顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施

1、顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施                 作者;張建國，周 偉，栗超躍，柴 昌，步星耀摘要 目的 探討顱內(nèi)腫瘤手術(shù)中急性腦膨出的形成原因及防治措施。方法 對(duì)顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的13例患者資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其形成原因及防治措施。結(jié)果 腫瘤巨大，血供豐富，瘤周重度腦水腫，腦組織缺氧缺血，遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，體位不當(dāng)，術(shù)中阻斷回流靜脈急性腦充血等，均為引起術(shù)中急性腦膨出的主要原因。正確擺放頭位，

2、大骨窗減壓，梯度降低顱內(nèi)壓，過度通氣，使用脫水劑，控制性降低收縮壓等是防止術(shù)中腦膨出的有效措施。結(jié)論 顱內(nèi)腫瘤術(shù)中急性腦膨出由多種因素引起，針對(duì)病因采取積極適當(dāng)?shù)念A(yù)防治療措施，可以預(yù)防術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生，減輕其發(fā)生后引起的腦組織損害，降低術(shù)后致殘率和死亡率。關(guān)鍵詞 腦膨出；腦腫瘤；原因；防治Causes and treatment of acute intraoperative encephalocele in brain tumorsAbstract Objective To summarize the causes and preventive and treating methods

3、of intraoperative acute encephalocele in brain tumors.Methods 12 cases of brain tumor were analysed retrospectively，and the causes of encephalocele and preventive and treating methods were summarized.Results Huge brain tumor and affluent angiogenesis，brain tissue anoxia and hypoxia，severe edema arou

4、nd tumor，delayed intracranial hematomas，inadequate posture and intraoperative cerebral venous obstruction causing acute hyperemia were the main causes of intraoperative encephalocele.Adequate posture，large decompressive craniotomy，decreasing intracranial pressure gradually，removing hematoma complete

5、ly，large dose of mannitol for decreasing intracranial pressure，intraoperative hyperventilation，maintain of systolic blood pressure controlled and improvement of cerebral anoxia are effective methods for prevention and treatment of acute intraoperative encephalocele.Conclusion Intraoperative acute en

6、cephalocele produce is caused by different factors.So it can be prevented and treated with corresponding measures to cut down the risk of acute brain encephalocele，and decrease the patients disab ( 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施) ility and mortality.Key words acute brain encephalocele；brain tumor；cause；preve

7、ntion and treatment急性腦膨出是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中比較棘手的問題，臨床上雖然比較少見，但如果術(shù)前準(zhǔn)備不充分，不能及時(shí)診斷與處理，可造成嚴(yán)重后果，病死率、致殘率很高?，F(xiàn)回顧河南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科近3年來顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中急性腦膨出13例病人臨床資料，分析術(shù)中急性腦膨出的形成原因，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其防治措施進(jìn)行討論。1 臨床資料1.1 一般資料 本組13例，其中男7例，女6例。年齡1956歲，平均42歲。額頂區(qū)巨大膠質(zhì)瘤3例，顳頂枕區(qū)巨大膠質(zhì)瘤2例，側(cè)腦室膠質(zhì)瘤1例，頂葉矢狀竇旁巨大腦膜瘤2例，后顱窩腦膜瘤伴幕上腦積水1例，左側(cè)聽神經(jīng)瘤伴幕上腦積水1例，小腦血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤1例，巨大顱咽管

8、瘤1例，右側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤1例。1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中，10例患者術(shù)前有不同程度頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀。然而不同部位腫瘤具有其相應(yīng)的臨床體征，如偏癱4例，失語3例，視覺障礙4例，嗜睡3例，多尿1例，一側(cè)聽力喪失1例，小腦性共濟(jì)失調(diào)2例，眼底水腫11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。1.3 影像學(xué)檢查 CT及MRI檢查均提示不同部位不同性質(zhì)腫瘤，11例患者為巨大腫瘤，7例伴有瘤周重度腦水腫，所有病例均與術(shù)后病理診斷相符。1.4 治療結(jié)果 治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，輕殘2例，重殘3例，1例呈植物狀態(tài)生存，死亡2例。2 討論2.1 術(shù)中急性腦膨出的主要原因 不同部位腦腫瘤術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的

