社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點評估表

1、一21社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點評估表填報單位：市 縣（市、區(qū)） 單位填表人:聯(lián)系方式:要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況首診負(fù) 制度指患者的首位接診醫(yī) 師（首診醫(yī)師）在一 次就診過程結(jié)束前或 由其他醫(yī)師接診前， 負(fù)責(zé)該患者全程診療 管理的制度。社區(qū)醫(yī) 院和科室的首診責(zé)任 參照醫(yī)師首診責(zé)任執(zhí) 行。1 .明確患者在診療過程中不同階段的責(zé)任 主體。2 .保障患者診療過程中診療服務(wù)的連續(xù) 性。3 .首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作好醫(yī)療記錄，保障醫(yī)療 行為可追溯。4 .非本醫(yī)療機構(gòu)診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng) 當(dāng)告知患者或其法定代理人，并建議患者 前往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)就診。 符合 基本符合

2、不符合.*、值班和 交接班 制度指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù) 人貝通過值班和交接 班機制保障患者診療 過程連續(xù)性的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立全院性醫(yī)療值班體 系，包括臨床、醫(yī)技、護理部門以及提供 診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責(zé) 并保證常態(tài)運行。 符合 基本符合 不符合2.社區(qū)醫(yī)院及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職 責(zé)、值班人員資質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在 全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相 關(guān)的所有崗位和時間。要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況.*、值班和 交接班 制度3.當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必須有本機構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī) 務(wù)人員，非本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨 值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，應(yīng)當(dāng)

3、在指 定的地點休息。4.各級值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。5.值班期間所有的診療活動必須及時記入 病歷。6.交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，并由交班人 員和接班人員雙簽名。二、指為防止醫(yī)療差錯， 保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù) 人員對醫(yī)療行為和醫(yī) 療器械、設(shè)施、藥品 等進行復(fù)核查對的制 度。1.社區(qū)醫(yī)院的查對制度應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份 識別、臨床診療行為、設(shè)備設(shè)施運行和醫(yī) 療環(huán)境安全等相關(guān)方面。 符合 基本符合 不符合2.每項醫(yī)療行為都必須查對患者身份。應(yīng) 當(dāng)至少使用兩種身份查對方式，嚴(yán)禁將床 號作為身份查對的標(biāo)識。為無名患者進行 診療活動時，須雙人核對。用電子設(shè)備辨 別患者身份時，仍需口語化查對。3.醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品

4、、標(biāo)本等查對要 求按照國家有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況四、死亡病 例討論 制度指為全面梳理診療過 程、總結(jié)和積累診療 經(jīng)驗、不斷提升診療 服務(wù)水平，對醫(yī)療機 構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡 原因、死亡診斷、診 療過程等進行討論的 制度。1.死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡 1 周內(nèi)完成。尸檢病例須在尸檢報告出具后 1周內(nèi)再次討論。 符合 基本符合 不符合2.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進行， 由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門 和相關(guān)科室參加。鼓勵邀請醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師參加，予以指導(dǎo)。3.死亡病例討論情況應(yīng)當(dāng)按照本機構(gòu)今 制定的模板進行專冊

5、記錄，由主持人審核 并簽字。死亡病例討論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對全部死亡病例及時匯總 分析，并提出持續(xù)改進意見。五、病歷管 理制度指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活 動全過程，實現(xiàn)醫(yī)療 服務(wù)行為可追溯，維 護醫(yī)患雙方合法權(quán) 益，保障醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全，對醫(yī)療乂 書的書寫、質(zhì)控、保 存、使用等環(huán)節(jié)進行 管理的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立門診及住院病歷管理 和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實國家病歷書寫、 管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、 評估與反饋機制。 符合 基本符合 不符合2.社區(qū)醫(yī)院病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實、 準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，并明確病歷書 寫的格式、內(nèi)容和時限。要點定義基本要求自評情況對

6、應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況五、病歷管 理制度3.實施電子病歷的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電 子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、 傳輸、質(zhì)控、安全等級保護等管理制度。4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷 內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。5.鼓勵推行病歷尢紙化。六、危急值報 告制度指對提示患者處于生 命危急狀態(tài)的檢查、 檢驗結(jié)果建立復(fù)核、 報告、記錄等管理機 制，以保障患者安全 的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)分別建立門診和住院患者 危急值報告具體管理流程和記錄規(guī)范，確 保危急值信息準(zhǔn)確，傳遞及時，信息傳遞 各環(huán)節(jié)無縫銜接且可追溯。 符合 基本符合 不符合2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制訂可能危及患者生命的 各項檢

