轉(zhuǎn)移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥

1、轉(zhuǎn)移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥    轉(zhuǎn)移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥(MESCC)是指各種硬膜外轉(zhuǎn)移性腫瘤所引起的脊髓或馬尾神經(jīng)壓迫性損害癥候群。通常起病急、發(fā)展快，短期內(nèi)(甚至數(shù)小時)即可造成嚴(yán)重脊髓損害，是對腫瘤患者危害性最大的并發(fā)癥之一。隨著腫瘤診斷技術(shù)和治療方法的進(jìn)展，腫瘤患者生存期延長，MESCC病例也日益增多。但至今缺乏理想的治療措施，預(yù)后很差。 1概述 在北美死于腫瘤的病人中，脊柱轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生率為40，MESCC為51。常見的原發(fā)腫瘤為肺癌、乳腺癌、前列腺癌，其次為淋巴瘤、肉瘤、腎癌、黑色素瘤等15。MESCC多發(fā)生于胸段，其次為腰段，頸段和骶段相對少

2、見。椎體受累占80以上，幾乎所有病例至少累及脊柱的二柱6，35累及三柱7。脊髓腹側(cè)或腹外側(cè)受壓占57，背側(cè)受壓占30，腹、背側(cè)均受壓占134。在MESCC中，多發(fā)灶的發(fā)生率為303，甚至高達(dá)498。在一組100例脊柱多發(fā)病灶中，64例為兩處病灶，26例為三處，10例為四處以上3。多發(fā)病灶的發(fā)生率通常依賴于腫瘤的類型，如肺癌最易出現(xiàn)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶3。兒童MESCC的發(fā)生率為59，常見的原發(fā)瘤為肉瘤(如Ewing氏肉瘤、骨源性肉瘤、橫紋肌肉瘤等)、神經(jīng)源性腫瘤(如神經(jīng)母細(xì)胞瘤、星形細(xì)胞瘤)、淋巴瘤1、9。 2臨床表現(xiàn) MESCC的首發(fā)癥狀多為背部疼痛。一般在成年患者中占952，在兒童占801。疼痛可表

3、現(xiàn)為3種類型5：(1)局部痛(local pain)。見于大多數(shù)病例。主要是由于腫瘤生長引起椎骨骨膜張力增加所致，多呈持續(xù)性、進(jìn)行性，不受運動或休息影響。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體膨大，但無椎體塌陷或脊柱畸形。(2)脊柱痛(spinal pain)。主要是由于脊柱結(jié)構(gòu)異常所致，疼痛可隨運動而加重，隨休息而減輕。影像學(xué)檢查常可發(fā)現(xiàn)椎體塌陷或脊柱畸形。對此類病人進(jìn)行脊柱固定，?？删徑馓弁?，而放療卻不能。(3)根性痛(radicular pain)。主要由于腫瘤刺激或壓迫脊神經(jīng)根所致。運動可使疼痛加重。根性痛以腰骶段病變多見(90)，其次為頸段(79)，胸段(55)2。 神經(jīng)損害癥狀一般于疼痛持續(xù)數(shù)天數(shù)周

4、后出現(xiàn)。但在少數(shù)病例，肢體無力或共濟失調(diào)也可作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)1。通常，確診MESCC時，15已出現(xiàn)截癱，35輕度截癱，僅50能行走；78感覺障礙，57膀胱直腸功能障礙2。多數(shù)情況下，一旦出現(xiàn)神經(jīng)損害癥狀，病程即迅速發(fā)展，可在數(shù)小時數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)截癱1。 3診斷 早期診斷極為重要10、11。若能早期診斷，97的病例有可能保存行走功能10。為了盡早診斷，必須充分認(rèn)識和高度警惕MESCC的早期表現(xiàn)。對下列情況需注意MESCC可能2：(1)腫瘤患者新近出現(xiàn)背部疼痛；(2)雖無腫瘤病史，但新近出現(xiàn)局部疼痛或根性痛(特別是位于胸背部)，并伴脊柱觸痛，臥床休息不能緩解者。對所有可疑對象均需進(jìn)一步檢查。脊髓造影、

