、管型血液生化檢查血液生化檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體自身抗體檢測(cè)抗體檢測(cè)抗體 敏感性敏感性 特異性特異性 說(shuō)明說(shuō)明抗核抗體抗核抗體 95% 65% 95% 65% 高滴度對(duì)診斷意義大高滴度對(duì)診斷意義大抗抗d

7、sDNA抗體抗體 70% 95% 70% 95% 對(duì)確診、判斷活動(dòng)性意義大對(duì)確診、判斷活動(dòng)性意義大抗抗Sm抗體抗體 25% 99% 25% 99% 標(biāo)記抗體標(biāo)記抗體抗抗RNP抗體抗體 40% 40% 不高不高抗抗SS-A(Ro)抗體抗體 30% 30% 低低抗抗SS-B(La)抗體抗體 10% 10% 低低抗抗rRNPrRNP抗體抗體 15% 15% 較高較高 陽(yáng)性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害陽(yáng)性者常有神經(jīng)系統(tǒng)損害抗磷脂抗體抗磷脂抗體 50% 50% 含狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗含狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗 體，梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性。陽(yáng)性體，梅毒試驗(yàn)假陽(yáng)性。陽(yáng)性 者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征者易發(fā)生抗磷脂抗體綜合征實(shí)驗(yàn)室

8、檢查實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體自身抗體15%15%患者患者RFRF陽(yáng)性陽(yáng)性其它抗體其它抗體 抗紅細(xì)胞膜抗體抗紅細(xì)胞膜抗體 抗血小板抗體抗血小板抗體 抗淋巴細(xì)胞抗體抗淋巴細(xì)胞抗體 抗神經(jīng)原抗體抗神經(jīng)原抗體實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查其他檢查其他檢查血清補(bǔ)體水平：血清補(bǔ)體水平：CH50、C3、C4降低，有利降低，有利SLE診斷并提示狼瘡活躍診斷并提示狼瘡活躍LE細(xì)胞檢查：骨髓或外周血細(xì)胞檢查：骨髓或外周血皮膚狼瘡帶試驗(yàn)皮膚狼瘡帶試驗(yàn)（Lupus Band Test）腎活檢腎活檢（Renal BiopsyRenal Biopsy）：）：狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎其它：其它：CT 、X線、超聲心動(dòng)圖線、超聲心動(dòng)圖LE細(xì)胞的

9、由來(lái)中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞DNP(DNA-Histone)+ +抗抗DNPDNP+ +補(bǔ)體補(bǔ)體均質(zhì)體均質(zhì)體LELE細(xì)胞細(xì)胞LELE細(xì)胞細(xì)胞：并非并非SLESLE特有特有，PMPM、SDSD、RARA、SSSS等結(jié)締組織等結(jié)締組織病，藥物過(guò)敏，慢活肝等亦可陽(yáng)性?？共?，藥物過(guò)敏，慢活肝等亦可陽(yáng)性。抗DNPDNP取代取代LELE細(xì)細(xì)胞的檢測(cè)胞的檢測(cè)+狼瘡細(xì)胞狼瘡細(xì)胞狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡帶試驗(yàn)狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎大體標(biāo)本大體標(biāo)本免疫熒光免疫熒光狼瘡性腎炎的狼瘡性腎炎的WHOWHO病理分型病理分型 I型型 微小病變型微小病變型 II型型 系膜增殖型系膜增殖型III型型 局灶節(jié)段增殖型局灶節(jié)段增殖型IV型型 彌漫

10、增殖型彌漫增殖型 V型型 膜型膜型VI型型 腎小球硬化型腎小球硬化型 間質(zhì)型間質(zhì)型美國(guó)美國(guó)NIH的狼瘡腎炎病理指數(shù)的狼瘡腎炎病理指數(shù)包括活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù)包括活動(dòng)性指數(shù)和慢性指數(shù)活動(dòng)性指數(shù)活動(dòng)性指數(shù)，高者提示腎損害進(jìn)展較快，高者提示腎損害進(jìn)展較快，但積極治療可以逆轉(zhuǎn)但積極治療可以逆轉(zhuǎn)慢性指數(shù)慢性指數(shù)，提示腎臟不可逆的損害程度，提示腎臟不可逆的損害程度，藥物治療只能阻止慢性指數(shù)的繼藥物治療只能阻止慢性指數(shù)的繼 續(xù)升高，而難以使慢性指數(shù)降低續(xù)升高，而難以使慢性指數(shù)降低診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷：診斷： 美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)19821982年的年的SLE分類標(biāo)分類標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1111條中條

