食管下段靜脈曲張內(nèi)鏡下行套扎術(shù)（EVL）的護(hù)理研究進(jìn)展

1、食管下段靜脈曲張內(nèi)鏡下行套扎術(shù)（EVL）的護(hù)理研究進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】  食管下段靜脈曲張  內(nèi)鏡下食管下段靜脈曲張?zhí)自g(shù)  門脈高壓           食管胃底靜脈曲張破裂出血在上消化道出血中僅次于消化性潰瘍，是門脈高壓患者死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅病人生命。近年所廣泛開展的內(nèi)鏡下食管下段靜脈曲張?zhí)自g(shù)是以內(nèi)痔彈性橡膠圈結(jié)扎原理為基礎(chǔ)，采用皮圈結(jié)扎食管曲張靜脈，經(jīng)機(jī)械作用使血管閉塞，從而達(dá)到止

2、血和預(yù)防止血的目的 1。EVL手術(shù)成功率高，并發(fā)癥少，對(duì)食管靜脈曲張引起的大出血可達(dá)到很好的止血效果,還可使曲張的靜脈消失 ,減少再次出血的機(jī)會(huì),從而達(dá)到預(yù)防止血和治療止血的目的。而套扎前后的護(hù)理又是手術(shù)成功的關(guān)鍵?，F(xiàn)將內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)的術(shù)前指導(dǎo)，術(shù)中配合，術(shù)后護(hù)理，以及并發(fā)癥預(yù)防及處理，出院指導(dǎo)綜述如下。          1. 護(hù)理          1.1術(shù)前護(hù)理 

3、;         1.1.1預(yù)見性護(hù)理          往有胃內(nèi)灼燒感或聞及腥味等不適,繼而出現(xiàn)嘔血、心悸、頭暈、出冷汗、四肢發(fā)冷、血壓下降及循環(huán)衰竭3。護(hù)理工作者應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)有出血傾向病人,并及時(shí)處理。          警惕高危人群 ,加強(qiáng)其在高發(fā)季節(jié)、高發(fā)時(shí)段的病情觀察,爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)、降低出血率的重要手段。有報(bào)告顯示上消

4、化道出血發(fā)生率與季節(jié)和時(shí)間有關(guān):春秋最高, 冬季次之, 夏季最低。一年當(dāng)中3月和10月為出血發(fā)生率最高月份,1-4月為出血高發(fā)月份,6-9月為出血低發(fā)月份。一天24h中,晚、夜間出血發(fā)生率高于日間,其中又以6:00-7:00為最高。也有文獻(xiàn)出血與氣溫和潮汐相關(guān)：出血患者在月平均氣溫低于10時(shí)出血率明顯升高,氣溫升高后,出血率明顯降低。強(qiáng)潮汐時(shí),發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂致消化道出血的患者顯著多于其他時(shí)期,而且在朔望期發(fā)生的人數(shù)多于上下弦期2。因此,在出血高發(fā)時(shí)間段,特別是夜間和晚餐前后,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度,加強(qiáng)晚夜間巡視和生命體征的觀察,及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血早期癥狀、及時(shí)提供救

5、治措施。實(shí)行醫(yī)護(hù)人員彈性排班制度,增設(shè)幫班，加強(qiáng)夜間值班人員力量,避免因人力不足而影響夜間出血的搶救成功率。          食管胃底靜脈曲張是各種原因所致門脈高壓的主要并發(fā)癥。而門脈高壓多由肝硬化所致。食用粗糙、高纖維或刺激性食物以及進(jìn)食過急過飽等物理化學(xué)因素均可使食管胃底曲張靜脈破裂,引起大出血。張延萍2等認(rèn)為劇烈咳嗽、便秘可使腹內(nèi)壓增高,進(jìn)食粗糙、不易消化或刺激性食物以及進(jìn)食過急過飽等誘因均可使食管胃底靜脈曲張破裂,因此,應(yīng)在護(hù)理中加強(qiáng)知識(shí)宣教，盡量避免這些因素。還有報(bào)道應(yīng)用-受體阻斷劑預(yù)防食管靜

6、脈曲張出血等3。          1.1.2 心理護(hù)理          食管胃底靜脈曲張的病人大多數(shù)患者有反復(fù)出血或近期有大出血等情況。因此會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。我們針對(duì)患者的心情及顧慮，主動(dòng)與患者溝通，向患者說明緊張恐懼的心理會(huì)影響肌體的防御功能，會(huì)使出血加重，于治病有百害而無一利；反之，樂觀的情緒，主動(dòng)配合會(huì)提高治療效果。術(shù)前向病人介紹食管靜脈曲張實(shí)施套扎術(shù)的過程,優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中的注意事項(xiàng)，和配合

