胰腺疾病總結(jié)

1、胰腺疾病總結(jié)戴夢華：曾經(jīng)問過：胰島素瘤的三個90%? 單發(fā)，良性，小于2cm補(bǔ)液？生理量+既往丟失量偶老大：外科急腹癥的鑒別診斷郭俊超（據(jù)說是主考） 1.內(nèi)科黃疸與外科黃疸的鑒別（前者間膽，后者直膽） 2.胰腺外分泌腫瘤胰腺癌與壺腹癌的鑒別、壺腹癌的分類 胰腺癌的輔助診斷方法（各有什么利弊） 3.治療：1）黃疸高于15mg/dl者應(yīng)在術(shù)前減黃2w 2）Whipple手術(shù)有幾個吻合，孰先孰后？ First:胰-空腸斷端吻合 Then肝總管-空腸端側(cè)吻合 Last 胃-空腸端側(cè)吻合 4.胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰島素瘤 如何診斷？（定位、定性） 定性：Whipple三聯(lián)征、IRI/G0.3 定位：B超、CT

2、、MRI、選擇性動脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝靜脈置管分段采血測定胰島素（PTPC）、動脈刺激靜脈取血試驗（ASVS） 5.基本外科基礎(chǔ)知識： 術(shù)前準(zhǔn)備？ 切口分類？ 原3-7胰腺組主考郭俊超主治說的以前他考過的問題，供總結(jié)胰腺組重點(diǎn)的同學(xué)參考：1 梗黃鑒別：（1） 內(nèi)外科黃疸鑒別：血膽紅素，直膽高為外科性B超看肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（2） 梗阻部位（3） 疾病 從肝內(nèi)到十二指腸，胰頭（4） 輔助檢查：肝功-AST和GGT對梗黃意義大（5） 影像學(xué)：BUS,CT,ERCP,PTCD區(qū)別，各自優(yōu)勢ERCP英文全稱CT：胰腺薄掃+三維重建，區(qū)分胰腺癌和慢性胰腺炎（6） 壺腹周圍癌的定義，4種疾?。?） Whipple手

3、術(shù)大致步驟，3個吻合順序（8） 胰瘺定義，臨床表現(xiàn)，處理原則2 胰腺內(nèi)分泌腫瘤：胰島素瘤定性定位診斷3 急性闌尾炎，膽囊炎，疝氣的表現(xiàn)，診斷周六問了一下廖泉老師，他說他考的都是最基本的，比如甲狀腺和膽囊的疾病，既然是基本的，大家主要要細(xì)細(xì)看書，比如解剖關(guān)系（如膽囊三角，甲狀腺血管），常見疾病及手術(shù)指征等。他還提到，如果碰巧科里沒有這種病人，那么就有可能考胰腺相關(guān)的疾病，如胰頭癌，梗阻性黃疸，胰島素瘤等我院比較有特色的疾病。1 胰腺癌1.1 概述：多發(fā)于40-70歲，胰頭部占75%，其次為體尾部。病理90%為導(dǎo)管腺癌。1.2 問診1.2.1 上腹飽脹感和上腹痛：問診時應(yīng)注意腹痛的部位（中上腹還是

4、臍周），腹痛是飯后還是無規(guī)律還是持續(xù)性的（持續(xù)性腹痛提示腫瘤侵及腹膜后神經(jīng)叢，較晚期），腹痛有無放射到腰背部（若有也提示為晚期），腹痛是否在彎腰時減輕。1.2.2 消化道癥狀：因為胰腺癌也可能引起胰腺外分泌功能的不足，加之腫瘤本身的消耗癥狀，可引起食欲不振，消化不良，可出現(xiàn)腹瀉1.2.3 進(jìn)行性無痛性黃疸：為胰頭癌的特征表現(xiàn)，為梗阻性黃疸，故小便顏色加深，而大便顏色變淺甚至為陶土樣。1.2.4 消瘦乏力：注意其體重下降后一般不會回升，若體重回升要謹(jǐn)慎診斷胰腺癌，此時可能是腫塊型胰腺炎。1.2.5 其他癥狀：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作（堵塞胰管）、糖尿?。ㄆ茐膬?nèi)分泌細(xì)胞）、上腹部捫及腫塊（質(zhì)硬、多較為固定

