護(hù)理查房記錄樣例

1、內(nèi)分泌科護(hù)理查房（參考格式內(nèi)容，要體現(xiàn)出辯證施護(hù)） 護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄 主持人：張俊玲 責(zé)任護(hù)士：蘆璐 日期：201 5 年 09 月 23 日 參加人員：魏津君智兆梅白麗娟高翔沙莎高文麗趙靖賈正玉蘆璐范文姝李 幸白秀云徐斌張麗娟張翠花 查 房 內(nèi) 容 通過(guò)本次查房使護(hù)士熟練掌握糖尿病的護(hù)理常規(guī) 通過(guò)本次查房使護(hù)士加深對(duì)糖尿病合并癥的了解 通過(guò)本次查房使護(hù)士明確查房的方法、步驟，要求每次查房前做好資料收集，并根據(jù)具 體病情進(jìn)行充分的分析。 責(zé) 任 護(hù) 士 介 紹 病 情 基本資料：13 床，張素琴，女，65 歲，主因口干、之力 25 年，伴食入及吐 1 周， 于 201 5 年 8 月 15 日

2、 08 點(diǎn) 40 分以“ 2 型糖尿病、高血壓病”收入院。 現(xiàn)病史：1986 年患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口干、乏力，隨即于省人民醫(yī)院化驗(yàn)血糖升 高（具體數(shù)值不詳），確診為“ 2 型糖尿病”，曾口服降糖藥物治療。2000-2009 年 期間曾多次因血糖高、并發(fā)酮癥酸中毒住院治療。此次入院癥見(jiàn)：口干、乏力、眠差、 納呆、食入及吐，自汗、盜汗，左眼失明、右眼糊， 10 處可見(jiàn)指數(shù)；雙下肢麻木、浮 腫，小便無(wú)力、色黃，便秘、腹瀉交替發(fā)作?，F(xiàn)患者空腹血糖波動(dòng)在 7.0-8.0，餐后 2 小時(shí)血糖波動(dòng)在 13.0-14.0。 既往史：高血壓病史 7 年，現(xiàn)口服施慧達(dá)降壓，2008 年行左眼玻切術(shù)、右眼激光 治療

3、。1970 年因產(chǎn)后大出血曾輸血。 輔助檢查：糖化血紅蛋白：8.40% ;總膽固醇：6.46 ;低密度脂蛋白：4.98 ;尿 素氮：23.92 ;肌酐：383.00 ;全血粘度：J ;尿液中葡萄糖：3+ ;尿蛋白：2 + ;上消化道造影：食道下段靜脈曲張；彩超：雙腎大小正常，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)；肌 電圖：廣泛中度周?chē)窠?jīng)損傷 入院診斷：中醫(yī)：消渴、氣陰兩虛 西醫(yī)：1.2 型糖尿病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變、糖 尿病性腎??；2.高血壓??；3腎病綜合證。 護(hù) 理 問(wèn) 題 及 措 施 護(hù) 理 問(wèn) 題 及 措 施 1. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與胰島素分泌不足引起物質(zhì)代謝紊亂、食入及

4、吐、蛋 白尿有關(guān) 遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥及他其治療。 教會(huì)患者家屬合理安排膳食、分配三餐食物。遵守糖尿病腎病飲食原則，遵醫(yī)囑給予糖尿病低 鹽低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。限制植物蛋白、鹽、水的攝入。蛋白 0.6-0.8 日以?xún)?yōu)質(zhì)蛋白為宜；鹽v 3 日，少尿時(shí)限制鉀的攝入；水的攝入量應(yīng)控制在前一日尿量加 500 為宜。 供給病人充足的熱量，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。 改善病人食欲，注意食物的色香味，可少食多餐，提供整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境。 嚴(yán)忌肥甘厚味之品。 2. 有體液失衡的危險(xiǎn)：與大量嘔吐、自汗盜汗導(dǎo)致失水、電解質(zhì)紊亂，水腫有關(guān) 密切觀祭病情變化，注意患者生命體征，特別是血壓的變化，以及有無(wú)脫水表現(xiàn)。 觀察水腫消長(zhǎng)情況

5、，準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入量，定期測(cè)量患者體重。 注意觀祭有無(wú)腹腔，胸腔、心包積液的表現(xiàn)，有無(wú)急性左心衰竭的表現(xiàn)，如有異 常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 臥床休息時(shí)適當(dāng)抬咼肢體，加快靜脈回流以減輕水腫。 如有汗出，及時(shí)擦干，防止感冒。 3. 有受傷的危險(xiǎn)：與視物模糊、部分自理缺陷有關(guān) 禁止大幅度活動(dòng)，起床、下地動(dòng)作宜緩慢，加強(qiáng)生活護(hù)理，遵醫(yī)囑留陪一人。 4. 睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變、便秘腹瀉、心里焦慮有關(guān) 保持病房安靜，睡前鼓勵(lì)病人用熱水泡腳，保持情緒穩(wěn)定，聽(tīng)舒緩的音樂(lè)幫助入睡。 5. 潛在并發(fā)癥：酮癥酸中毒 密切觀察病情變化，注意神志、呼吸氣味變化，定期監(jiān)測(cè)血糖、尿酮體，保證適當(dāng) 的水分?jǐn)z入。 6.