7、查、檢驗結(jié)果危急值清單，并定期 調(diào)整。 符合 基本符合 不符合3.出現(xiàn)危急值時，出具檢查、檢驗結(jié)果報 告的部門報出前，應(yīng)當(dāng)雙人核對并簽字確 認(rèn)，緊急情況卜可單人雙次核對。對于需 要立即重復(fù)檢查、檢驗的項目，應(yīng)當(dāng)及時 復(fù)檢并核對。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況六、危急值報 告制度4.外送的檢驗標(biāo)本或檢查項目存在危急值 項目的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)和該單位協(xié)商危急值的 通知方式，并建立可追溯的危急值報告流 程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危 急值。 符合 基本符合 不符合5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員 應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危急值結(jié)果， 并

8、立即通知相關(guān)醫(yī)師。 符合 基本符合 不符合6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)務(wù)TW訂臨床危急值信息 登記專冊和模板，確保危急信信息報告全 流程的人員、時間、內(nèi)容等關(guān)鍵要素可追 溯。 符合 基本符合 不符合七、抗菌藥物 分級管理 制度指根據(jù)抗菌藥物的安 全性、療效、細(xì)菌耐 藥性和價格等因素， 對抗菌藥物進行分級 管理使用的制度。1.根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐 藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制 使用級、限制使用級與特殊使用級三級。符合口 基本符合口 不符合2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定建立本 機構(gòu)抗菌藥物分級管埋目錄和醫(yī)師抗菌藥 物處方權(quán)限，并定期調(diào)整。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況

9、對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況七、抗菌藥物 分級管理 制度3.社區(qū)醫(yī)院原則上不使用特殊使用級抗國 藥物。確需使用的，通過醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)療 機構(gòu)專家會診明確后方可使用，按照規(guī)定 規(guī)范特殊使用級抗菌藥物使用流程。 符合 基本符合 不符合4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照抗菌藥物分級管理原 則，建立抗菌約物遴選、米購、處方、調(diào) 齊1、臨床應(yīng)用和藥物評價的管理制度和具 體操作流程。 符合 基本符合 不符合八、新技術(shù)和 新項目準(zhǔn) 入制度指為保障患者安全， 對于本醫(yī)療機構(gòu)首次 開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療 技術(shù)或診療方法實施 論證、審核、質(zhì)控、 評估全流程規(guī)范管理 的制度。1.社區(qū)醫(yī)院擬開展的新技術(shù)和新項目應(yīng)當(dāng) 為安全、

10、肩效、經(jīng)濟、適宜、能夠進行臨 床應(yīng)用的技木和項目。 符合 基本符合 不符合2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)和診 療項目臨床應(yīng)用清單并定期更新。 符合 基本符合 不符合3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目審批 流程，所有新技術(shù)和新項目必須經(jīng)過技術(shù) 管理和醫(yī)學(xué)倫理審核通過后，方可開展臨 床應(yīng)用。必要時可依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位進 行技術(shù)管理和醫(yī)學(xué)倫理審核、并在其指導(dǎo) 卜開展臨床應(yīng)用。 符合 基本符合 不符合4.新技術(shù)和新項目臨床應(yīng)用前，要充分論 證可能存在的安全隱患或技術(shù)風(fēng)險，并制 訂相應(yīng)預(yù)柔。 符合 基本符合 不符合一#要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況八、新技術(shù)和 新項

11、目準(zhǔn) 入制度5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確開展新技術(shù)和新項目 臨床應(yīng)用的專業(yè)人員范圍，并加強新技術(shù) 和新項目質(zhì)量控制工作。 符合 基本符合 不符合6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立新技術(shù)和新項目臨床 應(yīng)用動態(tài)評估制度，對新技術(shù)和新項目實 施全程追蹤管理和動態(tài)評估。 符合 基本符合 不符合7.社區(qū)醫(yī)院開展臨床研究的新技術(shù)和新項 目按照國家肩關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 符合 基本符合 不符合九、信息安全 管理制度指醫(yī)療機構(gòu)按照信息 安全管理相關(guān)法律法 規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求， 對醫(yī)療機構(gòu)患者診療 信息的收集、存儲、 使用、傳輸、處理、 發(fā)布等進行全流程系 統(tǒng)性保障的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)依法依規(guī)建立覆蓋患者診 療信息管理全流程的制度和技術(shù)保

12、障體 系，完善組織架構(gòu)，明確管理部門，落實 信息安全等級保護等后關(guān)要求。 符合 基本符合 不符合2.社區(qū)醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人是醫(yī)療機構(gòu)患者診 療信息安全管理第一責(zé)任人。 符合 基本符合 不符合3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息安全風(fēng) 險評估和應(yīng)急工作機制，制訂應(yīng)急預(yù)案。 符合 基本符合 不符合4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)確保實現(xiàn)本機構(gòu)患者診療 信息管理全流程的安全性、真實性、連續(xù) 性、完整性、穩(wěn)定性、時效性、溯源性。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況九、信息安全 管理制度5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者診療信息保護制 度，使用患者診療信息應(yīng)當(dāng)遵循合法、依 規(guī)、正當(dāng)、必