9、原因見表1。在臨床上觀察到，某些部位顱內(nèi)巨大腫瘤手術(shù)中可發(fā)生術(shù)中急性腦腫脹和腦膨出，膨出的腦組織由于受骨窗緣的壓迫影響血液回流，加重腦膨出，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響手術(shù)質(zhì)量，致使患者出現(xiàn)肢體功能及意識(shí)等方面的嚴(yán)重并發(fā)癥，教訓(xùn)深刻。因此，本文通過總結(jié)這些病例的臨床資料特征，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析開顱手術(shù)中急性腦膨出的形成原因及其防治措施，認(rèn)為術(shù)中急性腦膨出可能是由多種因素共同作用的結(jié)果。 遲發(fā)性血腫 遲發(fā)性血腫形成是顱內(nèi)腫瘤術(shù)中發(fā)生急性腦膨出的主要原因。本組3例由硬腦膜外血腫所致。其出血原因可能為：后顱窩占位伴幕上重度腦積水，由于腫瘤切除，腦脊液循環(huán)通路開放，大量腦脊液流失，使幕上腦室系統(tǒng)縮小，加上腫

10、瘤切除，使顱內(nèi)壓驟降1，導(dǎo)致腦組織大塊移位，牽拉硬腦膜引起硬腦膜外回流靜脈損傷，靜脈竇或蛛網(wǎng)膜顆粒破裂出血。另外，大塊腫瘤被切除后，引起瘤床局部壓力的明顯下降，誘發(fā)硬腦膜剝離滲血，最終導(dǎo)致血腫形成，本組1例出血與此原因有關(guān)。術(shù)中見硬腦膜滲血較多，經(jīng)骨窗緣填塞明膠海綿后懸吊硬腦膜。手術(shù)快要結(jié)束時(shí)見腦組織逐漸膨出，拆開懸吊硬腦膜進(jìn)行探查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨窗緣附近硬腦膜外巨大血腫。血腫清除后，腦組織即刻回縮。 術(shù)中體位影響 術(shù)中頸部過度扭曲，很容易造成頸內(nèi)靜脈的扭曲和受壓，使顱內(nèi)靜脈充盈，靜脈壓升高，造成靜脈性腦水腫和腦膨出。本組2例均存在體位不當(dāng)，為使術(shù)野滿意，適應(yīng)術(shù)者的視線，盡力將頭部向一側(cè)傾斜，教訓(xùn)

11、是極為深刻的。 腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞受累 本組1例巨大顱咽管瘤術(shù)中因損傷下視丘引起腦內(nèi)血管一過性充血擴(kuò)張，出現(xiàn)彌漫性腦腫脹、腦膨出。大腦血管緊張性調(diào)節(jié)中樞廣泛存在于下丘腦、中腦和延髓，其結(jié)構(gòu)或功能的破壞是急性腦腫脹形成的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。這些調(diào)節(jié)大腦血管緊張性的腦區(qū)，在急性彌漫性腦腫脹發(fā)病過程中起重要作用2。其他因素如手術(shù)中血壓過低或過高、麻醉、呼吸道梗阻等，也可能是急性腦膨出的促進(jìn)因素。2.2 預(yù)防術(shù)中急性腦膨出的措施 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因復(fù)雜多樣，手術(shù)前部署精密的手術(shù)計(jì)劃，積極采取預(yù)防措施是減少其發(fā)生的根本。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為術(shù)前有高風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)急性腦膨出的患者， ,顱內(nèi)腫瘤

