肺癌診療規(guī)范

1、 診斷 初始評估 臨床分期 見治療前評估 (NSCLC) 非小細胞肺癌 -病史(包括體力狀態(tài)與體重 下降 -體格檢查(包括鎖上 LN 情 況) -實驗室檢查(包傳染病三 項,生化常規(guī)，肺腫瘤相關 抗 原：NSECEACyf211CA12 -5HCG) -胸正側位片 心電圖 腹部 B 超 胸部與上腹部 CT,包括腎上 腺) -腦 MRI -痰細胞學 -纖維支氣管鏡 -肺功能 -戒煙 a見病理評估原則(NSCL-A) b根據(jù)胸部CT判斷,周圍型:在肺外半側；中央型:在肺內半側 c IIB與III期得肺癌患者，通?？紤]一種以上得治療方式 (手術，化療, 放療),多學科評估。 IA 期,周圍型b T1

2、ab, N0, CT 縱隔淋巴結 陰性(小于1 cm) I 期,周圍型 T2a, N0,中央型bT 1ab2a, NO與 II 期,T 1ab2ab,N1 ; T 2b,N0; IIB 期c, T3, N0,縱隔 CT 淋巴結陰性(小 于1 cm) IIB 期 C, T3, N0, IIIA 期,T3-4, N1 CT 或支 氣管鏡證實 IIIA 期 C, T13,N2 分離得肺結節(jié)或/與胸膜結節(jié)(IIB,IIIA,IV 期) - c IIIB 期,T4,N01(可能可切除) IIIB 期CT13,N3,縱隔 CT 淋巴結陽性( 1 cm)或可觸及鎖骨上淋巴結 IIIB 期 C,T4,CT 顯

3、示 N23 IV 期 M1a(胸腔或心包積液) IV 期,M1b,單發(fā)轉移，原發(fā)灶可切除 (NSCL-2) 見治療前評估 (NSCL-2) 見治療前評估 (NSCL-4) 見治療前評估 (NSCL-6) 見治療前評估 (NSCL-9) (NSCL-6) 見治療前評估 見治療前評估 (NSCL-10) 見治療前評估 (NSCL-10) 見治療前評估 (NSCL-15) 見治療前評估 (NSCL-11) 見治療前評估 (NSCL-11) 見治療前評估 NSCL-1 臨床評估 治療前評估 縱隔 淋巴結 陰性 可切除 見初始治療與輔助治 療（NSC L-3） I 期 倜圍型 T1ab,N0） IB 期

4、(周圍型 T2a,N0) I 期(中央型 T1abT2a,N0) II 期(T1ab2ab,N1;T2b,N0) IIB 期(T3,N0) 臨床評估 肺功能檢查（如尚未檢查） -縱隔鏡（2B 類） EBUS （如合適） 支纖鏡 -PET 術中發(fā)現(xiàn) 鏡描推薦術中I如尚未檢查） 描縱隔鏡（2B 類） EBUS （女口合適） 支纖鏡（推薦術中） -PET 掃描 d 腦 MRI（僅 II 期） 臨床不可 切除 可切除* 放療或 局限切除 縱隔 淋巴結 陽性 臨床不 可切除 輔助治療 見 IIIA 期(NSCL-7) 或 IIIB 期(NSCL-9) 見 NSCL B IB 期 T2a,N0; IA 期

5、 T1 ,N 0 切緣陰性 （R0）f 切緣陽性 （R1,R2）f 切緣陰性 d PET 掃描陽性者仍需要組織學或其它影像學診斷證據(jù)證實。如 T2b,N0 切緣陽性 （R1,R2）f 觀察 手術切除（推薦） 或化放療（2B 類）j 放療i（2B 類） 觀察 PET 掃描縱隔淋巴結陽性，淋巴結轉移需危者化療（2B類）， 手術切除+化療j或 化放療i，j，k +化療 j 化療（1 類）j 化療（1 類）j NSCL-2 及切除 與縱隔淋巴 結取樣或切 取 手術探查e 無不良因素 有不良因素 e見手術切除原則（NSCL-B） O f R0=無腫瘤殘留,R1=鏡下腫瘤殘留,R2=肉眼腫瘤殘留。 g不良

6、因素：縱隔淋巴床評掃估充分，包膜外侵犯，多治療淋 緣。 臨 評 、口療冃 切緣陰性（RO）f an 緣陽性（R1,R2）f ，腫瘤近切 h高?；颊撸旱头只?侵犯血管，楔形切除術，腫瘤靠近切緣。大于 4厘米,臟層胸 膜侵犯;Nx 臨床評價 丿市上溝瘤 - j輔助射治推薦則用第三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案肺功順檢查育能耐受得病檢查以選用含卡鉑方案。 其她鉑類（如草酸鉑、奈達鉑、 洛鉑等）得方案僅限于臨床研究。 k切緣陰性得病人,N0多數(shù)NCCN機構給予續(xù)貫得化放療鏡;切緣陽性得病人，大多數(shù)NCCN機構給予同時化放療化療。 *見治療 l （NS （cL-5） 支纖鏡 脊柱+胸廓入口 MRI（鄰近脊 柱

