腎移植超急性排斥反應的病理學機制及其臨床對策

1、腎移植超急性排斥反應的病理學機制及其臨床對策                 關鍵詞：移植物排斥超急性腎移植 摘要目的：探討移植腎超急性排斥(HAR)的病理學機制及其臨床對策。方法：回顧性分析64例HAR患者。將切除的移植腎標本行形態(tài)學及熒光抗體染色觀察；并對HAR的臨床表現、治療結果及再次手術情況等進行了總結。結果：(1)HAR的病理學改變：早期腎間質小血管及腎小球毛細血管內大量紅細胞淤滯為主要改變，可發(fā)現淤滯的紅細胞呈串珠狀貼附在血

2、管壁上；(2)臨床治療結果：21例術中立即切除移植腎，42例分別于術后第120天切腎，僅1例經對癥處理后，移植腎逐漸萎縮未予摘除。15例HAR患者經嚴格配型、血漿置換及抗淋巴細胞免疫球蛋白(ATG)治療，在短期內行再次移植，10例獲得成功。11例HAR患者，6個月2年后再行二次移植，僅4例獲得成功。結論：(1)據病理學機制推測：紅細胞可能參加超急性排斥反應；(2)HAR發(fā)生的影響因素：反復輸血，多次妊娠，再次移植，服用過人參、西洋參、中藥及各種營養(yǎng)劑；(3)HAR的臨床分型：可分為型(即刻HAR)，型(延遲HAR)，型(亞HAR)；(4)發(fā)生HAR后以近期內(117d)再次移植的效果優(yōu)于傳統(tǒng)的

3、6個月2年后；(5)對策：強調對高敏人群做PRA配型或隨機淋巴細胞毒性試驗。HAR后再次移植以短期內成功率高。 關鍵詞：移植物排斥，超急性腎移植 移植腎超急性排斥(hyperacuterejection,HAR)系一種反應最急劇、后果最嚴重的排斥反應。國內多位學者報道其發(fā)生率約為1513。由于HAR一旦發(fā)生，只能切除移植腎，給醫(yī)患帶來很大的痛苦，因此人們對HAR進行了一系列研究。如探索先后移植同一供體的兩個腎臟來治療HAR4，或利用腎移植受者已存在的動-靜脈瘺試驗供腎的動脈供血及靜脈回流，來觀察是否出現HAR，以決定是否放棄腎移植5。最近幾年來，人們采用術前檢測群體反應性抗體(PRA)來篩除高

4、敏患者，并探索應用良好的HLA配型來改善高敏患者的移植效果，但療效尚不盡如人意6。一組報道顯示12例PRA為36%76的患者經用特異性單克隆抗體HLA，類抗體分型盤進行HLA配型后，術后7例發(fā)生急性排斥反應，1例摘除移植腎7?？偨Y目前對HAR的研究情況，可以發(fā)現有關HAR發(fā)生機制及臨床治療方面的研究較少。為進一步探討腎移植HAR的病理學發(fā)生機制及其臨床對策，作者對我院自1978年6月至1998年2月同種異體腎移植1524/1604例次中發(fā)生的HAR64例(發(fā)生率為4.20%)作了回顧衃'' >腎移植超急性排斥反應的病理學機制及其臨床對策 苑治觥直嬡縵隆?1材料和方法 1.

5、1一般資料本組64例中，男39例，女25例，年齡2264歲，平均38.8歲。原發(fā)?。?1例為慢性腎炎、尿毒癥，2例為藥物性腎病、尿毒癥，1例為雙腎結石、尿毒癥。HAR發(fā)生后有26例患者行再次移植，2例行第3次移植。移植前均行透析治療，血透56例，腹透8例。術前40例接受過輸血4003200ml。25例女性均已婚，并有妊娠史。配型情況：ABO血型相同52例，O供A者5例，O供B者1例，5例血型錯配，1例術前未配型。淋巴細胞毒性試驗：4例大于10%，其余均在10以下，其中4例淋巴細胞毒性試驗曾多次出現陽性。本組病例均未行混合淋巴細胞培養(yǎng)(MLC)、群體反應抗體(PRA)及血管內皮細胞抗體(VEC)

6、檢測。少數患者行組織相容性抗原(HLA)配型，但未據此選擇供腎。供腎情況：熱缺血時間10min以內59例，10min以上5例，灌注液為HCA液，總灌注量小于750ml，僅1例灌注欠滿意，同一供腎的另側供腎受者腎功能恢復均良好，只有2對接受同一供腎的受者同時發(fā)生HAR，考慮可能與ABO血型錯配有關。 1.2臨床表現術中立即發(fā)生HAR者29例，其主要表現為：腎色澤由鮮紅出現紫紋，進而呈暗紅，乃至呈紫褐色并失去光澤；移植腎由飽脹感變?yōu)槿彳?，體積縮??；腎臟搏動消失；腎動脈搏動有力，而腎靜脈塌陷；泌尿停止；少數出現寒顫、高熱。上述情況一般都在移植腎恢復血流后1045min發(fā)生。發(fā)生在術后的35例主要表現

