員工健康狀況登記表

1、員工健康狀況登記表尊敬的各位員工:為了充分了解您的健康狀況，關(guān)心您的健康，從而為您提供適合身體狀況的工作崗位，公司將為您建 立完善的健康檔案。請您務(wù)必如實(shí)填寫該表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性另U崗位身高體重健康基本情況、個人生活史：（如有請?jiān)凇?”內(nèi)打如否打X）吸煙：是口否口已戒口飲酒：是口否口、目前患有何種慢性疾病:您是否患有肝病、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤（癌癥）或其它疾病疾病名稱確診時間年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢:1、您聽力較差嗎是口否口6、您時常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎是口否口2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象是 口否口7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象是口否口3、有時您會流鼻血嗎是 口否口8

2、、您常覺得消化不良嗎是口否口4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎是口否口9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛是口否口5、您經(jīng)?？人詥崾?口否口10、你經(jīng)常失眠嗎是口否口四、目前有無長期服藥史（連續(xù)服藥3個月以上）否口是口服用何種藥物五、您對自身健康狀況是否了解：是口否口六、您的體檢次數(shù)：一年次口半年一次 口三個月一次 口基本不參加 口病史征詢1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿病 否口 是口 患病年數(shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象否有口您是否有冠心病、中風(fēng)病史否口是口 患病年數(shù)您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎否口 有口 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病否有口

3、您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎否有口您是否有蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過敏史否有口您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視否有口3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動較大或咼強(qiáng)度工作過程中有可能導(dǎo)致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等否有口4、 您是否有肢體抽筋 （或酸痛）、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點(diǎn)否有口您是否有氣虛（虛弱無力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感否有口您曾有過痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎否口 有口您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象否口 有口5、是否曾患過下列傳染性疾?。阂倚透窝妆砻婵乖栃苑窨?有口丙型肝炎抗體陽性否有口肺結(jié)核否有口系統(tǒng)性紅斑狼瘡否有水痘否有口其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導(dǎo)致連續(xù)5天病休的，需向公司提供病史記錄）時間診斷醫(yī)院診斷結(jié)果康復(fù)情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實(shí)填寫上述健康狀況調(diào)查表，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上述實(shí)