營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)篩查

1、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法與風(fēng)險(xiǎn)篩查 重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 臨床營(yíng)養(yǎng) 內(nèi)容提綱 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查引言 營(yíng)養(yǎng)不良：缺乏與過度，用來描述現(xiàn)存的營(yíng)養(yǎng)受損狀態(tài)，涉及臨床結(jié)局； 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：指發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，不涉及臨床結(jié)局； 營(yíng)養(yǎng)不足：營(yíng)養(yǎng)素儲(chǔ)備耗竭或不足而不能滿足機(jī)體日常的代謝需求，通常指蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良。引言 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：指因現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良臨床結(jié)局（如感染并發(fā)癥、住院時(shí)間延長(zhǎng)等）的風(fēng)險(xiǎn)； 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查： 指采用評(píng)分的方法對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)加以量度篩查。用于評(píng)定住院患者是否處于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及程度如何，是否有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證以及預(yù)后如何。引言 單純饑餓型營(yíng)養(yǎng)不良 低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良第一

2、節(jié) 營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)定義 臨床營(yíng)養(yǎng)專業(yè)人員通過膳食調(diào)查、人體測(cè)量、生化檢查、臨床檢查、人體組成測(cè)定及綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)等手段，判定機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，確定營(yíng)養(yǎng)不良的類型和程度，估計(jì)營(yíng)養(yǎng)不良所致的危險(xiǎn)性，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的療效人體測(cè)量生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量l 體重l 身高l 頭圍（略）體重營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)中最簡(jiǎn)單、直接而又可靠的指標(biāo)。短期的體重變化主要反應(yīng)體液平衡的改變。較長(zhǎng)期的體重變化代表組織重量的變化。體重 水腫、腹水等，引起細(xì)胞外液相對(duì)增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的丟失； 巨大腫瘤或器官肥大等，可掩蓋脂肪和肌肉組織的丟失； 使用利尿劑會(huì)造成體重丟失的假象； 每日體重改變大于0.5kg，往往提示體內(nèi)水分改變的結(jié)果。實(shí)際體重占

3、理想體重百分比 理想體重（kg）=身高（cm）-105 理想體重（kg）=身高（cm）-100 x 0.9 百 分 比 體 重 評(píng) 價(jià) 60% 重度營(yíng)養(yǎng)不良重度營(yíng)養(yǎng)不良 60% 中度營(yíng)養(yǎng)不良中度營(yíng)養(yǎng)不良 80% 輕度營(yíng)養(yǎng)不良輕度營(yíng)養(yǎng)不良 90% 正正 常常 110% 超超 重重 120% 輕度肥胖輕度肥胖 130% 中度肥胖中度肥胖 150% 重度肥胖重度肥胖體質(zhì)指數(shù)（BMI） BMI 我國(guó)成人BMI標(biāo)準(zhǔn) 等級(jí) BMI值 等級(jí) BMI值 正常 18.523.9 輕度PEM 17.5 18.4 超重 24 27.9 中度PEM 16 17.4 肥胖 28 重度PEM 16腰圍（機(jī)體組成測(cè)量）測(cè)量

4、：第12肋下緣最底部與髂前上棘最高點(diǎn)連線的中點(diǎn)水平圍繞一周，一般為臍上0.5cm或1cm處水平圍繞一周，肥胖者選腰部最粗處水平圍繞一周。BMI與腰圍 中國(guó)成人超重和肥胖與相關(guān)疾病危險(xiǎn)的關(guān)系 分類 體質(zhì)指數(shù) 腰圍（cm） 男：85 8595 95女: 80 8090 90 體重過低 18.5 - - - 體重正常 18.523.9 - 危險(xiǎn)增加 危險(xiǎn)高 超重 24.027.9 危險(xiǎn)增加 危險(xiǎn)高 危險(xiǎn)極高 肥胖 28 危險(xiǎn)高 危險(xiǎn)極高 危險(xiǎn)極高身高/長(zhǎng)測(cè)量姿勢(shì)：向前看、肩放松、手下垂、腳站直、膝并攏、足跟并攏。 直接測(cè)量； 脊柱側(cè)凸、腦癱、肌肉營(yíng)養(yǎng)障礙 -臂長(zhǎng)、膝高； 昏迷、不能活動(dòng)-臥位身高；