5、放射性核素骨掃描，特別是CT和MRI均為有效的檢查手段。近期有學(xué)者認(rèn)為12，單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)在顯示脊柱轉(zhuǎn)移瘤方面可以與MRI媲美，甚至在顯示椎體外病灶(椎弓、椎板、橫突、棘突)方面優(yōu)于MRI。由于在MESCC病例中，3049具有多發(fā)轉(zhuǎn)移灶3、8，有學(xué)者提出3，應(yīng)對所有MESCC病人進(jìn)行全脊柱影像檢查，尤其要注意胸段和腰段。為了明確病理診斷，可在CT引導(dǎo)下行套管針穿刺(core needle biopsies)或細(xì)針抽吸(fine-needle aspirations biopsies)活檢13、14。前者準(zhǔn)確率為93，后者為8013。 此外，要注意與椎間盤突出癥、硬膜下血

6、腫，特別是與硬脊膜外膿腫、硬脊膜外動靜脈畸形、癌性脊膜炎相鑒別。少數(shù)情況下，可能還要與脊髓急性缺血性損害、脊髓急性炎癥、脊髓放射性損害和類腫瘤綜合征相鑒別2。 4治療 對于大多數(shù)MESCC病人，放療和激素曾一直是主要的治療措施1。化療僅對某些化療敏感性腫瘤具有效果(如淋巴瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤)9、15、16 。近年，不少MESCC手術(shù)取得了較滿意的結(jié)果57、1719，重新引起對手術(shù)的關(guān)注。目前許多學(xué)者7、19已認(rèn)為，手術(shù)減壓+放療是治療MESCC的標(biāo)準(zhǔn)措施。 41非手術(shù)治療 對確診或高度懷疑MESCC的病人，可考慮立即應(yīng)用大劑量激素(多數(shù)情況下是作為放療的輔助措施)1、2、11、20。因為激素可通

7、過緩解脊髓水腫、降低硬脊膜張力來緩解疼痛，改善神經(jīng)功能(短期)。但激素改善神經(jīng)功能的最終療效尚不肯定。放療是目前已公認(rèn)的有效措施1、2、11。對放療敏感的腫瘤應(yīng)首選放療。放療的效果通常與放療前神經(jīng)功能狀態(tài)和病程進(jìn)展速度有關(guān)。但對放療不敏感腫瘤，是首選放療還是首選手術(shù)，目前尚有較大爭議。 4.2手術(shù)治療 當(dāng)前，MESCC治療的外科原則是：根治性切除病灶，達(dá)到局部治愈；緩解疼痛，保存神經(jīng)功能，改善脊柱穩(wěn)定性6。然而，至今未能確定最佳手術(shù)方案。早先開展的后路椎板減壓術(shù)由于有無法切除脊髓前方的椎體病變和療效欠佳等缺點，被許多學(xué)者1、2、10放棄。但仍有學(xué)者21堅持后路減壓術(shù)具有其一定的價值，并非一無是

8、處。Bauer等21認(rèn)為，對估計預(yù)后差的病人(如原發(fā)灶為肺癌，或已有腦、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者)應(yīng)考慮后路手術(shù)。對估計預(yù)后相對良好，且為單個或二個相鄰節(jié)段病灶的病例，才考慮前路手術(shù)(這種情況在該學(xué)者的資料中僅占10)。 近年，不少學(xué)者5、16、22根據(jù)80的MESCC為脊髓前方或側(cè)前方壓迫的特征，提倡前路椎體切除減壓術(shù)+脊柱固定術(shù)。Gokaslan等5對一組72例胸椎轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行前路經(jīng)胸椎體切除減壓術(shù)，并用甲基丙烯酸樹脂(methylmethacrylate)重建椎體、交鎖鋼板和螺釘(locking plate and screw constructs)前路固定。術(shù)后，絕大多數(shù)病例(6065)疼痛緩解；半數(shù)