11、中4 4條陽(yáng)性，則特異性條陽(yáng)性，則特異性98%98%，敏感性，敏感性97%97%。應(yīng)。應(yīng)排除排除其它疾病其它疾病鑒別診斷：鑒別診斷： RA、皮炎、癲癇、精神病、皮炎、癲癇、精神病、ITP、原發(fā)、原發(fā)性腎小球病變、藥物性狼瘡等性腎小球病變、藥物性狼瘡等判斷疾病活動(dòng)性判斷疾病活動(dòng)性美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn) 顴部紅斑顴部紅斑 遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅遍及顴部的扁平或高出皮膚固定性紅 斑，常不累及鼻唇溝部位斑，常不累及鼻唇溝部位盤(pán)狀紅斑盤(pán)狀紅斑 隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓隆起紅斑上復(fù)有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓 塞，舊病灶可有皮膚萎縮性疤痕塞，舊病灶可有皮

12、膚萎縮性疤痕光過(guò)敏光過(guò)敏 日光照射引起皮膚過(guò)敏日光照射引起皮膚過(guò)敏口腔潰瘍口腔潰瘍 口腔或鼻咽部無(wú)痛性潰瘍口腔或鼻咽部無(wú)痛性潰瘍美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2 2個(gè)或個(gè)或2 2 個(gè)以個(gè)以 上的周?chē)P(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或上的周?chē)P(guān)節(jié)，特征為關(guān)節(jié)的腫痛或 滲液滲液漿膜炎漿膜炎 胸膜炎胸膜炎- -胸痛、胸膜摩擦音或胸膜胸痛、胸膜摩擦音或胸膜 滲液；心包炎滲液；心包炎- -心電圖異常，心包心電圖異常，心包 摩擦音或心包滲液摩擦音或心包滲液腎臟病變腎臟病變 蛋白尿蛋白尿0.5g/d0.5g/d或或+；細(xì)胞；細(xì)胞

13、管型管型- -可為紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?？蔀榧t細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒 管型或混合性管型管型或混合性管型美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)系神經(jīng)系 抽搐抽搐- -非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、統(tǒng)異常統(tǒng)異常 酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致；酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致； 精神精神 病病- -非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥 酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致酸中毒或電解質(zhì)紊亂所致血液學(xué)血液學(xué) 溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或白細(xì)胞溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；或白細(xì)胞異異 常常 減少減少4 410 /L10 /L，至少，至少2 2

14、次；或淋巴細(xì)胞次；或淋巴細(xì)胞 減少減少 151510 /L10 /L，至少，至少2 2次；血小板減次；血小板減 少少10010010 /L(10 /L(除外藥物影響除外藥物影響) )999美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)19821982年分類標(biāo)準(zhǔn)年分類標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)異常免疫學(xué)異常 LELE細(xì)胞陽(yáng)性，或抗細(xì)胞陽(yáng)性，或抗dsDNAdsDNA抗體陽(yáng)抗體陽(yáng) 性，或抗性，或抗SmSm抗體陽(yáng)性，或梅毒血清抗體陽(yáng)性，或梅毒血清 試驗(yàn)假陽(yáng)性試驗(yàn)假陽(yáng)性抗核抗體抗核抗體 免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng)免疫熒光抗核抗體滴度異?；蛳喈?dāng) 于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除于該法的其他試驗(yàn)滴度異常，排除 了藥物誘導(dǎo)了藥物誘導(dǎo)“狼瘡綜

15、合征狼瘡綜合征” 符合以上符合以上4 4項(xiàng)或項(xiàng)或4 4項(xiàng)以上即可診斷為項(xiàng)以上即可診斷為SLESLE 狼瘡危象狼瘡危象 狼瘡危象是指狼瘡危象是指SLESLE出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)損害，以致危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎害，以致危及生命，如急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害炎、嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害( (狼瘡腦病、狼瘡腦病、癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作) )、溶血性貧血、血小板減少性、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、狼瘡心肌損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、紫癜、狼瘡心肌損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等嚴(yán)重狼瘡性肝炎、嚴(yán)重的血管炎等SLE病情活動(dòng)性評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性評(píng)價(jià)SLESLE疾病活動(dòng)指數(shù)（疾病活

16、動(dòng)指數(shù)（ SLEDAISLEDAI）積分是最常用的判）積分是最常用的判斷標(biāo)準(zhǔn)：斷標(biāo)準(zhǔn)：n癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺(jué)異常、顱神癲癇、精神病、器質(zhì)性腦病、視覺(jué)異常、顱神經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎每經(jīng)病變、狼瘡性頭痛、腦血管意外、血管炎每項(xiàng)項(xiàng) 8 8分；分；n關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿關(guān)節(jié)炎、肌炎、管型尿、血尿、蛋白尿、膿尿每項(xiàng)每項(xiàng) 4 4 分；分；n新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍、胸膜炎、心包炎、新發(fā)紅斑、脫發(fā)、黏膜潰瘍、胸膜炎、心包炎、低補(bǔ)體血癥、抗低補(bǔ)體血癥、抗DNADNA抗體滴度增高每項(xiàng)抗體滴度增高每項(xiàng) 2 2 分；分；n發(fā)熱、血小板減少、白細(xì)胞減少每項(xiàng)發(fā)熱、血小板減

