頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合

1、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合海南醫(yī)學(xué)2011年第22卷第16期HAINANMEDICALJOURNALVo1.22No.16August2011頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的手術(shù)配合韓得玉,陳茹妹,邢文禎(海南省人民醫(yī)院手術(shù)室,海南?？?703i1)?護(hù)理?【摘要】目的總結(jié)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(cEA)手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn).方法對(duì)26例頸動(dòng)脈硬化狹窄并行CEA患者的臨床資料及手術(shù)配合過程進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)該手術(shù)配合的要點(diǎn).結(jié)果26例手術(shù)配合順利,無手術(shù)死亡.1例手術(shù)后第3天出現(xiàn)腦栓塞,經(jīng)治療后癥狀緩解,術(shù)后行腦部多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腦部供血有明顯改善,圍手術(shù)期無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生.術(shù)后隨訪320個(gè)月,術(shù)前臨床癥

2、狀均得以改善.結(jié)論做好術(shù)前心理護(hù)理;做好相應(yīng)的術(shù)前特殊器械,用物準(zhǔn)備;合理安置手術(shù)體位;術(shù)中密切觀察病情,熟悉手術(shù)步驟及嫻熟的配合等護(hù)理措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵.【關(guān)鍵詞】頸動(dòng)脈狹窄;頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù);手術(shù)配合【中圖分類號(hào)】R473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1003-6350(2011)l6一l5O一02頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(Carotidendarterectomy,CEA)目前仍是公認(rèn)的預(yù)防和治療頸動(dòng)脈粥樣硬化病變所致腦梗塞的有效方法.我院2005年1月到2010年8月采用CEA治療26例頸動(dòng)脈硬化狹窄患者,取得良好效果,現(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)道如下:1資料與方法1.1一般資料共26例患者,其中男2

3、2例,女4例,年齡52-84歲,平均69歲.臨床表現(xiàn):一過性腦缺血癥狀(Transientischemicattacks,TIA)21例,如黑蒙,復(fù)視,失語,單側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙等均可在數(shù)小時(shí)內(nèi)恢復(fù),其中有陳舊性腦梗塞9例,肢體無力,反應(yīng)遲鈍,記憶功能減退等慢性腦缺血癥狀者7例,無癥狀者5例.頸部可聞及血管雜音2例.伴有糖尿病的18例,高血壓20例,冠心病21例,行多普勒血流儀,彩色超聲波顯像儀,核磁共振血管成像(Magneticresonanceangiography,MRA)掃描,CT掃描和數(shù)字顯影血管造影(Digitalsubtractionangiography,DSA),觀察頸動(dòng)脈

4、狹窄程度,范圍和腦部有無病變.患者均有不同程度的雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化狹窄,其中左側(cè)l2例,右側(cè)9例,雙側(cè)5例,頸動(dòng)脈狹窄程度65%95%,病變范圍局限于頸動(dòng)脈分叉及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部,長度8-20mn'l.1.2手術(shù)方法本組采用頸叢麻醉5例,全麻2l例.阻斷頸動(dòng)脈血流時(shí)間2255min,平均35rain.采取仰臥位,肩部墊枕,頸伸直,頭部后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè).沿胸鎖乳突肌前緣做一斜切口,分離顯露頸總,頸內(nèi),頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈,注意保護(hù)迷走,舌下,喉上神經(jīng)等.于頸動(dòng)脈分叉處用1U多卡因封閉頸動(dòng)脈竇神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈周圍神經(jīng),防止術(shù)中血壓波動(dòng)和腦血管痙攣.靜脈內(nèi)注入肝素0.8mg/kg,全身肝素化.阻斷頸

5、動(dòng)脈,縱形切開頸動(dòng)脈,剝離并切除內(nèi)膜斑塊,用肝素鹽水沖洗內(nèi)腔之后,用6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈,皮膚切口內(nèi)置引流管,依次縫合切口各層組織.2護(hù)理2.1術(shù)前準(zhǔn)備2.1.1術(shù)前訪視患者年齡大,合并癥多,病情重,壓力大,因而心理護(hù)理是重點(diǎn),我們要給患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)和注意事項(xiàng),列舉手術(shù)成功的例子,減輕手術(shù)患者對(duì)手術(shù)的恐懼和擔(dān)心,并詳細(xì)了解手術(shù)步驟和流程,做好相應(yīng)準(zhǔn)備.2.1.2手術(shù)問準(zhǔn)備手術(shù)在潔凈手術(shù)間進(jìn)行,室溫2224,濕度40%60%,并注意保持環(huán)境整潔和減少人員流動(dòng),以減少感染發(fā)生的機(jī)率.2.1.3特殊物品及器械準(zhǔn)備除按常規(guī)準(zhǔn)備外,6-0,70無損傷縫線,6F阻斷帶,18G有翼穿刺針,1