5、、有壓痛），脾腫大（腫瘤侵犯脾靜脈所致）。1.3 查體主要看：皮膚鞏膜有無黃染，腹部應(yīng)詳查：如腹部有無腫塊和壓痛，有無膽囊增大，有無脾大及腹水。1.4 血清生化檢查1.4.1 ALP，GGT等膽管酶升高，直膽升高為主；1.4.2 CA系列：以CA19-9最特異1.5 影像學(xué)輔查：1.5.1 B超：首選，簡單方便，可檢出直徑2cm以上的癌腫；內(nèi)鏡超聲可發(fā)現(xiàn)直徑1cm以下的小胰癌，而且早期可發(fā)現(xiàn)膽系擴(kuò)張（總膽管超過1cm則為異常）、胰管擴(kuò)張。對高危年齡組病人（40歲以上男性），有上腹不適、原因不明的體重減輕和食欲減退者，可用本法篩選）。1.5.2 CT：可靠，可胰腺薄掃、三維重建；顯示胰腺形態(tài)、腫

6、瘤位置清晰，幫助了解臨近血管關(guān)系及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。（要求讀片?。?.5.3 ERCP：經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影，顯示胰管、膽管；可經(jīng)內(nèi)鏡收集胰液行細(xì)胞生化酶學(xué)檢查；也可同時放置鼻膽管、內(nèi)支架以引流減黃。在胰腺癌病例?？煽吹街饕裙苤袛喱F(xiàn)象?！半p管征”即胰頭癌時膽管、胰管均狹窄且因腫瘤浸潤而收縮拉近。但此法在胰頭癌未侵犯主胰管時，胰管造影常無改變；且在梗黃時易造成難以控制的逆行感染，故凡血膽紅素超過10mg者忌用。1.5.4 PTCD：經(jīng)皮肝穿刺膽管造影及置管引流；適于深度黃疸且肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者，此法診斷胰頭癌主要是間接性的，靠排除膽道結(jié)石、膽道腫瘤和壺腹癌來診斷。還可能引起出血、感染等。1.5.5 M

7、RCP：無創(chuàng)傷、多維成像，顯示胰、膽管梗阻部位和擴(kuò)張程度1.5.6 選擇性動脈造影：對胰腺癌診斷價值不大，但對判斷腫瘤能否切除有幫助。1.5.7 經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查1.6 手術(shù)指征：胰腺癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)一般應(yīng)切除，手術(shù)方式常采用Whipple術(shù)。除非癌腫廣泛浸潤特別是大的腹腔血管有受累，此時可行動脈灌注化療，擇機(jī)再行手術(shù)，對于不能切除且有黃疸者可放支架或膽腸吻合以減黃。2 壺腹部癌2.1 概述：多發(fā)于40-70歲，指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。因其臨床表現(xiàn)和胰頭癌有許多相似之處，故通稱為壺腹部周圍癌。2.2 問診2.2.1 早期可出現(xiàn)黃疸，且黃疸深淺呈波浪式變化是特征（

8、腫瘤堵塞膽管引起黃疸加深，腫瘤潰爛引起黃疸減輕）。2.2.2 胃腸道出血：癌腫潰爛壞死造成。注意問有無黑便。2.2.3 腹痛：癌腫阻塞膽管和胰管造成右上腹痛和上腹部飽脹。2.2.4 其它：食欲減退，腰背部痛，體重減輕，全身乏力，腹瀉，陶土色便。2.3 查體和手術(shù)指征同胰頭癌3 胰島素瘤3.1 概述：以青壯年多見，90%為單發(fā)良性，直徑一般為1-2cm，在胰頭、體、尾部大致相等。也是我院的特色病種。3.2 問診：最重要的是問出有無Whipple三聯(lián)征，問出了這個再加上一些生化檢查和影像學(xué)定位就基本可以診斷胰島素瘤了3.2.1 Whipple三聯(lián)征：1) 禁食和運(yùn)動促使低血糖發(fā)作，發(fā)作時的癥狀主要

9、有兩大類：¨ CNS癥狀：復(fù)視，視物模糊，意識障礙，行為異常，遺忘¨ 交感癥狀：心悸，乏力，出汗，饑餓。2) 發(fā)作時血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）。3) 進(jìn)食或輸注葡萄糖后可迅速緩解。3.3 查體：病人常較肥胖，長期低血糖可造成CNS損害，可出現(xiàn)一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征：如言語不清，健忘，智力損害等，還可有顳葉癲癇癥狀。3.4 生化檢查：主要證明低血糖是胰島素不適當(dāng)分泌造成的。3.4.1 禁食試驗可誘發(fā)低血糖發(fā)作，通常在24小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。3.4.2 發(fā)作時血清胰島素大于100 uU/mL (正常<24 uU/mL)3.4.3 發(fā)作時葡萄糖水平小于 40 m

