腹壁切口子宮內(nèi)膜異位灶癌變1例

1、腹壁切口子宮內(nèi)膜異位灶癌變1例    【關(guān)鍵詞】  子宮內(nèi)膜;癌變1 病歷摘要患者女，41歲，1991年外院行剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)腹部剖宮產(chǎn)切口處有一直徑5 cm的腫塊，月經(jīng)期腫塊增大伴疼痛，未予重視。2004年12月因“月經(jīng)紊亂3個(gè)月”于我院就診。體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部切口處一8 cm×5 cm×5 cm包塊，質(zhì)地中等，邊界不清，活動(dòng)度差。婦科檢查未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查超聲示腹壁切口左上方不規(guī)則低回聲占位89 mm×46 mm×

2、;49 mm，異位灶合并機(jī)化可能，子宮雙附件未見(jiàn)明顯異常。于4月5日擬診為腹壁切口子宮內(nèi)膜異位灶收住入院。入院后完善各項(xiàng)檢查，于2005年4月6日行腹壁橫切口子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)脂肪下方及筋膜層間有一直徑10 cm的腫塊，下達(dá)恥骨聯(lián)合上方，并與膀胱上角致密黏連，向上達(dá)距切口56 cm。取活檢送冰凍病理結(jié)果示：(異位灶)腺癌，(筋膜)腺癌。進(jìn)腹探查子宮雙附件未見(jiàn)異常，雙卵巢剖視未見(jiàn)異常，予腹壁病灶切除，置補(bǔ)片于筋膜缺損處，并行診斷性刮宮。術(shù)后予TP方案化療(第一天泰索帝120 mg靜脈滴注，第二天卡鉑600 mg靜脈滴注)。術(shù)后病理結(jié)果

3、示：透明細(xì)胞癌(腹部異位灶)，透明細(xì)胞癌(筋膜)，子宮內(nèi)膜呈增生反應(yīng)。術(shù)后恢復(fù)良好，于4月19日出院。5月12日來(lái)我院進(jìn)行第二次化療。測(cè)血CA125 19.04 ku/L，CA199 8.81 ku/L。予行TP方案，化療反應(yīng)輕，各項(xiàng)檢查無(wú)明顯異常。6月7日來(lái)我院行第三次化療。繼行TP方案，無(wú)明顯不適，各項(xiàng)檢查無(wú)明顯異常。7月5日來(lái)我院行第四次化療。超聲提示雙側(cè)腹股溝占位，子宮雙附件未見(jiàn)明顯占位。行TP方案。7月8日行雙側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)摘除術(shù)。病理報(bào)告示：(右側(cè)腹股溝)3枚淋巴結(jié)中2枚見(jiàn)透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。(左側(cè)腹股溝)2枚淋巴結(jié)均見(jiàn)透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。其后患

4、者要求轉(zhuǎn)院治療，外院化療10個(gè)療程(具體治療方案不詳)，效果欠佳，于2006年4月死亡。2 討論子宮內(nèi)膜異位癥是常見(jiàn)的婦科疾病，近年來(lái)其發(fā)病率有升高趨勢(shì)。子宮內(nèi)膜異位癥可以發(fā)生在身體的任何器官，以卵巢和子宮肌層常見(jiàn)，還包括陰道、呼吸道、消化道、皮膚、橫膈等1。近年隨著剖宮產(chǎn)增加，發(fā)生在腹壁切口的子宮內(nèi)膜異位癥有不少報(bào)道，發(fā)生率約為0.4%2。Horton等3統(tǒng)計(jì)445例腹壁切口內(nèi)異灶病例發(fā)現(xiàn)，自手術(shù)至切口發(fā)生子宮內(nèi)膜異位癥的中位時(shí)間是3.6年，手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率約為4.3%。妊娠期的子宮蛻膜有種植能力，剖宮產(chǎn)給子宮內(nèi)膜種植到腹壁切口上提供了條件。腹壁切口內(nèi)異癥是剖宮產(chǎn)的一個(gè)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

