2015年慢性心衰的藥物

1、2015 年慢性心衰的藥物治療進(jìn)展針對近幾年來藥物治療領(lǐng)域的重大進(jìn)展， 黃教授進(jìn)行了詳細(xì)介紹， 他提到慢性心衰人群龐大， 而心衰領(lǐng)域的研究與發(fā)展也在不斷進(jìn)行。2010 年的 SHIFT 研究指出，單純降低心率藥物可用于治療心衰并可改善預(yù)后，而所有的亞洲分析結(jié)果也與總體研究結(jié)果一致。這也提示我們需要重視心衰患者的心率控制。過去在應(yīng)用3受體阻滯劑時要求將患者心律控制在 5560 次/分，這是出于3受體阻滯劑應(yīng)用時的需要，而現(xiàn)在我們要把心率控制 作為心衰治療的一個重要靶標(biāo)。談及藥物治療進(jìn)展，黃教授還對代號為 LCZ-696的抗心衰新藥進(jìn)行了介紹，該研究采取 與臨床廣泛應(yīng)用的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（

2、ACEI ）進(jìn)行對比的方式而非傳統(tǒng)的安慰劑對 照。結(jié)果提示該藥仍可使心血管疾病死亡率和首次住院率降低了五分之一。此外，黃教授提到了首次針對中藥的隨機(jī)雙盲對照的心衰臨床研究出現(xiàn)，他強(qiáng)調(diào)中醫(yī)有自己的特點，但若想它成為世界公認(rèn)的治療方法必須采取大家公認(rèn)的試驗方法而非使用單純的案 例。利尿劑的用藥策略優(yōu)化與減量指征利尿劑在超大劑量長期持續(xù)缺乏監(jiān)督時會對心衰患者造成不良影響。那應(yīng)該如何優(yōu)化用藥策略呢？黃教授提到，利尿劑的使用是慢性心衰治療中非常重要的問題。過去認(rèn)為利尿劑在改善癥狀方面的效果是肯定的，但其能否改善預(yù)后還存在疑問。 過去有研究發(fā)現(xiàn)利尿劑的劑量增大后， 患者死亡率反而增加。這就引發(fā)疑問 ：不用

3、利尿劑，患者水腫難以消除；但利尿劑用多了之 后患者獲益不確定?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)，液體潴留不僅是心衰的果，還是心衰發(fā)展的因。如果不能及時消除發(fā)生 液體潴留或水腫患者的癥狀，反而會促進(jìn)心肌重構(gòu)，促進(jìn)心衰的發(fā)展。因此消除水腫和液體 潴留是必不可少的。在之前的指南沒有強(qiáng)調(diào)利尿劑的劑量限制，還指出它的劑量與利尿效果之間存在線性關(guān)系。2014 年我國心衰指南已經(jīng)關(guān)注該問題，建議采用中等劑量的利尿劑。患者利尿劑的使用劑量應(yīng)考量其原有的藥物劑量。如果患者在你使用利尿劑之前就已經(jīng)用過較大劑量的利尿劑，那么通常情況下我們在他原有基礎(chǔ)上增加50%到 1 倍的劑量即可。其次，我們不主張長期大劑量的利尿劑使用。一旦利尿劑有效（

4、液體潴留減輕）之后，就可 迅速減少利尿劑劑量，以最小劑量維持即可。在利尿劑的使用上首先我們要選擇適當(dāng)?shù)睦騽?，如果藥物選擇無誤且應(yīng)用了足夠大的劑量，也無腎臟問題、 低蛋白血癥等問題， 水腫仍無法消除，此時可考慮聯(lián)用利尿劑或者加用 新的利尿劑。如果效果依然不佳，就不主張繼續(xù)加大劑量，可考慮使用超濾等方法。降糖藥在心衰患者中的應(yīng)用尺度 黃教授提到，心衰患者合并糖尿病是個很特殊的情況，其中也有很多謎題與難點。許多糖尿 病患者同時合并有冠心病、高血壓等疾病，在治療上常常包括降壓治療、他汀治療以及降糖 治療等手段。但有研究提示。降糖治療并不能減少心血管事件的發(fā)生率，似乎不能改善預(yù)后。 而他汀類藥物治療和

5、降壓治療對此是有效的，但效果很有限。冠心病患者如有心肌缺血的發(fā)作時可誘發(fā)心衰；高血壓患者在血壓升高時也可能誘發(fā)心衰。但是對于糖尿病患者是否會在血糖控制不佳時誘發(fā)心衰，還缺乏相關(guān)證據(jù)，需要內(nèi)分泌科和心血管內(nèi)科共同進(jìn)行更多的研究。最后，黃教授笑著提醒道，對于我們醫(yī)生而言，任何疾病加上糖尿病都很棘手，要算作高危 人群，需要我們心內(nèi)科醫(yī)生引起重視僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Fors

6、chung, zu kommerzielieiwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciales.TO員BKOgA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHu uac egoB u HHuefigoHMucno員B30BaTbCEBKOMMepqeckuxqe員EX._以下無正文_僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur fur den pers?nlichen fur Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l etude et la recherche uniquementades fins personnelles; pasades fins commerciale