6、ml注射器,20ml注射器,血管特殊器械,蚊式鉗,甘露醇,地塞米松,轉(zhuǎn)流管肝素鈉鹽水(I250U/500m1),用1m1注射器按0.8mg/kg體重抽吸好肝素準(zhǔn)備全身肝素化,并做好標(biāo)記.2.2術(shù)中配合2.2.1巡回護(hù)士配合2.2.1.1麻醉配合麻醉前認(rèn)真閱讀病歷和影像學(xué)檢查結(jié)果,核對(duì)患者姓名及手術(shù)部位,選擇l8G留置針在下肢建立靜脈通路,避免阻斷頸動(dòng)脈以影響液體有效灌注量.將輸血管接上兩個(gè)三通及延長管,方便靜脈給藥.協(xié)助麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉,再配合麻醉師建立股靜脈穿刺和足背動(dòng)脈穿刺,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓.2.2.1.2體位安置麻醉后給予患者留置導(dǎo)尿管.取仰臥位,肩部墊枕,頸伸直,頭部側(cè)轉(zhuǎn)45.,枕上頭圈.

7、在布單下放嗜喱軟墊保護(hù)患者的骨隆突,受壓部位,預(yù)防壓瘡的形成及暗喱軟墊被污染.用金霉素眼膏涂抹雙作者簡介:韓得玉(1973一),女,海南省文昌市人,主管護(hù)師,學(xué)士.E-maih68642239163.corn?150?Vo1.22No.16A.'q2011HAINANMEDICALJOUR.NAL海南醫(yī)學(xué)12on年第22卷第l6期眼,以防止角膜干燥,并用貼膜將匕,下眼瞼粘上.2.2.1.3設(shè)備準(zhǔn)備麻醉長導(dǎo)管置于對(duì)側(cè),麻醉機(jī)和監(jiān)測(cè)儀放置在患者的腳側(cè),留出頭側(cè)的空間便于手術(shù)醫(yī)生操作.電極置于頭皮,心電圖(ECG)持續(xù)監(jiān)測(cè).手術(shù)過程中確保燈光,電刀,吸引器等性能良好,協(xié)助主刀醫(yī)生戴好放大鏡.

8、2.2.1.4環(huán)境管理由于區(qū)域阻滯,全身麻醉會(huì)抑制正常的精確體核溫度調(diào)節(jié),且患者多為老年人,手術(shù)時(shí)間超過3h,另外,術(shù)中輸.溫的液體及手術(shù)間的低溫環(huán)境等,可引起術(shù)中患者體溫下降".因此,操作時(shí)注意保溫,減少過多暴露肢體,輸人液體加溫至36C37"12,以保持體溫恒定,減少冷刺激對(duì)機(jī)體的干擾.2.2.1.5術(shù)中觀察頸叢麻醉,隨時(shí)密切觀察患者神志,如出現(xiàn)神志障礙立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)生,及時(shí)放置轉(zhuǎn)流管,避免腦缺血.全麻要密切觀察患者的動(dòng)脈血壓,血氧飽和度(SpO2),ECG等變化,特別是足背動(dòng)脈壓保持平穩(wěn)是該麻醉過程中最重要的任務(wù)之一,這一措施的目的在于在最合適的水平線上維持腦灌注,因

9、為個(gè)體循環(huán)的變化與大腦中動(dòng)脈流量及腦灌注有密切關(guān)系2.阻斷頸動(dòng)脈前,靜推肝素鈉0.8mg,kg,使患者全身肝素化;阻斷頸動(dòng)脈時(shí)要準(zhǔn)確計(jì)時(shí);縫合好頸動(dòng)脈松開阻斷鉗后,靜脈滴注甘露醇250ml,靜推地塞米松,保護(hù)大腦,以減輕腦水腫.2.2.2器械護(hù)士的配合2.2.2.1器械物品準(zhǔn)備器械護(hù)士刷手上臺(tái)后,整理器械臺(tái)上的物品,定位放置,將普通器械與血管特殊器械分開放置,認(rèn)真檢查血管特殊器械的性能,將6F阻斷帶和抽滿肝素鈉鹽水且與有翼穿刺針外套連接的兩個(gè)20ml注射器放于盛有肝素鈉鹽水的碗中;以便于阻斷和沖洗血管時(shí)使用,同時(shí)也將肝素鈉鹽水做標(biāo)記,避免與生理鹽水混淆.把6R阻斷帶剪成1CITI長的4段,分別

