心衰患者評價標(biāo)準(zhǔn)

1、心衰患者的評估標(biāo)準(zhǔn)一臨床狀況評估（一）心臟病性質(zhì)及程度判斷收縮性心衰的臨床表現(xiàn)為：左室增大、左室收縮末期容量增加及LVEF40%有基礎(chǔ)心臟病的病史、 癥狀及體征； 有或無呼吸困難、 乏力和 液體潴留 （水腫）等。1.病史及體格檢查：可提供各種心臟病的病因線索，如CHD瓣膜性心臟病、高血壓、心肌病和先天性心臟病。應(yīng)詢問吸煙、血脂異常、睡眠 呼吸障礙、胸部放射史、 接觸心臟毒性藥物包括抗腫瘤藥物， 例如葸環(huán)類 抗生素或大劑量環(huán)磷酰胺等病史。詢問有關(guān)違禁藥物使用史和酒精攝入 量。應(yīng)特別關(guān)注非心臟疾病，例如結(jié)締組織病、細(xì)菌性或寄生蟲感染、肥 胖、甲狀腺機能亢進(jìn)或減退、淀粉樣變，以及嗜鉻細(xì)胞瘤等病史。根

2、據(jù)臨 床癥狀及體征可判斷左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。2.二維超聲心動圖（2DE）及多普勒超聲：可用于診斷心包、心肌或瓣膜疾病。 定量或定性房室內(nèi)徑、 心臟幾何形狀、 室壁厚度、 室壁運動， 以及心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF，左室舒張末期和收縮末期容量（ LVEDV，LVESV。）區(qū)別舒張功能不全和 收縮功能不全。估測肺動脈壓。為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。推薦采用2DE的改良Simpson泫測量左室容量及LVEF和造影或尸檢 比較， 相關(guān)性較好。由于超聲檢查簡便、 價廉、便于床旁檢查及重復(fù)檢查，故左室功能的測定還是以此法最為普遍。3.核素心室造影及核素心肌灌注

3、顯像： 前者可準(zhǔn)確測定左室容量、LVEF及室壁運動。后者可診斷心肌缺血和Ml,并對鑒別擴張型心肌病或缺血性心肌病有一定幫助。4. X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。5.心電圖：提供既往Ml、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。 有心律失常時應(yīng)作24小時動態(tài)心電圖記錄。6.冠狀動脈造影：適用于有心絞痛或Ml,需血管重建，或臨床懷疑CHD的患者；也可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。 但不能用來判斷存活心 肌， 而有心肌存活的患者，血管重建可有效改善左室功能。7.心肌活檢：對不明原因的心肌病診斷價值有限,但有助于明確心 肌炎癥性或浸潤性病變的診斷。(二)心功能不全的程度判斷1

4、.NYHA心功能分級：I級，日?；顒訜o心衰癥狀；II級，日?；?動出現(xiàn)心衰癥狀 (呼吸困難、 乏力)；lll級,低于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀；W級，在休息時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。2.6分鐘步行試驗：此方法安全、簡便、易行，已逐漸在臨床應(yīng)用， 不但能評定病人的運動耐力，而且可預(yù)測患者預(yù)后4。SOLVD試驗亞組分 析，6分鐘步行距離短的和距離長的患者，在8個月的隨診期間，死亡率 分別為10.23%和2.99%(P=0.01)；心衰的住院率分別為22.16%和l.gg% (PvO.OOOl) 5。女口6分鐘步行距離300m提示預(yù)后不良。根據(jù)USCarved

5、ilol研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)：6分鐘步行距離150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰，可作為參考。三）液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷液體潴留對決定利尿劑治療十分重要。短時間內(nèi)體重增加是液體潴留 的可靠指標(biāo)。每次隨診應(yīng)記錄體重，汪意頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回 流征、肺和肝充血的程度（肺部噦音，肝臟腫大） ，檢查下肢和骶部水腫、 腹部移動性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。（四）其他生理功能評價1有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查： 主要用于嚴(yán)重威脅生命， 并對治療無反應(yīng) 的泵衰竭患者，或需對呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷的患者。2.血漿腦鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預(yù)后判斷。CHF包括癥狀性和無癥狀性

