糖尿病非酮癥高滲綜合征診療常規(guī)

1、糖尿病非酮癥高滲綜合征【病史采集】1 .可無明顯糖尿病史，但發(fā)病前多有糖尿病癥狀；2 .誘因：(1)致血糖升高因素：輸入葡萄糖液，大量飲用含糖飲料，感染及應激狀態(tài)，使用 糖皮質(zhì)激素，伴發(fā)甲亢，肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥；(2)致失水、脫水因素：嘔吐、腹瀉、限水、使用各種利尿劑；(3)腎功能不全。3 .癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、神經(jīng)精神癥狀，重者昏迷。【體格檢查】1 .嚴重的脫水癥狀：皮膚、粘膜干燥，眼球下陷；2 .低血壓，甚至休克；3 .神經(jīng)精神癥狀：嗜睡、昏迷，偏癱、失語、局限性癲癇樣抽搐等。【輔助檢查】1 .實驗室檢查：急查血糖、血電解質(zhì)、腎功能、血漿滲透壓(或自行計算)、尿糖、尿酮，常

2、規(guī)檢查血、尿、大便常規(guī)、肝功能；2 .心電圖、胸部X線片，酌情行頭部CT以利鑒別診斷?！驹\斷標準】根據(jù)嚴重脫水、低血壓、神經(jīng)精神癥狀、體溫升高及有誘因等臨床特點，結合有效血漿滲透壓320mOsm/L血糖、血鈉明顯升高、尿糖強陽性、尿酮陰性或較輕可予診斷。【鑒別診斷】1 .糖尿病酮癥酸中毒；2 .乳酸性酸中毒；3 .低血糖昏迷；4 .急性腦血管損傷。【治療原則】1 . 一般治療：(1)吸氧；(2)建立靜脈輸液通道；(3)意識障礙者留置尿管，記液體出入量；(4)監(jiān)測生命體征；(5)監(jiān)測血糖、血電解質(zhì)及血漿滲透壓；(6)消除誘因，積極抗感染。2 .補液：(1)胃腸道補液：鼓勵病人飲水，意識障礙者插胃

3、管分次注水，每小時200400ml;(2)靜脈補液：先輸生理鹽水10002000m1,有休克者間斷輸入膠體溶液，輸入生理鹽水后血漿滲透壓仍 350mOsm/L血鈉155mmo1/L者，可輸%氯化鈉溶液，至血漿滲透壓降至330mOsm/L后改為等滲液，液體總入量約為體重 12%3 .胰島素治療：(1)以中性速效胰島素 Kg-1 h-1加入生理鹽水持續(xù)靜滴，同時監(jiān)測血糖，避免血糖下降過快，以防出現(xiàn)腦水腫。如血糖下降速度L/h，胰島素輸入速度減緩。(2)血糖下降v L,改為5%葡萄糖液，按糖胰比例 4克：1U加入胰島素，同時監(jiān)測血糖，維持血糖mmol/L上下；4 .補鉀：除高血鉀、無尿者暫緩補鉀外，

4、治療開始即予靜脈補鉀；5 .防治腦水腫、心衰、腎衰等并發(fā)癥：對高齡，有心腦血管病變者注意控制輸液速度；有腦水腫者可予補充白蛋白與速尿聯(lián)合脫水治療；積極補液4h尚無尿者，應予利尿劑?！警熜Ъ俺鲈簶藴省? .臨床治愈：臨床癥狀消失，血漿滲透壓降至正常，血糖控制達標；2 .達臨床治愈且已摸索出最佳治療方案者可出院。糖尿病非酮癥高滲綜合征糖尿病非酮癥高滲綜合征 (Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS)基本病因是胰島素絕對或相對不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，引起滲透性利尿，使水和電解質(zhì)大量丟失。由于患者多有不同程度的腎功能損害和沒能及時補充

5、水分，使高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最后導致發(fā)病。患者有嚴重的高血糖、脫水、高血鈉、血漿滲透 壓升高，但無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。癥狀糖尿病非酮癥高滲綜合征 (Diabetic Nonketotic Hyperosmolar Syndrome DNHS):基本病因是胰島素絕對或相對不足，在各種誘因作用下，血糖顯著升高，引起滲透性利尿，使水和電解質(zhì)大量丟失。由于患者多有不同程度的腎功能損害和沒能及時補充水分，使高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重，最后導致發(fā)病?；颊哂袊乐氐母哐恰⒚撍?、高血鈉、血漿滲透 壓升高，但無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。實驗室檢查1)

6、血糖：多高于 L(600mg/dl)，可達 L(2000mg/dl)。如低于 20mmol/L(360mg/dl)可以排除 本病。2)血鈉、血鉀。血鈉常升高，多大于L,血鉀多正?；蚪档?，少數(shù)可升高。但不論血漿的水平如何，總體鈉和鉀都是丟失的。此外還常有鈣、鎂及磷的丟失。3)血尿素氮(BUN)與肌酎(Cr):常顯著升高，反映有嚴重的脫水和腎功能不全。BUN可達21-36mmol/L(60-100mg/dl), Cr 可達 123-660mmol/L , BUN/Cr 可達 30/1 ,正常多在 10-20/1。血漿電解質(zhì)水平進行計算。計算公式4）血漿滲透壓：血漿滲透壓可直接測定也可根據(jù)血糖、如下

7、:血漿滲透壓（mmol/L）=2（Na+K+ 血糖 /18+BUN/式中鈉與鉀離子的單位為mmol/L ,血糖及BUNII位為mg/dl ,因為葡萄糖分子量為 180, BUN分子中含2個氮原子，氮原子量之和為 28,為把mg/dl換成 mmol/L ,應分別把血糖及 BUN除以18及。正常人血漿滲透壓為280-300mmol/L,超過350mmol/L,即可診斷為高滲，這是糖尿病非酮癥高滲綜合征的重要特征和診斷依據(jù)。由于BUN能自由通過細胞膜，不能構成細胞外液的有效滲透壓，故有人主張在計算時略去BUN而計算血漿有效滲透壓計算公式如血漿有效滲透壓（mmol/L）=2（Na+K+ 血糖/18糖尿病非酮癥高滲綜合征血漿有效滲透壓高于320mmol/L。5）酸堿平衡：約半數(shù)患者有輕度或中度代謝性酸中毒。表現(xiàn)為陰離子間隙擴大， 血清碳酸氫 離子水平及pH下降，pH多高于。6）尿糖、尿酮體：尿糖多弓II陽性；酮體多為陰性或弱陽性。診斷診斷并不困難。一般