10、套上兩把蚊式鉗的鉗端,用于吻合血管時(shí)夾住血管牽引線.2.2.2.2顯露頸總動(dòng)脈及其分支切開頸闊肌后,確認(rèn)胸鎖乳突肌前緣,沿胸鎖乳突肌前緣作銳性分離,器械護(hù)士及時(shí)傳遞血管剪,血管鑷,動(dòng)脈分離鉗剪開頸動(dòng)脈鞘,游離頸動(dòng)脈及分叉處,用4縫線將甲狀腺上動(dòng)脈雙重套繞,在頸總動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈各環(huán)繞一條6F阻斷帶,準(zhǔn)備1%N多卡因在頸動(dòng)脈竇神經(jīng)處做浸潤麻醉.操作時(shí)注意保護(hù)好喉上神經(jīng),喉返神經(jīng),舌下神經(jīng).撤走手術(shù)野周圍紗布?jí)|,用吸引器吸凈術(shù)野的血液,避免損傷各神經(jīng).2.2.2_3頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除患者全身肝素化后,分別傳遞各角度的動(dòng)脈阻斷鉗和大血管夾控制頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,甲狀腺上動(dòng)脈的遠(yuǎn)端,用1

11、1刀片,血管鑷,血管尖頭剪切開頸總動(dòng)脈及分叉的外側(cè)壁,用肝素鹽水沖洗管腔,仔細(xì)檢查管腔表面后,行動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù),將剝出的粥樣斑塊放置于彎盤內(nèi)準(zhǔn)備送病理檢查.繼續(xù)用肝素水沖洗動(dòng)脈切開處,清除周圍碎片及殘留物,如遠(yuǎn)端內(nèi)膜有浮動(dòng),用6-0或7-0無損傷縫線縫合13針固定,防止內(nèi)膜分離導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞嘲.2.2.2.4縫合頸動(dòng)脈切口清除血管內(nèi)的組織碎片時(shí),準(zhǔn)備彈簧持針器,用雙針6-0無損傷縫線連續(xù)縫合頸動(dòng)脈切口,當(dāng)縫合近頸動(dòng)脈分叉處,換成5-0無損傷縫線縫合.縫合血管時(shí),持續(xù)用肝素鈉鹽水沖洗血管腔及裸露的血管,并蘸濕術(shù)者雙手,以防血栓形成,保持血液循環(huán)通暢,減輕對(duì)血管壁的損傷,還可以保持術(shù)野濕潤

12、,清晰,利于縫合.及時(shí)回收縫針,將縫針固定在原來的包裝盒上,以防止遺留在血管內(nèi)或切口內(nèi).依次開放頸外動(dòng)脈,頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,注意觀察動(dòng)脈縫合處有元漏血,用小紗布?jí)|壓迫止血數(shù)分鐘,將止血紗布剪成小塊敷于動(dòng)脈縫合口處,并輕輕壓迫止血,切口內(nèi)置負(fù)壓引流球,清點(diǎn)敷料,縫針等小件物品,依次縫合切口各層組織.3結(jié)果26例手術(shù)配合順利,無手術(shù)死亡.1例手術(shù)后第3天出現(xiàn)腦栓塞,經(jīng)治療后癥狀緩解,術(shù)后行腦部多普勒超聲檢查結(jié)果顯示腦部供血有明顯改善,圍手術(shù)期無一例護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生.術(shù)后隨訪32O個(gè)月,術(shù)前臨床癥狀均得以改善.4小結(jié)CEA是血管外科作為預(yù)防腦卒中和腦神經(jīng)機(jī)能不全而實(shí)施的一種有效術(shù)式.據(jù)報(bào)道藥物治療的病人并發(fā)腦卒中和死亡的機(jī)率分別是16.8%和21%,而手術(shù)組患者腦卒中機(jī)率僅為2.8%【2】.但并不是所有頸動(dòng)脈化患者均須手術(shù)治療,有嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證,且手術(shù)技巧性強(qiáng),手術(shù)要求高,難度大,對(duì)手術(shù)配合提出了更高的要求,手術(shù)室護(hù)士只有充分了解病情和手術(shù)方案,通過精心的術(shù)前準(zhǔn)備,規(guī)范的手術(shù)管理,扎實(shí)的護(hù)理操作技能,才能保障手術(shù)安全,快速,順利地完成.(志謝:本文承蒙海南省人民醫(yī)院血管外科肖占祥博士指導(dǎo),特此致謝.)參考文獻(xiàn)【1朱丹,周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué)D北京:人民衛(wèi)生出