6、潛在并發(fā)癥：低血糖 告知患者及家屬，如有頭暈、心慌、手抖、出汗等不適，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。身邊 常備糖塊、甜飲料等食品，以便應(yīng)急。 7. 潛在并發(fā)癥：上消化道出血 注意防寒保暖，按時(shí)就餐，細(xì)嚼慢咽，饑飽有時(shí)，寒溫適度。禁食堅(jiān)硬、油炸類(lèi)食 品。 8. 焦慮：與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān) 了解病人的心理狀況，多關(guān)心病人，告知病人保持樂(lè)觀情緒，有助疾病的康復(fù)。 護(hù) 士 1.李幸：針對(duì)該患者出現(xiàn)的食入及吐，應(yīng)該在止吐的同時(shí)給予少渣、易消化的食物。 加強(qiáng)飲食護(hù)理的可操作性，宜食養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎之品。 2. 高文莉：低優(yōu)質(zhì)蛋白、低鹽飲食的概念要明確。 3. 沙莎：泡腳水的溫度應(yīng)有明確的測(cè)量方法，時(shí)間

7、不能超過(guò) 10 分鐘。 4. 蘆璐： 該患者心理負(fù)擔(dān)較重， 責(zé)任護(hù)士應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)病人， 認(rèn)真回答患者及家屬提 出的問(wèn)題，并講解疾病知識(shí)及注意事項(xiàng)。 5. 賈正玉：患者年老體弱，所患疾病較多，且行動(dòng)不便，部分自理缺陷，平時(shí)應(yīng)加 強(qiáng)健康教育，提高她的安全意識(shí)，以防發(fā)生危險(xiǎn)。 6. 范文姝：該患者系糖尿病引發(fā)的腎病，針對(duì)其出現(xiàn)的血糖升高及伴隨的電解質(zhì)紊 亂，我們應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖的變化、觀察嘔吐物的質(zhì)與量，囑其注意飲食的攝入、保 證水分的供給。 7. 高翔： 患者的視力不好、 自理有缺陷、 心情焦慮， 應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)生活護(hù)理及心理護(hù) 理，與其多交流，以助緩解焦慮。 1. 我病區(qū)現(xiàn)在新護(hù)士比較多， 而該患者病情

8、復(fù)雜， 對(duì)我們新護(hù)士的護(hù)理工作提出了 挑戰(zhàn)。 2. 我非常欣賞新護(hù)士的學(xué)習(xí)精神。 蘆璐作為一名新參加工作的護(hù)士， 在各位老師的 指點(diǎn)下，提出的護(hù)理問(wèn)題明確，措施得力，值得表?yè)P(yáng)。 3. 此次查房體現(xiàn)了我科疾病的特點(diǎn)， 通過(guò)此次查房， 為大家提供了一次學(xué)習(xí)糖尿病 專(zhuān)科知識(shí)的機(jī)會(huì)。 4. 該患者系多種疾病并存， 大家在考慮問(wèn)題的時(shí)候要全面、 仔細(xì)、 整體化地思考， 注意患者的矛盾點(diǎn)與統(tǒng)一性，爭(zhēng)取做到全方位、無(wú)縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理。 5. 今后我們需要加強(qiáng)中醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)，體現(xiàn)中醫(yī)特色護(hù)理。 6. 此次查房的時(shí)間稍有滯后，今后我們查房要及時(shí)，把將查房中提出的有價(jià)值的東 西確實(shí)落實(shí)到病人身上。 本次查房準(zhǔn)備較為充分， 體現(xiàn)了專(zhuān)科特點(diǎn)， 與患者做了近距離的溝通， 所提護(hù)理問(wèn) 題有針對(duì)性，大部分護(hù)理措施達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。但是通過(guò)此次查房也暴露了一些實(shí)際 存在的問(wèn)題，缺乏介紹相關(guān)領(lǐng)域的新理論、新進(jìn)展；根據(jù)患者的個(gè)體差異，制定有針對(duì) 性的健康宣教。 希望在今后的護(hù)理查房中大家能作好以下幾點(diǎn)： 一、 及時(shí)進(jìn)行查房工作， 在病人入 院時(shí)制