6、左室功能障礙患者血漿BNP水平均升高。倫敦一項心衰研 究證實，BNP診斷心衰的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別 為97% 84% 97呀口70%血漿BNP可用于鑒別心源性和肺源性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難，基本可除外心源性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善。 大多數(shù)心衰呼吸困難的患者BNP在400pg/ml以上。BNPIOOpg/m時不支 持心衰的診斷；BNP在100400pg/mI之間還應(yīng)考慮其他原因，如肺栓 塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期等。NT-proBNP是BNF激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，與BNP

7、ffi比，半衰期更長，更穩(wěn)定，其濃度可反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋 放 ，因此 更 能 反 映BNP通 路 的 激 活 。 正 常 人 血 漿BNP和NT-proBNP的濃度相似。在左室功能障礙時，血漿NT-proBNP的水平超過BNP水平可達(dá)4倍。血漿NT-proBNP水平與年齡、性別和體重有關(guān)，老齡和女性升高，肥胖者降低，腎功能不全時升高。血漿NT-proBNP水平也隨心衰程度加重而升高， 在伴急性冠脈綜合證、 慢性肺部疾病、 肺動脈高 壓、 高血壓、心房顫動（AF）時也會升高。BNP亦有類似改變。50歲以下的 成人血漿NT-proBNP濃度450pg/ml診斷急性心衰的敏感

8、性和特異性分別 為93%和95%；50歲以上的人血漿濃度900pg/ml診斷心衰的敏感性和特異 性分別為91%和800r4。NT-proBNP300pg/ml為正常，可排除心衰，其陰 性預(yù)測值為9996 7，心衰治療后NT-proBNP200pg/ml提示預(yù)后良好。腎功能不全，腎小球濾過率120ms）。以上不同步現(xiàn)象均嚴(yán)重 影響左室收縮功能。二 心衰治療評估（一） 治療效果的評估1. NYHA、功能分級：可用來評價心衰治療后癥狀的變化。2.6分鐘步行試驗： 可作為評估運動耐力的客觀指標(biāo)， 或評價藥物治療 效果。（二） 疾病進(jìn)展的評估綜合評價疾病進(jìn)展包括以下方面：癥狀惡化（NYHA心功能分級加重

9、）：因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新藥治療; 他原因需住院治療；死亡。因心衰或其其中，住院事件在臨床和經(jīng)濟效益方面最有 意義。死亡率是臨床預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床試驗設(shè)計均以存活率來評 價治療效果， 已對臨床實踐產(chǎn)生重要影響。 猝死是心衰死亡的常見原因。（三）預(yù)后的評定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活3：LVEF下降、NYHA分級惡化、低鈉血癥的程度、運動峰耗氧量減少、血球 壓積容積降低、 心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、 慢性低血壓、 靜息心動過速、腎功能不全 （血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性 容量超負(fù)荷均是公認(rèn)的關(guān)鍵性預(yù)后參數(shù)。（四）根據(jù)循證醫(yī)學(xué)， 對于初診和隨訪時臨床評價的分類和證據(jù)等級， 建議如下。1 初診時的臨床評價： 采集完整的病史和進(jìn)行全面體格檢查， 以 評價導(dǎo)致心衰發(fā)生和發(fā)展的心源性和非心源性疾病或誘因（I類，C級）。 仔細(xì)詢問飲酒史、違禁藥物或化療藥物應(yīng)用史（I類，C級）。評估心 衰患者耐受日常生活和運動的能力（I類，C級）。所有患者檢測血和尿 常規(guī)、肝腎功能、血清電解質(zhì)、空腹血糖、血脂，檢查甲狀腺功能、12導(dǎo) 聯(lián)心電圖及X線胸片（I類，C