經(jīng)顱多普勒超聲顯像對先心病患兒大腦動脈血流動力學(xué)研究

1、    經(jīng)顱多普勒超聲顯像對先心病患兒大腦動脈血流動力學(xué)研究        為了探討先心病對大腦動脈血流有無影響，我們采用TCI對先心病患兒大腦動脈進(jìn)行了研究，以評價其臨床意義。 1研究對象和方法正常組：隨機(jī)挑選健康兒童42例，年齡310歲，平均6.45歲。男32例，女10例。異常組：共59例，年齡112歲，平均6.15歲。男39例，女20例。其中室缺(VSD)31例，法洛氏四聯(lián)癥(F4)18例，房缺(ASD)5例，動脈導(dǎo)管未閉(PDA)5例。左向右分流28例，右向左分流24

2、例。智力低下6例，排除其他心、肺、顱腦疾患。均經(jīng)X線、彩超、手術(shù)證實。所有病例顱腦超聲正常，其中10例腦電、CT、MRI顱腦檢查未見異常。方法：心臟彩超檢查并與X線、手術(shù)對照，了解缺損部位、大小，判斷有無左、右分流，分流速度大小等。按兒科學(xué)智力評定標(biāo)準(zhǔn)，分組觀查不同類型先心病腦發(fā)育(智力)情況。經(jīng)顱探查：患兒安靜情況下仰臥，頭稍偏向一側(cè)，探頭放在耳外上方，顴弓上，眼眶外側(cè)緣耳前區(qū)，探查顱內(nèi)情況，得到Willis環(huán)水平顱腦斷面，側(cè)動探頭顯示大腦中動脈(MCA)、大腦后動脈(PCA)，當(dāng)顯示出彩色血流信號后，將脈沖多普勒取樣容積放在MCA，PCA上，得到相應(yīng)動脈的多普勒血流頻譜，采用儀器中血管計算

3、軟件，測量收縮期最大流速(Vmax)、舒張期末流速(Vmin)、時間平均最大流速(Tamx)，單位m/s。PI(Vmax-Vmin/Vmean),RI(Vmax-Vmin/Vmax),S/D(Vmax/Vmin)。取5個心動周期平均值。對側(cè)血管檢測類同。檢查者相對固定，操作熟練，取樣部位一致。采取手術(shù)前后對照、正常與異常對照、左右分流間對照、各型間對照。儀器：ACUSON128XP電腦聲像儀，探頭頻率2.0MHZ，照像記錄裝置等。統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS統(tǒng)計軟件t檢驗(±S)。2結(jié)果兒童大腦MCA顯示率100%，PCA95%。經(jīng)顱多普勒血流顯像(TCI)清晰地顯示了大腦Willis環(huán)結(jié)

4、構(gòu)、血管走行、管徑及彩色血流的變化，MCA血流方向朝向探頭呈紅色，PCA血流方向背離探頭呈藍(lán)色。正常兒童與先心病、F4、VSD大腦動脈血流參數(shù)比較見表1、2。同一檢查者左右側(cè)比較無顯著性差異(P>0.05)，各組之間性別、年齡、身高、體重均無顯著性差異(P>0.05)。F4及VSD患者出現(xiàn)右向左分流對大腦動脈血流影響最大。43例16歲先心病患兒智能檢查結(jié)果正常17例，異常9例，可疑14例，無法定3例，其中有6例合并智力低下。大腦動脈TCI及血流頻譜如1所示。13討論 先心病是兒童常見病，由于其異常血流動力學(xué)改變，引起發(fā)育障礙等一系列變化。先心病對體格及大腦神經(jīng)發(fā)育的影響最為明顯1，

5、一旦腦循環(huán)發(fā)生障礙，可導(dǎo)致腦功能紊亂，引起智力低下。通過頸內(nèi)動脈測定不能完整反應(yīng)顱內(nèi)動脈血流改變。MCA是頸內(nèi)動脈直接延續(xù)，是Willis環(huán)主要分支之一，是供應(yīng)大腦半球最粗大的動脈，基本上反應(yīng)了顱內(nèi)血流情況2，血流信號最強(qiáng)，易檢測，而PCA是椎基動脈終末支，也是供應(yīng)大腦的重要血管，所以直接選擇MCA、PCA進(jìn)行研究。TCI是一種無創(chuàng)的診斷新技術(shù)，其臨床價值已被許多學(xué)者證實。本研究采用高性能TCI，用低頻探頭，清晰地顯示W(wǎng)illis環(huán)解剖結(jié)構(gòu)、彩色血流分布及走行。腦血流速度可作為反映腦血流量的指標(biāo)，Vm(Tamx)生理意義最大，代表了搏動性血液的供應(yīng)強(qiáng)度，Vm升高，腦充盈度增加，血流量增多，而P