10、g/dL3.4.4 發(fā)作時C-肽2.5 ng/mL（正常<2 ng/mL)3.4.5 發(fā)作時胰島素原大于有免疫活性的胰島素的25% (甚至達(dá)到90%) 3.4.6 低血糖時胰島素/葡萄糖比值大于0.3。發(fā)作時周圍血中血清胰島素含量測定方法為經(jīng)皮肝門靜脈系置管分段取血（PTPC），此法測定值比較可靠。3.5 影像學(xué)：目前用得較多的是內(nèi)鏡超聲和CT三維重建，在CT上平掃?？床坏侥[物，而增強(qiáng)時可看到明顯強(qiáng)化，可達(dá)到血管的強(qiáng)化程度。3.6 鑒別診斷：3.6.1 MEN-1（多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤1型）：除胰島素瘤外，還可見由甲旁腺增生造成的甲旁亢，垂體腺瘤造成的高泌乳素血癥，胃泌素瘤造成的高胃泌素血癥

11、。（MEN-2，甲狀腺髓樣癌腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤甲旁亢（2A型）或粘膜多發(fā)性神經(jīng)瘤（2B型）。3.6.2 外源性胰島素或降糖藥造成的。3.6.3 功能型低血糖：女性為主，餐后低血糖，刺激和焦慮可觸發(fā)，有腸蠕動加速和胃腸液分泌增加。3.7 手術(shù)指征：若有臨床癥狀、生化檢查支持，一般可證明有胰島素瘤，但由于腫瘤常較小，影像學(xué)難以發(fā)現(xiàn)，而現(xiàn)在很少進(jìn)行有創(chuàng)檢查，此時可暫不進(jìn)行手術(shù)，囑病人夜間定時加餐，待腫瘤長大到可見時再行手術(shù)，當(dāng)然，若病人及家屬強(qiáng)烈要求手術(shù)，也可剖腹探查，用手做雙合診，若摸到腫瘤，可予切除。若影像學(xué)上看到腫瘤，一般應(yīng)手術(shù)治療。4 胰腺囊腫4.1 概述：胰腺囊腫以胰腺假性囊腫最為多見，它是

12、繼發(fā)于急、慢性胰腺炎或胰腺損傷后引起的并發(fā)癥。故既往史中一定要問有無急慢性胰腺炎發(fā)作的情況。4.2 問診4.2.1 壓迫癥狀：囊壁壓迫胃造成上腹飽脹，進(jìn)食后加??；壓迫十二指腸及膽總管下端引起惡心、嘔吐及黃疸。4.2.2 上腹脹痛：囊腫可撐脹包膜引起脹痛，合并感染時則加劇，甚至出現(xiàn)畏寒發(fā)熱，囊腫破裂則產(chǎn)生腹膜炎癥狀。4.2.3 血尿淀粉酶升高，因囊腫常與胰管相通，而囊液又被吸收入血，故可使淀粉酶升高。4.3 查體：主要看有無黃疸，腹部應(yīng)詳查，看有無觸痛，反跳痛等。4.4 影像學(xué)檢查：B超和CT包膜完整的液性密度區(qū)。4.5 手術(shù)指征4.5.1 囊腫增大速度快，伴上腹部疼痛、畏寒發(fā)熱等感染征象，需手

13、術(shù)引流（外引流、內(nèi)引流）。4.5.2 觀察4-6周仍未消退的囊腫一般壁已成熟，不會自行吸收，且可發(fā)生感染、破潰或囊內(nèi)出血等并發(fā)癥。5 急性胰腺炎：5.1 病理分類：急性水腫性胰腺炎；急性壞死性胰腺炎5.2 臨床癥狀：5.2.1 急性腹痛：是主要癥狀，突發(fā)、劇烈，非一般止痛劑能緩解，位于上腹部正中偏左，膽源性者開始于右上腹，后來亦轉(zhuǎn)至正中偏左，并向左肩、左腰背部放射，嚴(yán)重時兩側(cè)腰背部均有放射痛。疼痛多有飲食誘因，如油食、酗酒、暴飲暴食。5.2.2 腹脹：很嚴(yán)重5.2.3 惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛不緩解5.2.4 發(fā)熱：早期只有中度熱，38左右，膽源性胰腺炎伴梗阻者，可有高熱寒戰(zhàn)。壞死

14、感染時，高熱為主要癥狀之一。5.3 體檢：水腫型胰腺炎僅有壓痛。壞死型胰腺炎有不同程度的休克癥狀、腹膜炎體征、腸脹氣、腸鳴音減弱、黃疸、左側(cè)胸腔反應(yīng)性滲液、壞死繼發(fā)感染時出現(xiàn)高熱、Grey-Turner征、Cullen征。5.4 實驗室：5.4.1 血清淀粉酶在發(fā)病后2小時開始升高，24小時達(dá)峰。尿淀粉酶24小時后開始升高，維持12周。Somogyi法，大于500u有意義；Winslow法，大于250u有意義。5.4.2 血鈣降低，若低于2.0mmol/L，預(yù)示病情嚴(yán)重5.4.3 血糖升高：早期是由于腎上腺皮質(zhì)的應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素的代償分泌所致，后期為胰島細(xì)胞破壞，胰島素不足所致。若長期禁食

