口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科基礎(chǔ)精品講義：2101

1、第二一單元甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床表現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)癥臨床上約 80%是Graves病。Graves病的主要臨床表現(xiàn)為代謝亢進(jìn)及神經(jīng)、循環(huán)等 多系統(tǒng)興奮性增高的 甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大、甲狀腺眼征及一些并發(fā)癥。（一）代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高甲狀腺激素分泌過多，交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，癥狀累及神經(jīng)、循環(huán)、消化道等全身多 個(gè)系統(tǒng)?；颊呔o張興奮、多語好動、煩躁易怒、怕熱多汗、皮膚潮濕、可有發(fā)熱、易餓多食、體重下降、疲乏無力，雙手、舌和上眼瞼有細(xì)顫。心率增快、心音增強(qiáng)，可 有甲亢性心臟病、尤其老年人常有心房纖顫、心臟增大、心力衰竭。收縮壓升高并舒張壓降低因而脈壓增大。腸蠕動快、大便次

2、數(shù)增多或腹瀉 ，病情重的有肝大、肝酶升高、出現(xiàn)黃疸。在青壯年男性常發(fā)生低血鉀性周期 性軟癱，少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病、肩帶肌和腰帶肌群無力，還有少數(shù)患者伴發(fā)重癥肌無力及1型糖尿病等自身免疫病。在女性月經(jīng)量減少、不易受孕，在男性可有陽痿、乳腺增生。對造血系統(tǒng)的影響是血中淋 巴細(xì)胞比例增多、白細(xì)胞總數(shù)低減。（二）甲狀腺腫大Graves病患者大多數(shù)有甲狀腺腫大，呈彌漫性、對稱性腫大，腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系，質(zhì)地軟、表面光滑、無觸痛、隨吞咽動作上下移動。久病或多次復(fù)發(fā)者、伴有慢性淋巴性甲狀腺炎者的甲狀腺 質(zhì)地較韌、表面不平或呈分葉狀，服用碘劑和含碘食物者較硬。由于血管擴(kuò)張和血流加速、腫大的甲狀腺

3、上可聞及血管雜音和捫及震顫 。只有少數(shù)患者甲狀腺腫大不明顯。少數(shù)患者腫大的甲狀腺部分或全部位于 胸骨后。（三）甲狀腺眼征大部分患者存在眼球突出，突出程度與甲亢病情輕重?zé)o明顯關(guān)系；瞬目減少、上瞼退縮、眼裂增大、 雙眼炯炯有神；向下看時(shí)上眼瞼隨眼球下落受限；向上看時(shí)前額皮膚不能皺起；看鼻前近物時(shí)雙眼球聚合 力差、輻輳不良。這些眼征在甲亢治愈后能自行恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好，為單純性突眼。約5%的患者發(fā)生浸潤性突眼，嚴(yán)重的稱為惡性突眼，也是自身免疫反應(yīng)引起。眼有異物感、怕光、流 淚、刺痛和球后脹痛、視力減退、復(fù)視、斜視、眼外肌麻痹、眼球活動受限，甚至固定，眼瞼水腫、閉合 不全、結(jié)膜充血、嚴(yán)重時(shí)因角膜潰瘍

4、、穿孔造成失明。眼球突出度可達(dá)到2535mm。（四）其他癥狀10%的患者有皮膚色素沉著、變黑，另有約10%的患者有糖尿病發(fā)生，少數(shù)患者有 脛前黏液性水腫和杵狀指的多伴有浸潤性突眼。（五）甲亢的特殊類型1. T3型甲亢 發(fā)生在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和自主性高功能腺瘤較彌漫性甲狀腺腫多見、老年人多見，于甲亢早期、治療中、治療后復(fù)發(fā)時(shí)及甲亢手術(shù)治療后都可發(fā)生，一般甲亢的病情較輕。特點(diǎn)是血清TT3與FT3高TT4、FT4正?；蚱?、TSH也是降低的，甲狀腺吸，1311率正?；蚱叩皇芡庠葱?T3或甲狀腺片抑制。2. 淡漠型甲亢 多見于老年人，起病隱襲，甲狀腺腫、眼征和高代謝癥群均不明顯，患者一般神志淡漠、反

5、應(yīng)遲緩、軟弱乏力、消瘦明顯、心悸，有時(shí)以陣發(fā)或持續(xù)性心房纖顫，有時(shí)腹瀉、厭食、嗜睡、惡病質(zhì)表現(xiàn)就診，因 癥狀不典型易被誤診 又因甲亢長期未得到及時(shí)診斷與治療，易發(fā)生甲狀腺危象。3. 妊娠期甲亢 妊娠期的心率快、怕熱、多汗、食納增加及甲狀腺增大表現(xiàn)與甲亢相似；甲亢的體重減輕可被妊娠時(shí)體重增加掩蓋；正常孕婦血中甲狀腺結(jié)合球蛋白升高而TT4、TT3水平升高；妊娠早期時(shí)血中高濃度的絨毛膜促性腺激素刺激TSH受體也可有一過性的甲亢；所以輕度甲亢時(shí)給診斷帶來困難患者情緒興奮、易激動，休息后心率仍 100次/分以上，有甲狀腺區(qū)血管雜音及震顫、有甲狀腺眼征等，而血中FT3、FT4升高并伴TSH降低是診斷的根據(jù)

6、，大多是能早期診斷的。4. 甲狀腺炎與甲亢 亞急性甲狀腺炎可有甲亢的高代謝癥狀、甲狀腺腫大、疼痛很明顯且局部質(zhì)地硬，血中TT3、TT4、FT3及FT4增高和TSH降低，酷似 Graves病。該病發(fā)病快、起病前有咽炎或上感史、常由一側(cè)的甲狀腺腫痛開始、數(shù)天后向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移性疼痛、有發(fā)熱。亞甲炎雖有甲亢的癥狀但甲狀腺吸131 I率很低、甲亢癥狀輕、無眼征、血沉增快。甲亢的病情有自限性、不經(jīng)抗甲狀腺治療數(shù)周后甲亢癥狀減輕。病程中常因受涼而反復(fù)拖延數(shù)月。少數(shù)Graves病患者腫大的甲狀腺的質(zhì)地 較韌、表面不光滑、甲狀腺也未聞到血管雜音和捫及震顫，血 中檢測到高濃度的甲狀腺自身抗體TPOAb和TgAb，在甲亢緩解后抗體水平也不下降，是為橋本甲亢(Hashitoxicosis )。他們中有的人可能原來就有橋本甲狀腺炎。5. 亞臨床甲亢 臨床常遇到血