13、要的原則，不得出售或擅自 向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。 符合 基本符合 不符合6.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立員工授權(quán)管理制度， 明確員工的患者診療信息使用權(quán)限和相關(guān) 責(zé)任。社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為員工使用患者診療 信息提供便利和安全保障，因個人授權(quán)信 息保管不當(dāng)造成的不良后果由被授權(quán)人承 擔(dān)。 符合 基本符合 不符合7.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升患者診療信息安 全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。 定期開展患者診療信息安全自查工作，建 立患者診療信息系統(tǒng)安全事故責(zé)任管理、 追溯機制。在發(fā)生或者可能發(fā)生患者診療 信息泄露、毀損、丟失的情況時，應(yīng)當(dāng)立 即米取補救措施，按照規(guī)定向有關(guān)部門報 告。 符合 基本符合 不符

14、合社區(qū)醫(yī)院提供住院診療服務(wù)的還應(yīng)當(dāng)建立以下制度十、查房制度指患者住院期間，由 /、同級別的醫(yī)師以查 房的形式實施患者評 估、制訂與調(diào)整診療 方案、觀察診療效果 等醫(yī)療活動的制度。1.實行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的1個/、同級別的醫(yī) 師查房制度，有條件的社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)實行 三級查房制度。鼓勵醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機 構(gòu)醫(yī)師定期查房指導(dǎo)，與社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生形 成三級查房模式。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況十、查房制度2.遵循下級醫(yī)師服從上級醫(yī)師，所啟醫(yī)師 服從科主任的工作原則。 符合 基本符合 不符合3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確各級醫(yī)師的醫(yī)療決策 和實施權(quán)限。 符合 基本

15、符合 不符合4.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格明確查房周期。工作 日每天至少查房2次，非工作日每天至少 查房1次，查房醫(yī)師中最高級別的醫(yī)師每 周至少查房2次，低級別的醫(yī)師每周至少 查房3次。有開展手術(shù)的，術(shù)若必須親自 在術(shù)前和術(shù)后24小時內(nèi)查房。通過醫(yī)聯(lián)體 組建聯(lián)合病房的，上級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師每周 至少查房1次。 符合 基本符合 不符合5.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)師查房行為規(guī)范， 尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝 通、規(guī)范流程。 符合 基本符合 不符合6.開展護理、藥師查房的可參照上述規(guī)定 執(zhí)行。 符合 基本符合 不符合一27要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況一、會診制度會診是指出于

16、診療需 要，由本科室以外或 本機構(gòu)以外的醫(yī)務(wù)人 員協(xié)助提出診療意見 或提供診療服務(wù)的活 動。規(guī)范會診行為的 制度稱為會診制度。1.按會診范圍，會診分為機構(gòu)內(nèi)會診和機 構(gòu)外會診。機構(gòu)內(nèi)多學(xué)科云診、醫(yī)聯(lián)體上 級醫(yī)療機構(gòu)會診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療管理部門組 織。 符合 基本符合 不符合2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普 通會診。機構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā) 出后10分鐘內(nèi)到位，普通會診應(yīng)當(dāng)在會診 發(fā)出后24小時內(nèi)完成。 符合 基本符合 不符合3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)今會診單格式及填寫規(guī) 范，明確各類會診的具體流程。 符合 基本符合 不符合4.原則上，會診請求人員應(yīng)當(dāng)陪同完成會 診，會診情況應(yīng)當(dāng)在會診單中記錄。會診

17、意見的處置情況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。 符合 基本符合 不符合5.前往或邀請機構(gòu)外會診，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照 國家后關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 符合 基本符合 不符合十二、分級護 理制度指醫(yī)護人員根據(jù)住院 患者病情和（或）自 理能力進行分級別護 理的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照國家分級護理管理相 關(guān)指導(dǎo)原則和護理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定本 機構(gòu)分級護理制度。 符合 基本符合 不符合2.原則上，護理級別分為特級護理、一級 護理、二級護理、三級護理 4個級別。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況十二、分級護 理制度3.醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情和自理能力 變化動態(tài)調(diào)整護理級別。 符合