5、子宮內(nèi)膜異位癥盡管是良性疾病，在生物學(xué)上有惡性行為表現(xiàn)，如局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與周圍組織嚴(yán)重黏連，對(duì)其他組織或器官侵襲或破壞等。在組織學(xué)上，其惡變亦有連續(xù)性。隨著內(nèi)異癥惡變，特別是起源于卵巢內(nèi)膜樣囊腫的卵巢癌報(bào)道日漸增多46，1988年，La-Genade等7首先提出卵巢不典型內(nèi)異癥的概念，其形態(tài)以子宮內(nèi)膜樣腺體的異型性為主要特征，即異位內(nèi)膜腺上皮細(xì)胞核大而深染或色淡的細(xì)胞核伴中度標(biāo)記的多形性改變，核漿比增加，細(xì)胞密集分層或成簇狀。不典型增生上皮向惡性上皮移行的現(xiàn)象，在合并內(nèi)異癥的卵巢惡性腫瘤發(fā)生中可能起主要作用。目前的臨床資料證實(shí)：不典型內(nèi)異癥是卵巢癌癌前潛在的危險(xiǎn)病變，不典型內(nèi)異癥惡變機(jī)會(huì)

6、明顯高于典型內(nèi)異癥。最常見(jiàn)的惡變病理類型為卵巢透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌。Jimbo等8報(bào)道172例卵巢癌合并內(nèi)異癥的情況，總的發(fā)生率為14.5%，其中漿液性癌為8.7%，黏液性癌2.9%，而透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌的內(nèi)異癥發(fā)生率明顯升高，分別為40.6%，23.1%。Oral等9亦得出同樣的結(jié)論：卵巢惡性腫瘤及交界性腫瘤與卵巢子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)，其中不典型的子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢的子宮內(nèi)膜樣癌和混合性的上皮卵巢腫瘤相關(guān)。內(nèi)異癥惡變的臨床因素諸多，當(dāng)出現(xiàn)以下情況，應(yīng)注意惡變的可能：(1)卵巢內(nèi)膜異位癥囊腫直徑>10 cm或有明顯增大的趨勢(shì)。(2)于絕經(jīng)后復(fù)發(fā)，疼痛節(jié)律改變，痛經(jīng)進(jìn)展

7、或呈持續(xù)性腹痛。(3)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)卵巢囊腫內(nèi)有實(shí)質(zhì)性或乳頭狀結(jié)構(gòu)，或病灶血流豐富。(4)血清CA125水平過(guò)高>200 ku/L10。對(duì)于內(nèi)異癥惡變?yōu)槁殉舶┗颊叩闹委?，目前仍遵循上皮性卵巢癌的處理原則，以手術(shù)為主，鉑類為中心的聯(lián)合化療為輔。預(yù)后主要與臨床分期、CA125值、病理類型等有關(guān)。由于內(nèi)異癥惡變的診斷缺乏有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療對(duì)患者的預(yù)后起重要作用。在本病例中，患者14年前因行剖宮產(chǎn)，6個(gè)月后在腹壁切口上出現(xiàn)5 cm大小的腫塊，隨月經(jīng)期增大伴疼痛。一直未予重視，未進(jìn)行治療。收住我院時(shí)，腫塊已增大至直徑8 cm。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊約10

8、0;cm大小，與周圍組織黏連嚴(yán)重，手術(shù)切除較為困難，探查子宮雙附件未見(jiàn)明顯異常。術(shù)后病理結(jié)果示透明細(xì)胞癌。TP方案化療四次后，發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。該患者預(yù)后差，于術(shù)后1年死亡。對(duì)腹壁切口子宮內(nèi)膜異位灶癌變治療文獻(xiàn)少見(jiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為對(duì)該病例處理應(yīng)遵循上皮性卵巢癌的處理原則11。首先徹底去除病灶為主，術(shù)后輔助以鉑類為基礎(chǔ)的化療。該病例在我院TP方案化療4次。隨訪內(nèi)容包括詳細(xì)的體格檢查，血清CA 125值測(cè)定，盆腔及腹壁超聲檢查等?；颊咴缙谖从柚匾?，延誤了治療時(shí)機(jī)。術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)了腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。病情發(fā)展迅速。對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥癌變的治療，仍應(yīng)注重早期發(fā)現(xiàn)與早期治療，手術(shù)輔助化療、

9、放療，綜合治療可改善預(yù)后?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 Barak N，Talia EG，Joseph A，et al.Symptomatic diaphragmatic endometriosis ten years after total abdominal hysterectomy.Report. Obstetrics & Gynecology，2004，104(5 part 2)Supple

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