7、或鎖骨下血管得肺上溝 瘤） 腦 MRI 或其PE影像描學診斷證據(jù)證實。 PET掃描 初始厶治療 IIIA 期(T3-4,N1) d PET掃描陽性者仍需要組織學 隔臨巴結陽性，淋巴結轉移需病理證實。 初厶治療 可切除 化療 j 手術治療+放化療 肺上溝瘤k (T34, N01) 胸壁，接近氣管或 接近切除 不可切除 *同期化放療 i - 手術治療再評估m(xù) 根治性同期化放療 可切除 不可切除 *手術治療+化療 j *根治性放療 i +化療 j 縱隔 T34,NO1,NO1 e見手術切除原則（NSCL-B） O f R0=無腫瘤殘留,R1 =鏡下腫瘤殘留,R2=肉眼腫瘤殘留。 i見放床評原則（NS

8、CL-C） 厶 j新輔輔床與評助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)， 奈達鉑、洛鉑等）得方案僅限于臨床研究O . k很難區(qū)分期3與T4期肺上溝瘤。 l RuShVW,期ous,Kr _ 手術治療e（首選） 或 同期化放療 或 、 二、化療i 一、 切緣陽性 合順鉑方前評估對于順鉑不能耐受得病人可以選用含隔活檢結果類與可切如除性、 N2,N3 陰性 - , - 切緣陰性 （R0）f 化療（如化療不就是 初始治療）j (T13, N2) -肺功能檢查（如尚未檢查） -縱隔病理檢查 支纖鏡 腦 MRI d -PET 掃描（可選） N2陽性 N3陽性 腫瘤轉移 -肺功能檢查（如尚未檢查） -縱隔鏡 可切除:

9、衛(wèi)星病灶 手術切除+化療 ScL-5 或放療i+化療 n 如化 見治療療不就是初始治療） 見治療（NSCL-7） 見 IIIB 期(NSCL-9) * 見轉移治療(NSCL-11) 見治療(NSCL-8) 分離得肺結 節(jié)與胸膜播散 初始治療 輔助治療 d PET 掃描陽性者仍需要組織學或其它影像學診斷證據(jù)證實。如 陽性，淋巴結轉移需病理證實。 T13, N0 1; T13, N2（單 轉移k） *開胸手術 T13, N2(雙 轉移k) 不可切除 可切除 PET 掃描縱隔淋巴結 手術切除+ 縱隔淋巴結清掃術 或采樣 N 01 見 NSCL 3 或 NSCL 4 據(jù)病理學分期行相應 治療（NSCL

10、-1） 無進展 N 2 嚴切緣陰性 - （R0）f 切緣陽性 （R1,R2）f 一 化療 j |+放滬-6 或 化放療i+化療j（2B 類） 同期化放療+化療 j 手術治療化療j（2B 類） H 放療（如尚未進行） 誘導化療 j 陰性 局部進展無 法根治 全身進展按 腦MRI PET掃描d（如 尚未檢查） 放療j （如尚未進行）毗療 j 見 M1 得初始治 陽性 (NSCL-11) M1 腦MRI PET掃描d（如 尚未檢查） T13, N2（三 轉移k）d PET掃描陽性者仍需要組織學或其它影像學診斷證據(jù)證實。如 e見手術切除原則（NSCL-B）。 f R0=無腫瘤殘留,R1=鏡下腫瘤殘留,

11、R2 =肉眼腫瘤殘留 陰性 根治性同期化放療 PET掃描縱隔淋巴結陽性，淋巴結轉移需病理證實 m 井 見 M1 得初始治 M 1陽性 （NSC L-11） i見放射治療原則（NSCL-C） j新輔助與輔助化療推薦采用第三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案 ，對于順鉑不能耐受得病人可以選用含卡鉑方 案。其她鉑類（如草酸鉑、奈達鉑、洛鉑等）得方案僅限于臨床研究。 K縱隔淋巴結分上中下三區(qū)域 上:2,3,4組;中:5,6組;下:7,8,9組 臨床表現(xiàn) 同葉或同側 肺結節(jié) 對側肺結節(jié) 初始治療 手術治療 手術治療 誘導化療j .誘導化放療 f R0=無腫瘤殘留,R1 =鏡下期瘤殘留,R2=肉眼腫瘤殘留 i見放身臨