17、少、白細(xì)胞減少每項(xiàng) 1 1 分。分。分值越高，病情活動(dòng)度越高分值越高，病情活動(dòng)度越高SLE疾病慢性損害的評(píng)價(jià)疾病慢性損害的評(píng)價(jià)系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際臨床合作組（系統(tǒng)性狼瘡國(guó)際臨床合作組（Systemic Lupus International Collaborating Clinics）與美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)與美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR）于于19961996年制年制定了定了SLESLE累計(jì)損害指數(shù)累計(jì)損害指數(shù)包括了包括了1212個(gè)臟器或系統(tǒng)的損害，每一項(xiàng)個(gè)臟器或系統(tǒng)的損害，每一項(xiàng)損害必須出現(xiàn)至少損害必須出現(xiàn)至少6 6個(gè)月才能記分個(gè)月才能記分治治 療療一一 般般 治治 療療加強(qiáng)宣教加強(qiáng)宣教對(duì)癥治療對(duì)癥治療去除各種

18、影響疾病預(yù)后的因素去除各種影響疾病預(yù)后的因素 尤其注意控制高血壓和防治各種感染尤其注意控制高血壓和防治各種感染治治 療療輕型輕型SLE的治療的治療非甾體抗炎藥：控制關(guān)節(jié)炎非甾體抗炎藥：控制關(guān)節(jié)炎磷酸氯喹磷酸氯喹 0.25gQD0.25gQD：控制皮疹和減輕光敏：控制皮疹和減輕光敏感感加用加用小劑量小劑量糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松糖皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松0.5mg/kg.d0.5mg/kg.d必要時(shí)可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環(huán)磷必要時(shí)可使用硫唑嘌呤、氨甲喋呤或環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑酰胺等免疫抑制劑治治 療療重型重型SLE的治療的治療糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素潑尼松潑尼松1mg/kg.d1mg/kg.d病情穩(wěn)定后病情穩(wěn)

19、定后2 2周或療程周或療程8 8周內(nèi)，開(kāi)始以每周內(nèi)，開(kāi)始以每1 12 2周減周減10%10%的速度的速度緩慢緩慢減量減量病情穩(wěn)定后盡可能過(guò)渡到病情穩(wěn)定后盡可能過(guò)渡到隔日隔日一次給藥如一次給藥如果病情允許，維持治療的激素劑量盡量果病情允許，維持治療的激素劑量盡量小小于潑尼松于潑尼松10mg10mg治治 療療重型重型SLE的治療的治療環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺 標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺沖擊療法沖擊療法：0.50.51.0g g/體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，體表面積，加入生理鹽水中靜脈滴注，每月一次每月一次硫唑嘌呤硫唑嘌呤 每日口服每日口服5050150mgmg氨甲喋呤氨甲喋呤 劑量劑量101015

20、mg15mg，每周一次，每周一次治治 療療重型重型SLE的治療的治療雷公藤總甙雷公藤總甙 劑量劑量1020mg，每日三次，每日三次環(huán)孢素環(huán)孢素 每日劑量每日劑量35mg/kg，分，分2 2次口服次口服驍悉驍悉(Mycophenolatemofetil,MMF) 每日劑量每日劑量101030mg/kg30mg/kg，分，分2 2次口服次口服來(lái)氟米特來(lái)氟米特(Leflunomide) 20mg/d治治 療療狼瘡危象的治療狼瘡危象的治療 治療目的：搶救生命、保護(hù)受累臟器、防治療目的：搶救生命、保護(hù)受累臟器、防止后遺癥止后遺癥 甲潑尼龍沖擊療法甲潑尼龍沖擊療法： 0.51g/d + 5%Glu250ml，ivgtt，3 3天一療程天一療程; ; 療程間隔期療程間隔期5 5天以上，間隔期和沖擊后每日口服潑天以上，間隔期和沖擊后每日口服潑 尼松尼松0.51mg/kg，或靜脈注射等劑量甲潑尼龍，或靜脈注射等劑量甲潑尼龍 靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白靜脈輸注大劑量人體免疫球蛋白( (IvIgIvIg):): 0.4g/kg.d，靜脈滴注，靜脈滴注，5 5天為一療程天為一療程治治 療療狼瘡危象的治療狼瘡危象的治療對(duì)癥治療：對(duì)癥治療： 透析治療，透析治療， 抗癲癇治療，抗癲癇治療， 補(bǔ)充白蛋白，補(bǔ)充白蛋白， 輸注紅細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞， 康心力衰竭治療等康心力衰竭治療等預(yù)預(yù) 后后生存率生存率1