子宮肌瘤的腹腔鏡治療

1、子宮肌瘤的腹腔鏡治療腹腔鏡手術(shù)是借助光學(xué)系統(tǒng)、 攝像系統(tǒng)及微型機械進行操作 的手術(shù)方式，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)不需要開腹， 損傷小、臟器干擾小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，已經(jīng)成為 治療子宮肌瘤安全、 高效的微創(chuàng)手術(shù)方法。 通過腹腔鏡治療子宮 肌瘤的術(shù)式多種多樣， 臨床應(yīng)用最多的術(shù)式有腹腔鏡子宮肌瘤剔 除術(shù)、次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除術(shù)等。近年來，隨著腹腔 鏡技術(shù)的成熟和方法的改進， 一些新的治療術(shù)式如腹腔鏡子宮肌 瘤消融術(shù)、 腹腔鏡子宮血管阻斷術(shù)等也相繼應(yīng)用于臨床， 取得了 良好的治療效果。1 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)腹腔鏡子宮肌瘤剔除是治療子宮肌瘤的保守手術(shù)方式， 手術(shù) 原則基本與

2、開腹子宮肌瘤剔除手術(shù)相同， 但與開腹手術(shù)相比具有 創(chuàng)傷小、對盆腹腔臟器干擾小、腹壁不留瘢痕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu) 勢，已經(jīng)成為子宮肌瘤剔除的首選手術(shù)方式， 也是要求保留子宮 和保留生育功能的子宮肌瘤患者的微創(chuàng)傷治療選擇。1.1 手術(shù)指征 漿膜下子宮肌瘤； 肌瘤增大引起壓迫癥狀； 肌瘤伴月經(jīng)過多和/或致貧血; 壁間肌瘤引起不孕、不育; 壁間及漿膜下肌瘤短期內(nèi)增大迅速； 患者要求保留子宮; 排除肌瘤惡變。1.2 手術(shù)步驟腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)通常在全麻下進行。 患者取膀胱截 石位，適度頭低臀高，適時舉宮便于肌瘤暴露。臍孔切口置入腹 腔鏡，對于曾有開腹手術(shù)史且盆腹腔粘連或肌瘤較大的患者， 選 擇Li Hu

3、ang點（臍與劍突連線中點） 作為穿刺點置入腹腔鏡更 為安全，也便于手術(shù)操作。具體手術(shù)操作：漿膜下肌瘤： 瘤蒂寬大不能完全暴露時， 在瘤蒂部位注射 縮宮素20U+生理鹽水20ml，或垂體后葉素 6U+生理鹽水20ml, 單極電鉤沿瘤蒂環(huán)形劃開， 用抓鉗和吸引器沿肌瘤與子宮漿肌層 交界處分離， 如分離面大并有活動出血， 可用雙極電凝止血或腹 腔鏡下連續(xù)縫合止血； 對窄蒂漿膜下肌瘤， 可直接用雙極或單極 電凝瘤蒂后切除肌瘤。肌壁間肌瘤： 為減少術(shù)中出血， 在肌瘤的假包膜層注射稀釋的縮官素是非常必要的，使用縮宮素20U+生理鹽水40ml，或 垂體后葉素6u+生理鹽水40ml注入瘤體與肌壁交界部位，對

4、于 直徑 i6cm 的肌瘤，酌情在上述部位再注入 4060ml 生理鹽水 使肌瘤組織與子宮肌壁分離， 用單極電鉤在瘤體上做橢圓形切口 劃開肌瘤包膜直達瘤體， 用帶齒抓鉗鉗夾瘤體并用吸引管沿肌瘤 包膜分離至瘤體完整剝出； 突入宮腔的壁間肌瘤或?qū)^大而深的 肌瘤瘤腔， 應(yīng)用 1 號可吸收腸線分層縫合黏膜下肌層和子宮槳肌 層；未突入宮腔的壁間肌瘤采用單層間斷或連續(xù)縫合關(guān)閉瘤腔。闊韌帶內(nèi)肌瘤：肌瘤周圍組織疏松、血運豐富，打開闊韌 帶前或后葉分離肌瘤時， 應(yīng)分清解剖， 采用連續(xù)縫合法閉合瘤腔， 對該類肌瘤縫合應(yīng)特別注意，避免子宮動脈或輸尿管的損傷。1.3 療效與評價大量臨床研究表明， 腹腔鏡子宮肌瘤剔除

5、的手術(shù)安全性與臨 床療效， 臨床應(yīng)用的日益普及和手術(shù)指征的不斷拓寬， 使腹腔鏡 子宮肌瘤剔除已不再局限于漿膜下肌瘤， 即使對于闊韌帶、 肌壁 間甚至突入子宮腔內(nèi)的肌瘤， 也能象開腹手術(shù)一樣縫合瘤腔， 復(fù)子宮肌壁的正常解剖結(jié)構(gòu)， 恢復(fù)正常月經(jīng)和不孕患者的生育功 能，取得與開腹手術(shù)相同的治療結(jié)局。與開腹手術(shù)相比， 腹腔鏡子宮肌瘤剔除是通過顯示在電視屏 幕上的手術(shù)視野， 并借助微型長桿器械進行的操作， 要求施術(shù)人 員的眼、腦、手高度協(xié)調(diào)配合，同時還要具備豐富的婦科手術(shù)臨 床經(jīng)驗和嫻熟的腹腔鏡操作技巧，尤其是腹腔鏡下縫合技術(shù)。就子宮肌瘤剔除手術(shù)而言， 肌瘤的大小、 數(shù)目和生長部位顯 然是影響手術(shù)操作的

6、因素， 縫合技術(shù)成熟與否是決定中轉(zhuǎn)開腹輔 助縫合的重要因素。文獻報道對于直徑 5cm 以上的肌壁間肌瘤行腹腔鏡肌瘤剔除，中轉(zhuǎn)開腹率或小切口輔助縫合率為3.59 %41.4 %，主要 原因為瘤腔縫合困難、 術(shù)中出血多、 子宮腺肌瘤和其他臟器損傷等。一方面由于特殊部位的肌瘤增加了腹腔鏡下操作的難度；另一方面肌壁間肌瘤隨瘤體增大術(shù)中出血量明顯增多,更加重了縫合困難，而且不同施術(shù)者縫合技巧水平各有不同，這些因素都與 中轉(zhuǎn)開腹有關(guān)。對于腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的問題是臨床醫(yī)生必須面對的問題，我們選擇腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)的初衷， 是肌瘤基于腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)傷特性和患者要求保留子宮的意愿,剔除術(shù)后能夠保存子宮的完整和其正常生理功能，對瘤腔的正確縫合達到解剖學(xué)復(fù)位，是手術(shù)的最終目的。當(dāng)腹腔鏡下不能保證縫合的技術(shù)要求時,中轉(zhuǎn)開腹、 腹壁小切口直視下進行縫合或經(jīng)陰道手術(shù)操作都是必要的輔助措施。有 時一味追求不能達到的手術(shù)效果會給病人造成更大的損傷。腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因有兩方面，其一是損傷盆 腹腔臟器或發(fā)現(xiàn)其他病變存在， 需要更改手術(shù)方式；其