12、床評NOL1C） j新輔助與輔不可切推薦采用第 奈達鉑、洛鉑 輔助治 _ NSCL-7 化療（j切 _ 同期化放療（j切緣陽性） 切緣陰性 4 (R0)g 化療j 放療 / R 1 - 切緣陽性 V 化療j 放療 (R1,R2)g R 2 - - ii同期化放療 * 手術治療 切緣陰性 （R0）g 切緣陽性 （R1,R2）g i,j 化療 （可耐受） 放療; 觀察j 放療+化療 j * 初始治療 鞏固化療（2BNICL-8 治 三代化療藥物聯(lián)合順鉑方案類 得方案僅限于臨床研究。 舌肺功能檢查 （如尚未檢查） 原發(fā)癌 腦MRI PET掃描d） 同側肺結節(jié)與對側肺結節(jié)都能治愈按雙 IIIB 期 (

13、T1 3, N3)N3) 寸于順鉑不能耐受得病人可以選用含卡鉑方案。其她鉑類 （如草酸鉑、 通過以下途徑從病理學證實 N3 縱隔鏡 鎖骨上淋巴結活檢 胸腔鏡 細針穿刺活檢 縱隔手術檢查 陰性 陽性 腫瘤轉移 見IHIA期初始治療（NSCL 1） 同期化放療i （1類） 鞏固化療（2B類） 見轉移得治療（NSCL 11） d PET掃描陽性者仍需要組織學或其它影像學診斷證據(jù)證實。 如PET掃描縱隔淋巴結陽性，淋巴結轉移需 病理證實 臨床評估放射治療原則（NSCL-C） 治療前評估 初始治療 IIIB 期 (T4 N2 N2 3)3) IV 期M1a（胸膜 心包積液） d -PET 掃描 腦 MR

14、I 通過以下途徑從病理學證 實 T4,N23: 縱隔鏡 鎖骨上淋巴結活檢 胸腔鏡 細針穿刺活檢 如有指征檢查 對側縱隔淋巴結陽性 對側縱隔淋巴 結陰性 同側縱隔淋巴結 陰性 同側縱隔淋巴結 陽性 NSCL-9 4見IIIB 期 T4,N01得治 療(NSCL 6) 同期化放療i（1 類） 同期化放療i（1 類） 腫瘤轉移 . 打胸腔穿刺或心包穿刺 胸腔鏡,如行胸腔穿刺未確定積 液性質 陰性n 根據(jù) T 與 N 分期治療，見 T4,N01 （NSCL 8）與見 4 轉移得治見上 NSCL 11） 味治療 臨床評估d PET掃描陽性治療前組評學或其它影像學診斷證據(jù)證實。如 PET掃描縱隔淋巴結陽性

15、，淋巴結轉移需病理證實 i IV期 M1:單發(fā)轉移 見放射治療原則（NSCL-C） 11腦轉移瘤切除 肺癌伴有胸腔積液大多就是腫瘤引起得。0只有極少數(shù)患者得胸腔液細胞病理檢查呈陰|性_全腦放療血性液 確定積液與腫瘤無關時，積液將不作為分期依據(jù)。心包積液參照同樣得標準進行分類全腦 了 或 立體定向放射 治療全腦放療 PET 掃描 腦 MRI 縱隔鏡 支纖鏡 腎上腺 經(jīng) 細 針 穿 刺 活 檢 或 切 除 獲 得 病 理 學 診 斷 腎上腺轉移瘤 局部治療，包括 手術， 立體定向， 射頻等（如基于 T與 N 分期，肺 原發(fā)瘤可治 愈）（3 類） T1 2,N2;T3, N12;任何 T, N3 ;

16、T4 ,任何 N 如有需要可行局部治療 （如胸膜固定術、 細管引流、心包開窗）+ IV 期治療（NSCL 11） 手術切 ，亦非滲出液。纟 宗合除肺部些因素 并結合臨燼B類） N0 1; 病灶或 NSCL-10 T3,N0 SRS) 或 化療 （2B 類） 手術切除肺部病 灶（2B 類） 見全身治療（NSCL 13） IV期 M1:播散性轉移 根據(jù)臨床指征 進行相應 檢查 見全身治療(NSCL- 13)復發(fā)與轉移得治療 觀察 或 全身化療 (2B 類)I NSCL-11 激光/支架/其它手術治療方 法 近距離放療 外照射放療 光動移學治理證實 再次手術切除 外照射放療 同期化放療(如未曾放療)

