醫(yī)院的獲得性肺炎診斷和治療指南

1、醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會）醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia, HAP）亦稱 醫(yī)院內(nèi)肺炎（Nosocomical Pneumonia, NP），是指患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院 48 h后在醫(yī)院（包括老年護(hù)理院、 康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報(bào)道 HAP發(fā)病率0.5%1.0%， 在西方國家居醫(yī)院感染的第 24位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%20%，其 中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%60%，病死率超過50%。我國HAP 發(fā)病率1.3%3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（占29.5%）。HAP

2、在病 原學(xué)、流行病學(xué)和臨床診治上與 CAP有顯著不同。本指南從HAP的 特點(diǎn)出發(fā)，并在一定程度上融入一些醫(yī)院感染預(yù)防與控制的理論與實(shí) 踐，對臨床處理提供指導(dǎo)，以期提高 HAP的診斷水平，促進(jìn)抗生素 合理應(yīng)用，減少耐藥菌的產(chǎn)生和傳播，改善預(yù)后，減少發(fā)病。1 HAP的臨床診斷依據(jù)同CAP。但臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)所見對 HAP的診斷特異性甚 低，尤其應(yīng)注意排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、 藥物性肺損傷、肺栓塞和 ARDS等。粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并 發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性，卡氏肺孢子蟲肺炎有10%20%患者 X線檢查完全正常。2 HAP的病原學(xué)診斷與CAP的要求與步驟相同。必

3、須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP 處理的重要性甚過CAP。HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng) 2 次。呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問題不是 假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外， 呼吸道分泌物分離到的表皮葡萄球菌、 除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì) 菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌 屬和厭氧菌臨床意義不明確。在免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺孢子蟲、分支桿菌、病毒)的檢查。為減少上呼吸道菌群 污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。在ICU內(nèi)

4、HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙雷菌、腸桿菌屬細(xì)菌、 軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起 HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測、追溯感染源、制定有效控制措 施。3 HAP病情嚴(yán)重程度的評價(jià)3.1危險(xiǎn)因素：(1) 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫 受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。(2) 醫(yī)源性：長期住院特別是久住 ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期 經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒 藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應(yīng)用者。（3）危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布

5、的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌：昏迷、頭部 創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭。銅綠假單胞菌：長期住 ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì) 胞缺乏、晚期AIDS。軍團(tuán)菌：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因 素。厭氧菌：腹部手術(shù)、可見的吸入。3.2病情嚴(yán)重性評價(jià)：輕、中癥：一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病（入院W5天、機(jī)械通氣w 4天）, 無高危因素，生命體征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥：同CAP。晚發(fā)性發(fā)病（入院5天、機(jī)械通氣4天）和存在高危 因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。4 HAP的抗菌治療4.1經(jīng)驗(yàn)性治療：（1）輕、中癥HAP:常見病原體：腸桿菌科細(xì)菌

6、、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林 敏感金黃色葡萄球菌（MSSA）等?？咕幬镞x擇：第二、三代頭孢菌素（不必包括具有抗假單孢菌活性 者）、B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑；青霉素過敏者選用氟喹諾酮類或 克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。重癥HAP :常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）、 不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西 林等；廣譜B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑（替卡西林/克拉維酸、頭孢 哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦）;碳青霉烯類（如亞胺培南）；必 要

7、時(shí)聯(lián)合萬古霉素（針對MRSA）;當(dāng)估計(jì)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用 有效抗真菌藥物。4.2抗病原微生物治療：（1）金黃色葡萄球菌（MSSA）首選：苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利 福平、慶大霉素；替代：頭孢唑啉或頭孢咲辛、克林霉素、復(fù)方磺胺 甲噁唑、氟喹諾酮類。MRSA首選：（去甲）萬古霉素單用或聯(lián)合利福 平或奈替米星：替代（須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)）：氟喹諾酮類、碳青霉烯類 或壁霉素。（2）腸桿菌科（大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等）首選： 第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類（參考藥敏試驗(yàn)可以單用）。替代： 氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑。（3）流感嗜血桿菌：首選：第

8、二、三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù) 方磺胺甲噁唑、氟喹諾酮類。替代：B內(nèi)酰胺類/ B內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨 芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸）。（4）銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌B內(nèi)酰胺類（如哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉維酸、美洛西林、頭孢他啶、頭孢 哌酮/舒巴坦鈉等）及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類聯(lián)合氨曲南、亞 胺培南。（5）不動(dòng)桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。（6）軍團(tuán)桿菌首選：紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。 替代：新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素聯(lián)合利福平、氧氟沙星。厭氧菌：首選：青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素、B內(nèi)

9、酰胺類/ B內(nèi)酰 胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。（8）真菌：首選：氟康唑，酵母菌（新型隱球菌）、酵母樣菌（念珠菌屬） 和組織胞漿菌大多對氟康唑敏感。兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強(qiáng)， 但不良反應(yīng)重，當(dāng)感染嚴(yán)重或上述藥物無效時(shí)可選用。 替代：5-氟胞 嘧啶（念珠菌、隱球菌）;咪康唑（芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、 部分念珠菌）；伊曲康唑（曲菌、念珠菌、隱球菌等）。（9）巨細(xì)胞病毒：首選：更昔洛韋單用或聯(lián)合靜脈用免疫球蛋白（IVIG）、 或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸鈉。（10）卡氏肺孢子蟲：首選：復(fù)方磺胺甲噁唑，其中SMZ 100mg.kg-1.d-1 、TM

10、P 20 mg.kg-1.d-1 ，口服或靜脈滴注，q6 h。替 代：戊烷脒24 mg.kg-1.d-1,肌注；氨苯砜，100 mg/d 聯(lián)合TMP20 mg.kg-1.d-1 ，口服，q6 h。4.3療程：應(yīng)個(gè)體化。其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病及臨床治療反應(yīng)等。以下是一般的建議療程。流感嗜血桿菌1014天，腸桿菌科細(xì)菌、不動(dòng)桿菌 1421天，銅 綠假單胞菌2128天，金黃色葡萄球菌2128天，其中MRSA可 適當(dāng)延長療程?？ㄊ戏捂咦酉x1421天，軍團(tuán)菌、支原體及衣原體1421 天。5 HAP抗菌治療評價(jià)和處理5.1 HAP抗菌治療無效常見原因：(1) 診斷不可靠：非感染性原因、病原學(xué)診斷不明或評估錯(cuò)誤。(2) 病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足 (藥物或解剖因素)、 感染的肺外擴(kuò)散、呼吸機(jī)有關(guān)污染源持續(xù)存在、宿主免疫防御機(jī)制損 害。(3) 二重感染或肺外擴(kuò)散。(4) 因藥物不良反應(yīng)，用藥受限。(5) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)被激發(fā)，肺損傷甚至多器官功能衰竭。5.2處理：(1) 確立可靠病原學(xué)診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關(guān)測定，慎重和 周密地制定或調(diào)整治療方案。(2) 消除污染源，防止交叉感染。(3) 防止其他可能引發(fā)或加重肺損傷的因素。6 HAP的預(yù)防6.1患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性。6.2診療器械特別是呼吸