7、手術(shù)的要點(diǎn)，消除患者的恐懼心理，取得患者的積極配合對(duì)其療效有特別重要的意義。          1.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備          （1）術(shù)前補(bǔ)充血容量，維持血壓、脈搏、神志等生命體征的穩(wěn)定，并完善心電圖、胸片、血常規(guī)、尿分析、凝血相等相關(guān)檢查，肝功，并交叉合血備用。（2）指導(dǎo)患者術(shù)前 68h禁食4567，術(shù)前23d 口服腸道不吸收的抗生素,以減少腸道氨的產(chǎn)生,預(yù)防術(shù)后肝性腦病;術(shù)前

8、1d生理鹽水清潔灌腸,或食醋溶液灌腸能降低肝性腦病的發(fā)生率。（3）遵醫(yī)囑給予抗炎抗感染治療，并指導(dǎo)病人安靜休息，探視人員不宜過多，護(hù)士在護(hù)理操作中也應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，以預(yù)防感染的發(fā)生。（4）在患者右上肢用留置針建立靜脈通路，保持輸液通暢，以備術(shù)中大量輸液、輸血用，對(duì)外周血管不理想的病人采用頸靜脈插管。（5）協(xié)助患者取左側(cè)臥位，于肩下和膝下均墊一軟枕，并適當(dāng)約束四肢。（6）給患者持續(xù)低流量吸氧,可以有效提高其血氧飽和度,減少心肺意外的發(fā)生8。（7）配合麻醉醫(yī)生操作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者，若發(fā)生緊急情況，立即搶救。        &#

9、160; 1.1.4器械準(zhǔn)備          電子胃鏡，吸引器，壓力開至 006005MPa9，檢查吸引器的功能，以確保有適當(dāng)吸引力。          結(jié)扎器:選賽德多連發(fā)結(jié)扎器 ,在治療時(shí)根據(jù)曲張靜脈的多少和治療次數(shù)的不同選擇合適的結(jié)扎器10。          注射針:適用于栓塞治療的注射針

10、頭工作長度為7mm,直徑0.7mm。注射前先用蒸餾水檢查注射針是否通，備好稀釋的去甲腎上腺素和凝血酶9，備急救器械、藥品及足量的同型血液。          1.2 術(shù)中配合          1.2.1 病情觀察          術(shù)中密切觀察患者反應(yīng)，并注意血壓、脈搏、心電及血氧飽和度等的監(jiān)測(cè)。保持呼吸到

11、通暢，吸引器處于功能狀以備用。要根據(jù)具體情況,正確掌握輸液速度。脈搏120次/min以上,收縮壓低于7080mmHg,尿量少于20rnl/h,心臟功能正常者每小時(shí)可輸液1000ml,收縮壓上升7080mnHg以上時(shí),可適當(dāng)放慢輸液速度,防止肺水腫、心衰11。          1.2.2  術(shù)中操作          患者取左側(cè)臥位,下頜墊治療巾,置入牙墊,插入胃鏡。進(jìn)鏡時(shí)通過咽喉部相對(duì)困難,應(yīng)在

12、裝有套扎器的內(nèi)鏡彎曲部擦拭潤滑劑,囑患者咽部放松并作吞咽動(dòng)作,必要時(shí)用手指幫助內(nèi)鏡通過。囑患者調(diào)整好呼吸,盡可能的減少惡心動(dòng)作,在視野不清晰的情況下,可予生理鹽水沖洗食道,保證視野清晰13。囑患者惡心較重時(shí)作深呼吸,盡可能讓口腔分泌物自行流出。在套扎術(shù)中醫(yī)護(hù)人員相互協(xié)作,熟悉操作程序, 套扎要及時(shí)、正確, 過早靜脈球太小套扎無效,過晚靜脈球過大使靜脈破裂引起大出血。各套扎點(diǎn)應(yīng)斜行交叉,不在同一水平位置,以免靜脈球阻塞食管腔,互相摩擦出血。  術(shù)中如有出血，立即將配好的去甲腎上腺素或凝血酶噴灑于出血處，予以止血17。囑患者盡量放松，不要緊張以利止血。若出血量較大，隨