17、 外照射放療 支架 *( 外照射放療 -近距離放療 激光 -光動力學治療 - -栓塞 - -手術治療 * 無腫瘤 播散證據(jù) 支氣管內阻塞 上腔靜脈阻塞 嚴重咯血 局部癥狀 移得治療處轉移 有癥狀得骨轉移 一線治療 彌漫性腦轉移 d PET掃描陽性者仍需要組織學或其它影像學診斷 0見NCCN CNS指南 PET掃描縱隔淋巴結陽性，淋 可切除得局部復發(fā) 縱隔淋巴結復發(fā) -病史與體格檢查+胸 部X線,腹部 B 超,CEA,SCC 等,每 3 月1 次,持續(xù) 2 年； 然后每 6 月 1 次,持 續(xù) 3 次 -術后 螺旋 年；隨后每年 1 46 月行胸部 CT,作為基線狀 況；然后 單發(fā)轉移 姑息性外

18、照射放療 姑息性外照射放療 有腫瘤 播散證據(jù) 腫瘤進展 姑息性外照射放 外科固定療程如有骨反應僉) 考慮雙膦酸鹽治評估s 見 IV 期M1、單發(fā)轉移)得治療腫瘤緩解 (NSCL11) 或穩(wěn)定 見全身化療 與最佳支持 治療 (NSCL 13) N 見全見腫瘤進展得治 與 最佳(NSCL 14) 治療 (NSCL 13) 全身治 療與最 佳支持 治療 j 一線化療推薦采用含 方案僅限于臨床研究。 體力狀態(tài) 評分 01P 化療 貝伐單抗+化療q 培美曲賽+順鉑（非鱗癌）h 西妥昔單抗+長春瑞濱+順鉑 厄羅替尼或吉菲替尼（EGFR 突變時） 或卡鉑聯(lián)態(tài)第三代得化療藥物 （紫杉類、長春瑞濱、吉西她濱），

19、其她鉑類（如草酸鉑、奈達鉑、洛鉑等 ）得 P體力狀態(tài)評分（PS）2患者毒性反應更大且從治療中獲得得益處最小。 q貝伐單抗+化療得治療標準：非鱗狀細胞NSCLC,無咯血史、，貝伐單抗不應做單藥給藥。 r吉西她濱、j卡鉑或其它任何有著大匕z10 %得二度血小妥減少風險得長春瑞不應與貝伐單抗聯(lián)合應用 s有腫瘤進展二二 h培美曲賽僅限用于非鱗癌 或其它任何有著大社,10/得出度血西板一 一個療程后力狀二4線治療估腫瘤反替尼或吉菲替尼（EGFR 突變時） 三線治療 NSCL-13 體力狀態(tài) 評分 02P 多西她賽j 或 培美曲塞 j 或 尼羅替尼 或 含鉑雙藥方案 （如一線用埃羅替 尼僅給予最佳支持治療

20、 體力狀態(tài)- 評分 34 *腫瘤進展 體力狀態(tài) 評分 02p 尼羅替尼一腫瘤進展 僅給予最佳支持治療 （見 NCCN 姑息治療指南 僅給予最佳支持 治療（見 NCCN 姑息治療指南） 最佳支持治療 （見 NCCN 姑息 治療指南） 或 臨床試驗 體力狀態(tài) 評分 34 j二線治療原則上不推薦兩藥方案。 P體力狀態(tài)評分（PS）2患者毒性反應更大且從治療中獲得得益處最小。 I* （見 NCCN 姑息治療指南） 監(jiān)測結果 診斷評估 治療 NSCL-14 痰細胞學檢查 陽性； 胸部 X 線與 CT 陰性 纖維支氣管 胸部 X 線或 CT 掃描顯示第二 原發(fā)性肺腫瘤 參考相應分期得評估 (NSCL 1)

21、Tis 見 NSCL 1 支氣管內腫瘤消融術 手術切除 I I，近距離放療 光動力學治療 據(jù)分期結果治療 再行纖維支氣管鏡檢查 :激光 ， 每 3 月 陰性 NSCL-15 再行纖維支氣管鏡檢查 ，每 3月 1 次 說明： 1、 PET:1）建議手術者盡量都做，以避免不必要得開胸 2）尤其對于局部晚期，需局部治療者 2、 縱隔淋巴結分期：1）建議手術者盡量都做（CT（-）與PET（-）者根據(jù)國情可不做）2）尤其對于位于手術區(qū)域之外得大于 0、6CM者盡量做 3、 骨掃描：伴有局部骨痛癥狀得病人以及晚于n a期者應行骨掃描檢查 4、 縱隔淋巴結建議全部采用系統(tǒng)清掃，清掃范圍如下 右側 2,3A,4,7,8,9 左側（4）,5,6,7,8,9 5、 小細胞肺癌局限期 T1-2N0M0:建議采用手術+輔助治療 6、 新輔助與輔助化