7、為：尿量突然銳減甚至無尿；15例出現明顯的肉眼血尿并逐漸無尿；12例移植腎區(qū)劇烈疼痛；12例出現高熱、寒戰(zhàn)，血壓升高。有2例患者再次移植后出現加速性排斥反應。 1.3標本制備將切除的移植腎標本分別從皮質、髓質及血管取材。穿刺活檢標本體積約1.01.2cm3，所有的標本分成兩部分：(1)石蠟切片，蘇木精-伊紅(HE)、三色、磷肟酸-蘇木疏染色，用光鏡進行組織形態(tài)學觀察；(2)移植腎穿刺標本在恒低溫下切片，厚約46m，用羊抗人IgG，IgM，IgA及C3做熒光抗體染色，用日本Olympus顯微鏡觀察。 2結果 2.1排斥反應的組織學觀察早期主要改變?yōu)槟I間質小血管及腎小球毛細血管內大量紅細胞淤滯，致

8、使腎小球極度腫脹，并充滿整個鮑氏腔內，而中性粒細胞可有可無。淤滯的紅細胞聚集成簇，形成纖維蛋白紅細胞性血栓而阻塞毛細血管腔；同時還發(fā)現淤滯的紅細胞呈串珠狀貼附在血管壁上，并呈現密集分布的現象。隨著排斥反應的進展，中性粒細胞在腎小球毛細血管腔內聚集，有32例移植腎可見毛細血管腔內微血栓形成，以血管叢的柄與入球小動脈處更為顯見，并由此引起多個腎小球缺血性梗死，梗死灶相互融合。間質的改變主要為高度水腫，嚴重者出現間質出血。磷肟酸-蘇木疏染色，血管壁纖維素樣壞死，血管內微血栓均呈藍色陽性反應。免疫熒光電鏡觀察，38例標本IgG，IgM呈陽性反應，表現為線狀或顆粒狀沉積在腎小球基底膜及血管上。32例標本

9、可見C3沿腎小球毛細血管壁呈彌漫性線狀分布。 2.2治療結果21例術中立即切除移植腎，42例分別于術后第120天切腎。僅1例經對癥處理后，癥狀得到控制，移植腎逐漸萎縮而未予摘除。術中均見移植腎體積明顯增大，呈紫色，且由于腎實質較脆，往往在切除過程中有破裂。病理檢查均證實為HAR?；颊咝g后均及時停用免疫抑制劑并恢復透析治療，2例患者因此而死亡。15例HAR患者經嚴格配型、血漿置換及抗淋巴細胞免疫球蛋白(ATG)治療，在短期內(117d內)行再次移植，10例(66.67%)獲得成功。11例HAR患者在第一次移植失敗后，6個月2年后再行二次移植，僅4例獲得成功(36.36%)。表明首次腎移植失敗原因

10、為HAR，而發(fā)生HAR后以近期內再次移植的效果優(yōu)于碵腎移植超急性排斥反應的病理學機制及其臨床對策(2) 歡迎您訪問范.文,之.家車?個月2年后。 3討論 3.1HAR病理學發(fā)生機制探討有關HAR的經典的病理改變是早期腎小球和腎小管周圍毛細血管內有大量中性粒細胞聚積，后期則見毛細血管壁及小血管壁纖維素樣壞死，以及纖維蛋白和血小板沉積形成血栓。但本組表現為早期腎小球呈極度腫脹，毛細血管腔內充滿紅細胞，聚集成簇或沿血管壁呈串珠狀排列。免疫熒光電鏡觀察，38例標本IgG，IgM呈陽性反應，表現為線狀或顆粒狀沉積在腎小球基底膜及血管上。32例標本可見C3沿腎小球毛細血管壁呈彌漫性線狀分布。關于紅細胞貼附

11、血管壁的作用機制，作者初步提出：受者血流中的紅細胞表面具有C3b受體，與沉積在腎小球基底膜下的免疫復合物中的C3b配體結合，兩者相互作用即在組織學上表現出紅細胞呈串珠狀排列在血管壁上。早在1981年Siegel等8提出了紅細胞免疫系統(tǒng)的新概念。目前研究證實人的紅細胞膜上存在著C3b受體，它具有識別、吸附、儲存各種抗原，增強T淋巴細胞免疫反應，促進吞噬細胞銷毀抗原，粘附、降解、清除循環(huán)免疫復合物等多種免疫功能。在器官移植免疫排斥反應中，供者異體抗原進入血循環(huán)首先被紅細胞識別濃縮，引起紅細胞免疫反應，紅細胞可將異體抗原濃縮后遞交給T淋巴細胞和吞噬細胞，增強這些免疫細胞的免疫排斥反應。在免疫排斥反應中，紅細胞免疫反應強度是與供者器官抗原性強弱呈正相