13、時(shí)準(zhǔn)備輸血。輸血盡量輸入新鮮血，若出血無法控制，可急診轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。            1.3 術(shù)后護(hù)理          1.3.1休息與活動(dòng)           術(shù)畢送患者回病房,臥床休息24h,24h后可床上活動(dòng),自行緩慢翻身;72h后可下床活動(dòng),一周內(nèi)注意限制活動(dòng)量,此期乃

14、套扎球脫落時(shí)期,局部形成淺潰瘍可引起出血;1個(gè)月后可做輕體力勞動(dòng),仍需注意避免腹部用力、提重物、用力彎腰及上下樓活動(dòng);勿用力咳嗽,咳嗽忍不住時(shí)可舌尖抵住上腭輕咳;保持大便通暢,必要時(shí)應(yīng)用乳果糖等緩瀉劑,防止排便時(shí)過于用力,增加腹內(nèi)壓，造成出血或再次出血741317 。         如果有出血情況，將患者頭偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管，目前不主張頭低位，避免影響呼吸，注意清除口腔及鼻腔的血跡，保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。也有學(xué)者指出術(shù)后患者平臥24小時(shí)1116。茹海鳳認(rèn)為EVL術(shù)后37d是套扎組織

15、脫落時(shí)期，可留下殘潰瘍，餐后12h抬高床頭或采用頭高斜坡臥位。          1.3.2飲食護(hù)理          術(shù)后24h禁食,禁水,48h可給冷流質(zhì),宜選用米湯,豆?jié){等堿性食物,以中和胃酸,收斂粘膜,有利止血。72h 后可進(jìn)行無渣半流飲食,1 周后逐步過渡到軟半流飲食、軟食、正常飲食1213。進(jìn)食時(shí)不宜太快、太熱，避免食用粗糙及過硬食物，烹調(diào)時(shí)做到食物色、香、味俱全，保證各種營養(yǎng)物質(zhì)及時(shí)

16、供給，在此期間，要向病人及家屬反復(fù)宣教康復(fù)護(hù)理的重要性，從而避免由于飲食不當(dāng)導(dǎo)致的出血及再出血4。指導(dǎo)病人合理飲食，觀察無活動(dòng)性出血后方可進(jìn)流質(zhì),套扎后37d正是套扎組織脫落時(shí)57，可留下殘潰瘍，一般在術(shù)后 14d左右才能基本愈合。但也有很多種說法，寧康娟14認(rèn)為術(shù)后6h內(nèi)禁食。榮秋華觀察認(rèn)為術(shù)后 2h可進(jìn)食,以流質(zhì)飲食為主,不進(jìn)甜食、果汁及硬性食物,進(jìn)食以半湯勺為量,應(yīng)細(xì)嚼慢咽15。常琛,呂艷則認(rèn)為術(shù)后禁食8h816。目前說法多，需要行進(jìn)一步研究。          1.3.3

17、60;藥物護(hù)理           遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)酌情應(yīng)用降門脈壓藥物如生長抑素衍生物或生長抑素類16術(shù)后7d14d進(jìn)食前或晚睡覺前均可服10ml吉福士+維生素B2 10mg+慶大霉素2萬U的混合液，保護(hù)治療部位粘膜糜爛面、促進(jìn)愈合18 或質(zhì)子泵制劑治療19。有肝昏迷病史的患者要常規(guī)弱醋酸清潔灌腸，并注意患者的血糖、尿量、神志情況，注意由于上消化道大出血誘發(fā)的肝腎綜合征及肝昏迷166。       

18、   1.3.4術(shù)后病情觀察          嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、呼吸、氧飽和度、神志、尿量等，準(zhǔn)確記錄病人24小時(shí)出入量。嚴(yán)格遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量。注意輸液輸血速度，以防滴速過快引起急性肺水腫。觀察有無嘔血與黑便，及其次數(shù)、量、性狀及伴隨的癥狀，觀察有無胸骨后疼痛及吞咽困難、低熱，食管潰瘍及穿孔，腹水增加，出血傾向等癥狀。          1.3.5并發(fā)癥預(yù)防及處理           術(shù)后常見并發(fā)癥如發(fā)熱、胸骨后疼痛、吞咽困難、食管潰瘍等。適當(dāng)給予對(duì)癥處理，囑病人不必?fù)?dān)心，2-3d后自行消失。          （1）胸骨后疼痛及吞咽