9、(1733)術(shù)前肢體無力但能行走的病例恢復(fù)正常肌力；13例術(shù)前不能行走的病例中，10例恢復(fù)行走，3例肌力改善；21例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中10例輕微；1個月內(nèi)的死亡率為3；1年生存率為62。Cooper等22對一組33例胸、腰段病灶進(jìn)行前路經(jīng)胸或腹膜后椎體切除減壓術(shù)，并根據(jù)脊柱損害位置和程度選擇固定方法，也取得滿意結(jié)果。Walsh等17甚至認(rèn)為，前路手術(shù)是脊髓減壓的最佳選擇。但是，前路手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大、風(fēng)險大，并可能增加死亡率和病殘率。而且不適用下列情況：(1)預(yù)計生存期有限的衰弱病人；(2)廣泛脊柱轉(zhuǎn)移和重要臟器嚴(yán)重疾病者；(3)胸膜或后腹膜疾病者。 由于 MESCC病人常有脊柱的三柱受累或明顯

10、脊柱不穩(wěn)，單純前路或后路手術(shù)多不能充分暴露腫瘤或充分固定脊柱，因此，Sundaresan等7、18推薦前-后路聯(lián)合手術(shù)。在該學(xué)者的資料中，82的患者術(shù)后病情改善；中位生存期為16個月；2年生存率為46。對后部椎骨病灶，且偏于椎弓者，以及不適宜前路經(jīng)胸、腹手術(shù)，或不適宜前-后路聯(lián)合手術(shù)者，Akeyson等6選用雙側(cè)后外側(cè)經(jīng)椎弓椎體切除減壓術(shù)，并用甲基丙烯酸樹脂(Methylmethacrylate)重建椎體、Luque棒后路固定。術(shù)后多數(shù)病例神經(jīng)癥狀改善，疼痛緩解。對廣泛脊柱轉(zhuǎn)移灶、體質(zhì)衰弱、預(yù)期壽命有限的病人，Weller等19建議選用相對安全、創(chuàng)傷小的手術(shù)單側(cè)后外側(cè)經(jīng)椎弓減壓術(shù)(不固定)。最

11、近，還有學(xué)者采用其它方法治療MESCC，如術(shù)前栓塞術(shù)23、立體定向放射外科技術(shù)24、內(nèi)窺鏡輔助手術(shù)25。 值得注意的是，仍有一些學(xué)者4堅持認(rèn)為，目前的根治性手術(shù)并無肯定的益處，有待進(jìn)一步的研究。 5預(yù)后 文獻(xiàn)認(rèn)為2、4、10、11，影響MESCC患者預(yù)后的因素包括：發(fā)病快慢、進(jìn)展速度、治療前神經(jīng)功能狀態(tài)、原發(fā)腫瘤性質(zhì)和部位、椎體受累數(shù)量。一般來說，發(fā)病急，進(jìn)展快者，預(yù)后不良；病程長者優(yōu)于病程短者；治療前能行走者優(yōu)于不能行走者；單椎體病灶者優(yōu)于多椎體病灶者；腎癌優(yōu)于乳腺癌、前列腺癌和肺癌；乳腺癌優(yōu)于肺癌4。一旦截癱超過24h，則恢復(fù)的可能性很小2。在后路手術(shù)+脊柱固定術(shù)的資料中，6個月的生存率為

12、51，1年生存率為2221。在前路手術(shù)+脊柱固定術(shù)的資料中，1年生存率為6 0625、17。在前-后路聯(lián)合手術(shù)+脊柱固定術(shù)的資料中，中位生存期(median survival)為16個月，2年生存率為467、18。一部分兒童病例的預(yù)后相對良好，經(jīng)治療(手術(shù)、放療、化療)可獲得較長生存期15。在一組20例兒童脊柱轉(zhuǎn)移瘤資料中，6例(其中5例為神經(jīng)源性腫瘤，如星形細(xì)胞瘤)術(shù)后生存到48108個月15。此外，兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤和白血病浸潤灶的化療效果較好15。因此Sinha等15認(rèn)為，對兒童脊柱轉(zhuǎn)移瘤，特別是繼發(fā)于神經(jīng)源性腫瘤者，應(yīng)采取積極治療的態(tài)度。 百事通  參考文獻(xiàn) 1Byrne TN

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