15、情況下，血糖仍超過11.0mmol/L（200mg/dl），則提示胰腺廣泛壞死，預(yù)后不良。5.4.4 動脈血?dú)猓嚎煞磻?yīng)機(jī)體酸堿平衡與電解質(zhì)狀況，以及早期診斷呼吸功能不全。5.5 影像學(xué)：5.5.1 B超：首選，對水腫型有一定價值，對壞死型價值較差，對胰腺炎的假性囊腫很有價值。5.5.2 CT：水腫型靠血尿淀粉酶已能診斷，壞死型要靠增強(qiáng)CT（腫大的胰腺內(nèi)出現(xiàn)皂泡狀密度減低區(qū)，胰周有侵犯）5.6 鑒別診斷：應(yīng)考慮胃十二指腸穿孔、急性膽囊炎、急性腸梗阻、腸系膜血管栓塞、急性心梗。5.7 治療：5.7.1 水腫型：¨ 禁食、胃腸減壓¨ 抑制胰液分泌、抗胰酶藥物：654-2和阿托品（

16、抗膽堿類，可抑制胰液分泌）、甲腈咪胍（H2-受體阻止劑，抑制胃酸，從而減少胰液分泌）、抑肽酶（抑制胰蛋白酶）、生長抑素（可明顯抑制胰液分泌）¨ 鎮(zhèn)痛、解痙：嗎啡、度冷?。ㄒ驎餙ddi括約肌痙攣，不宜單用，可與654-2合用）¨ 支持治療：輸液供給熱量和電解質(zhì)等¨ 預(yù)防感染：廣譜抗生素¨ 中藥：復(fù)方清胰湯5.7.2 急性膽源性：先區(qū)分膽道有無梗阻，同時還要區(qū)分是以膽道疾病為主還是以胰腺炎為主¨ 膽道無梗阻并以膽道疾病為主時，非手術(shù)治療；¨ 膽道梗阻并以膽道疾病為主時，急診手術(shù)解除梗阻，如內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石鼻膽管引流，或者膽

17、總管切開取石T管引流膽囊切除小網(wǎng)膜腔灌洗引流。¨ 未感染的以胰腺炎為主的非膽源性疾?。喝舾骨粷B液不嚴(yán)重，保守；若嚴(yán)重，作腹腔灌洗。¨ 已感染的情況：立即手術(shù)，方法可選壞死組織清除術(shù)或胰腺規(guī)則性切除術(shù)5.8 術(shù)后并發(fā)癥：ARDS、出血、瘺、感染6 慢性胰腺炎：6.1 分類：慢性阻塞性、慢性鈣化性、炎癥性慢性胰腺炎6.2 病因：酗酒、膽道疾病、急性胰腺炎的后遺癥、胰腺結(jié)石、胰腺創(chuàng)傷等6.3 臨床表現(xiàn)：6.3.1 腹痛：平時隱痛，發(fā)作時劇烈，發(fā)作時間長，往往以天記。6.3.2 消瘦：明顯6.3.3 腹脹、不耐油膩、脂肪瀉6.3.4 血糖增高、出現(xiàn)糖尿6.3.5 黃疸，較少6.4

18、實驗室：血、尿淀粉酶；糞便脂肪球檢查、胰功測定6.5 影像學(xué)：腹平片（慢性鈣化性胰腺炎可見胰腺部位的鈣化點(diǎn)，或胰管方向上的胰石）；胃腸鋇餐（十二指腸低張造影）；B超；CT；ERCP6.6 非手術(shù)治療：戒酒、飲食控制（低脂、高蛋白、高纖維）、糖尿病治療、補(bǔ)充胰酶、緩解疼痛（抗膽堿藥）、營養(yǎng)支持。7 急慢性胰腺炎的手術(shù)指征：急慢性胰腺炎一般先經(jīng)內(nèi)科治療，而病房里收進(jìn)來的很少，有的話也是慢性為主，以與胰腺癌鑒別較困難者為多。7.1 急性胰腺炎手術(shù)指征7.1.1 來勢兇猛，有多臟器功能損害7.1.2 胰腺壞死并發(fā)感染：判斷方法如下¨ 臨床上病人只有胰腺炎癥狀而沒有其它感染灶的情況下，體溫38.5，白細(xì)胞20×109/L¨ 腹膜炎癥狀明顯，腹膜刺激癥狀超過腹部兩個象限¨ 高度懷疑胰腺感染而證據(jù)不足時，作CT引導(dǎo)