5、嬰兒-坐高。人體測(cè)量 機(jī)體組成測(cè)量l 皮褶厚度l 上臂圍l 腰圍l 臂肌圍（略）肱三頭肌皮褶厚度測(cè)量： 被測(cè)者上臂自然下垂，測(cè)定者在其肩峰至尺骨鷹嘴突之間中點(diǎn)上2cm處做標(biāo)記，以左手拇指、食指、中指將該點(diǎn)皮膚連同皮下組織捏起，在拇指下方用壓力10g/mm2的皮褶厚度計(jì)連續(xù)測(cè)定3次取其平均值。肱三頭肌皮褶厚度n 參考值：男性均值12.5mm，女性均值16.5mmn 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)： 體脂重度減少 體脂中度減少 體脂輕度減少 正常 肥胖 120%上臂圍上臂自然下垂時(shí)其中點(diǎn)處的周長(zhǎng)。上臂圍 參考值： 男性均值27.5cm，女性均值25.8cm 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（測(cè)值/參考值）： 90% 營(yíng)養(yǎng)正常 80%90% 輕

6、度營(yíng)養(yǎng)不良 60%80% 中度營(yíng)養(yǎng)不良 60% 重度營(yíng)養(yǎng)不良生化檢查 營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)l 白蛋白l 前白蛋白l 運(yùn)鐵蛋白l 視黃醇結(jié)合蛋白l 氮平衡l 肌酐身高指數(shù) CHI（略）白蛋白 肝臟合成，血漿中含量最高，半衰期1420天。 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)，主要用于評(píng)價(jià)機(jī)體較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況。 功能：維持滲透壓和轉(zhuǎn)運(yùn)物質(zhì)。 正常值：3555g/L。 評(píng) 價(jià)：2835g/L，輕度營(yíng)養(yǎng)不良 2127g/L，中度營(yíng)養(yǎng)不良 2.0 x109 /L 正常 (1.2 2.0) x109 /L 輕度 (0.8 1.2) x109 /L 中度 0.8 x109 /L 重度營(yíng)養(yǎng)狀況綜合評(píng)價(jià) 因?yàn)槊恳环N檢測(cè)指

7、標(biāo)都缺乏足夠的靈敏性或特異性，不宜用作營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的唯一指標(biāo)，因此需要把膳食調(diào)查、人體測(cè)量、臨床檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果相結(jié)合，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的綜合評(píng)價(jià)主觀綜合評(píng)價(jià)（SGA） 指標(biāo) A級(jí) B級(jí) C級(jí)近兩周體重改變 無/升高 減少5%飲食改變 無 減少 不進(jìn)食/流食胃腸道癥狀（2W） 無/食欲不減 輕微惡心嘔吐 嚴(yán)重惡心嘔吐活動(dòng)能力改變 無/減退 能下床走動(dòng) 臥床應(yīng)激反應(yīng) 無/低度 中度 高度TSF 正常 輕度減少 重度減少踝部水腫 無 輕度 重度肌肉消耗 無 輕度 重度 其中至少5項(xiàng)屬于C或者B級(jí)者，可判定為中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良。SGA評(píng)分與感染率的關(guān)聯(lián)性感染率 良好 中 差 營(yíng)養(yǎng)狀況SGA 評(píng)分與白蛋白

8、水平的關(guān)聯(lián)性感染的可能性 4.0 3.04.0 3.0白蛋白水平(g/dl)第二節(jié) 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002營(yíng)養(yǎng)篩查工具 與SGA、MNA、NRI等相比具有更高的靈敏度和特異度。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查目的l 盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的依據(jù)；l 緩解機(jī)體功能的惡化；l 降低并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度；l 減少資源消耗，規(guī)范臨床營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。步驟-第一步序號(hào)序號(hào)篩查項(xiàng)目篩查項(xiàng)目是是否否1 1BMI18.5kg/m2 ?2 2患者在過去患者在過去3 3個(gè)月體重是否下降個(gè)月體重是否下降 ? ?3 3患者在過去患者在過去1 1周內(nèi)飯量減少了嗎周內(nèi)飯量減少了嗎 ? ?4 4患者有嚴(yán)重疾病嗎患者有嚴(yán)重疾病嗎 ? ? 如果任一問題回答如果任一問題回答是是, , 則進(jìn)入第二步；則進(jìn)入第二步； 如果任一問題回答如果任一問題回答否否, , 每周復(fù)查一次。每周復(fù)查一次。步驟-第二步注意：累計(jì)得分注意：累計(jì)得分3 3分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，分，被認(rèn)為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)存在，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。無法稱體重的患者 無法站立；無法站立； 嚴(yán)重胸腹水無法得到準(zhǔn)確嚴(yán)重胸腹水無法得到準(zhǔn)確BMI者；者； 無肝腎功能明顯異常。無肝腎功能明顯異常。血清白蛋白血清白蛋白30