18、 基本符合 不符合4.患者護理級別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識。 符合 基本符合 不符合十三、 疑難病 例討論 制度指為盡早明確診斷或 完善診療力條，對診 斷或治療存在疑難問 題的病例進行討論的 制度。1.社區(qū)醫(yī)院及臨床科室應(yīng)當(dāng)明確疑難病例 的范圍，包括但/、限于出現(xiàn)以下情形的患 者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、 疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù) 期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手 術(shù)、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán) 重?fù)p害的并發(fā)癥等。符合口 基本符合口 不符合2.疑難病例均應(yīng)當(dāng)由科室或醫(yī)務(wù)管理部門 組織開展討論。討論原則上應(yīng)當(dāng)由科主任 主持，全科人員參加。必要時邀請相關(guān)科 室人員或機構(gòu)外人員參加

19、。 符合 基本符合 不符合3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一疑難病例討論記錄的 格式和模板。討論內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊記錄，主 持人需審核并簽字。討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記錄 在病歷中。 符合 基本符合 不符合4. 疑W疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有 2 人具有主治及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資 格。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況十四、患者搶 救與轉(zhuǎn) 診制度指針對患者出現(xiàn)嚴(yán)重 并發(fā)癥或者病情急性 加重等情況，進行搶 救與轉(zhuǎn)診，并對流程 進行規(guī)范的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確患者搶救的范圍，包 括但不限于出現(xiàn)以下情形的患者：出現(xiàn)嚴(yán) 重合并癥或開發(fā)癥，病情急性加重；病情 危重，不立即

20、處置可能存在危及生命或出 現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害；生命體征不穩(wěn) 定并肩惡化傾1可等。 符合 基本符合 不符合2.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立患者搶救與轉(zhuǎn)診制 度，制訂相關(guān)預(yù)案，提升醫(yī)務(wù)人員對病情 評估能力，及時識別病情危重狀態(tài)，確保 急危重患者優(yōu)先救治。與上級醫(yī)療機構(gòu)建 立轉(zhuǎn)診綠色通道機制，及時將經(jīng)搶救患者 轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機構(gòu)。 符合 基本符合 不符合3.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配置必要的搶救設(shè)備和藥 品，并建立急救資源調(diào)配機制。 符合 基本符合 不符合4.臨床科室開展患者搶救時，由現(xiàn)場職稱 和年資最高的醫(yī)師主持。緊急情況下醫(yī)務(wù) 人員參與或主持急危重患者的搶救，不受 其執(zhí)業(yè)范圍限制。 符合 基本符合 不符合5.搶救完

21、成后6小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記 入病歷，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，主持 搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。 符合 基本符合 不符合要點定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況社區(qū)醫(yī)院開展手術(shù)操作相關(guān)項目，還應(yīng)當(dāng)建立以下制度十五、術(shù)前討 論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險、 保障手術(shù)安全為目 而，在患者手術(shù)實施 前，醫(yī)師必須對擬實 施手術(shù)的手術(shù)指征、 手術(shù)方式、預(yù)期效果、 手術(shù)風(fēng)險和處置加菜 等進行討論的制度。1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù) 外，所有住院患者手術(shù)必須實施術(shù)前討論， 術(shù)者必須參加?？诜峡诨痉峡诓环?.術(shù)前討論的范圍包括手術(shù)組討論、醫(yī)師 團隊討論、病區(qū)內(nèi)討論和全科討論。臨床

22、 科室應(yīng)當(dāng)明確本科室開展的各級手術(shù)術(shù)前 討論的范圍并經(jīng)醫(yī)務(wù)部門審定。全科討論 應(yīng)當(dāng)由科主任或其授權(quán)的副主任主持，必 要時邀請醫(yī)務(wù)管理部門和相關(guān)科室參加。 患者手術(shù)涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù) 的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請相關(guān)科室參與討論， 或事先完成相關(guān)學(xué)科的會診。口符合口基本符合口不符合3.術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑， 簽署手術(shù)知情同意書?？诜峡诨痉峡诓环?.術(shù)前討論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷?？诜峡诨痉峡诓环弦c定義基本要求自評情況對應(yīng)支撐材料（文件、措施）專家評估 情況、安查 六術(shù)核度 十手全制指在麻醉實施前、手 術(shù)開始前和患者離開 于術(shù)室前對患者身 份、手術(shù)部位、手術(shù) 方式等進行多方參與 的核查，以保障患者 安全的制度。1.社區(qū)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立手術(shù)安全核查制度和 標(biāo)準(zhǔn)化流程。 符合 基本符合 不符合2.手術(shù)安全核查過程和內(nèi)容按國家有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。 符合 基本符合 不符合3.手術(shù)安全核查表納入病歷。 符合 基本符合 不符合十七、 手術(shù)分 級管理 制度指為保障患者安全， 按照手術(shù)風(fēng)險程度、 復(fù)雜