12、切除術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施(3) 應(yīng)采取以下預(yù)防措施。 防止頸部過度扭曲 術(shù)中要保持每位患者在合適體位，保持腦靜脈回流通暢。對(duì)于顳頂枕葉占位，只要后緣達(dá)到耳廓后方，就要采      用側(cè)臥位。對(duì)于采用仰臥位、頭位側(cè)偏者，術(shù)中一定要注意保持合理的頭位。 大骨窗開顱 術(shù)前根據(jù)腫瘤的大小和腦水腫的輕重，設(shè)計(jì)合適的皮膚切口，估計(jì)有腦膨出先兆的腫瘤，盡量擴(kuò)大骨窗面積，進(jìn)行充分減壓。 脫水劑應(yīng)用 術(shù)中鉆第一個(gè)骨孔時(shí)開始快速滴注20%甘露醇，可以有效降低顱內(nèi)壓。 梯度降低顱內(nèi)壓 防止顱內(nèi)壓驟然改變，使顱內(nèi)壓梯度差相對(duì)穩(wěn)定。李小勇等3采用小硬腦膜顯露窗口策略，根

13、據(jù)腫瘤部位和大小，合理確定初始硬腦膜開口的部位和大??；在經(jīng)過初始硬腦膜開口能達(dá)到全部切除腫瘤時(shí)，應(yīng)在硬腦膜張力消失后再對(duì)硬腦膜開口予以擴(kuò)大，以實(shí)現(xiàn)最終腫瘤全切的目的，預(yù)后良好。認(rèn)為手術(shù)中腦腫脹發(fā)生的機(jī)制與腫瘤大小、瘤周腦組織水腫、術(shù)前和術(shù)中發(fā)生的局部和廣泛性腦血管調(diào)節(jié)機(jī)制功能改變，以及手術(shù)開顱部位的選定等因素都十分相關(guān)。說明梯度降低顱內(nèi)壓可以有效防止術(shù)中急性腦膨出發(fā)生。后顱窩占位伴幕上重度腦積水，術(shù)前先行腦室外引流，緩慢放出腦脊液，避免顱內(nèi)壓力梯度急劇變化。巨大囊性腫瘤，瘤腔穿刺放液速度不宜過快，否則易引起腦組織過度塌陷，導(dǎo)致硬腦膜剝離滲血而形成血腫。 注意保護(hù)下丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu) 下丘腦、

14、腦干區(qū)域腫瘤術(shù)中操作要輕柔，盡量應(yīng)用顯微手術(shù)，避免過度牽拉壓迫腦組織，一旦發(fā)生意外一定要鎮(zhèn)靜，禁止盲目填塞以免引起急性腦膨出。另外，術(shù)中有效控制血壓，保持血壓平穩(wěn)；注意呼吸道的通暢；術(shù)中及時(shí)輸血，出血量大于400ml時(shí)即開始輸血。2.3 術(shù)中急性腦膨出的處理措施 一旦發(fā)生急性腦膨出，要迅速查明原因，快速有效解除腦膨出。常規(guī)的方法是：（1）進(jìn)行過度換氣，其機(jī)制是過度換氣使肺泡和血液中PaCO2下降導(dǎo)致低碳酸血癥，直接作用于血管壁的基層，引起腦組織阻力血管收縮和腦血流量減少。（2）靜脈推注甘露醇。（3）擴(kuò)大骨窗，大骨瓣減壓，減少腦組織受壓，減輕腦腫脹及壞死，減少腦疝的發(fā)生。（4）控制性低血壓，最有

15、效的辦法是控制動(dòng)脈收縮壓，將收縮壓維持在8090mmHg，24min后再恢復(fù)血壓在原有水平，并可反復(fù)數(shù)次。控制收縮壓可以緩解血管的急性擴(kuò)張和創(chuàng)面滲血，以刺激腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)。然而血壓控制不能太長(zhǎng)，否則將加重腦缺血缺氧4。（5）注意糾正不正確的體位，去除引起頸內(nèi)靜脈壓增高的原因。（6）排除瘤床及其周圍出血，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫。切除膨出的嚴(yán)重出血腦組織或?qū)⒛X池開放，快速切除腫瘤。但絕對(duì)禁忌盲目切除膨出的腦組織。如果上述治療無效，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，尋求二期手術(shù)切除殘余病灶。針對(duì)不同病因，采取積極正確措施，才 顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中急性腦膨出的原因及防治措施(4) 能緩解術(shù)中的腦膨出。急性腦膨出是顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)中嚴(yán)重的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)，