6、I和RI是與腦循環(huán)外周阻力有關(guān)指數(shù)，反映腦血管的阻力狀況和血管順應(yīng)性及彈性狀態(tài)。PI、RI均屬脈動參數(shù)，不受血流和聲束夾角的影響。搏動指數(shù)升高，腦血管阻力升高，腦血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。通過血流參數(shù)Vmax、Vmin、Tamx、PI、RI、S/D可準(zhǔn)確反映腦血流的變化。本組研究表明：先心病患兒大腦中動脈Vmax、Vmin、Tamx均下降，PI升高，說明先心病腦動脈血流速度減低，血流阻力升高，血流量減少，血管的順應(yīng)性減低，有腦血循環(huán)障礙。顱內(nèi)動脈血流速度變化相應(yīng)可引起腦供血的改變3。這種變化一定程度影響腦發(fā)育，有6例排除了遺傳、胎兒病毒感染和藥物的影響而出現(xiàn)智力低下，智能檢查先心病患兒出現(xiàn)異常和可疑比

7、例占53.5%，也證明了這一點。這與Van Bell 報道一致4。雖然CT、MRI和超聲檢查顱內(nèi)結(jié)構(gòu)未見異常，說明結(jié)構(gòu)和生化變化可能是細(xì)微的，尚不能表現(xiàn)出來。而腦血流動力學(xué)已有改變。PCA也如此，但例數(shù)較少，需進(jìn)一步研究。而F4患兒Vmax、Vmin、Tamx小于正常組，大于VSD組，PI和RI均下降，可能由于F4患兒血中O2含量下降，CO2升高，引起血管擴(kuò)張，同時CO2或高，H+升高進(jìn)一步引起血管擴(kuò)張所致。右向左分流患者Vmax、Tamx大于左向右分流，而PI則相反。許多學(xué)者認(rèn)為PI下降，說明腦血流阻力降低預(yù)示有嚴(yán)重的腦神經(jīng)損傷5，6。長時間缺O(jiān)2持續(xù)存在CO2升高，腦血管自主調(diào)節(jié)功能代償機(jī)

8、制失效，腦灌注下降，引起腦損傷，影響腦發(fā)育。本作者認(rèn)為遺傳、病毒感染是生前因素，至少生后腦血流也是影響腦發(fā)育的重要因素，故手術(shù)時間應(yīng)在大腦發(fā)育的頂峰期之前，否則已有腦損傷，即使手術(shù)，術(shù)后智力仍難恢復(fù)。故對先心病患者應(yīng)早手術(shù)，防止腦損傷。手術(shù)前后對照發(fā)現(xiàn)術(shù)后Vmax、Vmin、Tamx、PI、RI均升高，這與手術(shù)修補(bǔ)缺損，腦CO2下降，O2升高，腦血管代償機(jī)制恢復(fù)有關(guān)。說明術(shù)后腦血流得到改善。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后有殘余漏者，腦血流參數(shù)未能恢復(fù)到正常水平。檢查時對影響血流速度的因素應(yīng)盡量控制。如：體溫升高，哭鬧等。為了清晰地顯示大腦結(jié)構(gòu)，必須熟悉大腦動脈斷面解剖結(jié)構(gòu)及探測手法，注意血管走行，尤其對腦血管變

9、異者，更應(yīng)仔細(xì)探查。表1幾種情況大腦中動脈血流參數(shù)比較(±s)組別例數(shù)VmaxVminTamxPIRIS/D正常組421.45±0.24*0.64±0.13*0.93±0.17*0.89±0.16*0.57±0.062.37±0.33異常組591.28±0.23*0.51±0.11*0.79±0.15*0.99±0.23*0.59±0.072.57±0.60VSD311.25±0.19*0.47±0.11*0.76±0.13*1.04&

10、#177;0.29*0.61±0.082.70±0.75*F4181.34±0.34*0.56±0.13*0.85±0.22*0.93±0.110.58±0.052.41±0.29*P<0.01,*P<0.05;P<0.01,P<0.05 表2大腦后動脈血流參數(shù)比較(±s)組別例數(shù)VmaxVminTamxPIRIS/D正常組360.85±0.13*0.37±0.08*0.57±0.11*0.80±0.15*0.55±0.062.20

11、±0.29*異常組320.75±0.19*0.31±0.10*0.50±0.10*0.86±0.13*0.57±0.052.31±0.35VSD180.71±0.20*0.31±0.16*0.47±0.13*0.85±0.160.56±0.062.27±0.31F4150.80±0.200.32±0.08*0.53±0.12*0.90±0.12*0.59±0.042.54±0.42*P<0.05,P&

12、lt;0.05 *該項目屬1996年湖北省教委科研項目442000湖北十堰市鄖陽醫(yī)學(xué)院參考文獻(xiàn)1 王慕逖主編.兒科學(xué).第4版.人民衛(wèi)生出版社，1996，82 張振宇.經(jīng)顱多普勒對顱內(nèi)壓升高的診斷價值.中華超聲影像學(xué)雜志，1995，4：2143 Sorteberg W.Cerebral Artery Blood Velocity and Cerebral Blood Flow.In:Newell DW,Aaslid R,Editors.Transcranial Doppler.New York,1992,Raven Press4 Van Bel F,Den Ouden L,Vande Bor M,et al.Cerebal Blood Flow Velocity during the First Week of life of Preterm Infants and Neurodevelopment at Two Years.Dev Med Child Neurol,1989,31:3205 Pryds O,Greisen G,Lou H,et al.Vasoparalysis Associated with Bain Damage in Asphyxiated Term Infants. J Pediatr.1990;117:120.6 R