毛囊腫瘤的分類及病理組織學(xué)的觀察——附121例臨床病理分析

1、毛囊腫瘤的分類及病理組織學(xué)的觀察附121例臨床病理分析         【摘要】  目的 探討毛囊腫瘤的病理分類與臨床病理特征。方法 根據(jù)國際上新近的文獻(xiàn)，尤其是2005年出版的皮膚腫瘤分類，對121例皮膚腫瘤進(jìn)行分類并探討臨床病理特征。結(jié)果 毛母質(zhì)瘤86例（71.1%）、毛發(fā)上皮瘤11例（9.1%）、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤1例、毛母細(xì)胞瘤2例、圓錐漏斗狀棘皮瘤與毛鞘棘皮瘤5例、毛囊漏斗腫瘤1例、毛發(fā)濾泡瘤（腺瘤）與毛發(fā)濾泡癌3例、增生性毛囊囊腫與增生性外毛根鞘瘤3例、毛鞘瘤與毛鞘癌6例。結(jié)論 來源于

2、毛囊的腫瘤，以毛母質(zhì)瘤最多見，一般臨床發(fā)病呈慢性經(jīng)過，惡性腫瘤常好發(fā)頭部、腹股溝、外陰、肛門旁與足趾等多毛發(fā)皮膚部位且病程長又均為高分化的低度惡性腫瘤。 【關(guān)鍵詞】  毛囊腫瘤   毛囊腫瘤以良性腫瘤多見，鈣化上皮瘤幾乎占居全部毛囊腫瘤的71.1%；其次為毛發(fā)上皮瘤，約占毛囊腫瘤的9.1%。發(fā)生毛囊的其他腫瘤，如外毛根鞘瘤及惡性腫瘤少見。在查閱過去文獻(xiàn)，大多見于個(gè)案病例報(bào)道，命名頗多，迄今對于有些毛囊腫瘤的命名與分類，如外毛根鞘癌、浸潤性毛母質(zhì)瘤、Nikolowiski毛發(fā)腺瘤、毛發(fā)濾泡（腺）瘤等，仍缺乏統(tǒng)一的意見?；诖吮狙芯繉韧\斷為毛囊腫瘤的病理資料按最新

3、權(quán)威分類進(jìn)行回顧總結(jié)。   1  資料與方法   1.1  一般資料  從19712004年我院經(jīng)病理組織學(xué)觀察診斷的良、惡性毛囊腫瘤121例，其中良性腫瘤112例（毛母質(zhì)瘤86例，約占全部毛囊腫瘤的71.1%），惡性腫瘤9例，分別各占毛囊腫瘤的92.6%與7.4%。根據(jù)國際上新近的文獻(xiàn)，尤其是2005年出版的皮膚腫瘤分類逐例進(jìn)行復(fù)查，重新審定其病理診斷。   1.2  觀察結(jié)果  依據(jù)病理組織學(xué)的觀察，刪去因毛囊發(fā)育異常的錯(cuò)構(gòu)瘤與瘤樣病變，如毛囊瘤、毛囊周圍纖維瘤及皮脂腺毛囊瘤等。分

4、別診斷毛囊良性腫瘤有：毛母質(zhì)瘤、毛發(fā)上皮瘤、促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤、毛母細(xì)胞瘤、圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴(kuò)張毛孔）與毛鞘棘皮瘤、毛囊漏斗腫瘤（漏斗瘤）、毛發(fā)濾泡瘤（腺瘤）、增生性毛囊囊腫與增生性外毛根鞘瘤及毛鞘瘤。診斷惡性毛囊腫瘤有：毛發(fā)上皮癌（或稱為具有毛囊分化性基底細(xì)胞癌）、毛發(fā)濾泡癌、惡性增生性外根鞘瘤與毛鞘癌，見表1。表1  121例良、惡性毛囊腫瘤統(tǒng)計(jì)   2  臨床資料分析及病理組織學(xué)觀察   2.1  毛母質(zhì)瘤（又名鈣化上皮瘤）  最多見。本組病例86例，約占毛囊腫瘤的71.1%。常見發(fā)生30歲以下的成

5、年人及青少年，尤其女性多見，男女1.01.7。好發(fā)于頭面部，次為手臂、軀干及股部。位于真皮內(nèi)及皮下單個(gè)結(jié)節(jié)，直徑1.03.0 cm。質(zhì)實(shí)稍硬，輕微壓痛。組織學(xué)：常見嗜堿性毛母質(zhì)細(xì)胞及影細(xì)胞呈集落性小葉狀生長，伴有合體胞質(zhì)多核巨細(xì)胞與局灶鈣化。腫瘤邊界清楚，有時(shí)可見薄層纖維包膜。少數(shù)腫瘤可無嗜堿毛母細(xì)胞，只有影細(xì)胞伴以局灶骨化，偶見腫瘤呈囊狀。查閱文獻(xiàn)，見有個(gè)案毛母質(zhì)癌伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道。   2.2  毛發(fā)上皮瘤與毛發(fā)上皮癌  稍常見。好發(fā)于40歲左右的成人，偶見發(fā)生兒童。本組病例中，毛發(fā)上皮瘤11例，約占毛囊腫瘤的9.1%。男6例，女5例。常見好

6、發(fā)面部、頸部單個(gè)扁平丘疹樣皮損，直徑大小常2.0 cm。組織學(xué)：見于真皮內(nèi)，有似原始毛胚樣分化的基底樣細(xì)胞，呈條索狀、腺樣及實(shí)團(tuán)狀上皮增生。實(shí)團(tuán)與條索狀周邊細(xì)胞大都呈柵欄狀排列。中央細(xì)胞形成花邊樣網(wǎng)狀或篩狀結(jié)構(gòu)，或聚集成實(shí)質(zhì)性團(tuán)塊。伴有不同程度的向毛囊結(jié)構(gòu)發(fā)育，毛囊角囊腫及傾向有似毛球與毛乳頭的增生，腫瘤邊界清楚。偶見腫瘤細(xì)胞的退行變，胞漿紅染呈細(xì)顆粒狀鈣化（圖1）。毛發(fā)上皮癌3例，男2例，女1例，分別發(fā)生40歲以上中老年人的鼻背部與面部。組織病變可與向毛囊分化的基底細(xì)胞癌相同。常見伴有皮膚潰瘍與正常生長期毛囊下部結(jié)構(gòu)，有似毛球與毛乳頭的分化（圖2）。   2.3 

7、; 促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（又名硬化性上皮錯(cuò)構(gòu)瘤）  1例，女性，34歲。發(fā)現(xiàn)右額部腫塊1年余，直徑約1.0 cm。組織學(xué)：真皮內(nèi)及皮下，瘤細(xì)胞胞質(zhì)少，核呈圓形基底樣細(xì)胞，組成狹窄瘤細(xì)胞條索，環(huán)繞間質(zhì)增生的纖維細(xì)胞，有似毛乳頭增生（圖3）。腫瘤邊界清楚，周邊見有分化成熟皮脂腺小葉并幼稚毛發(fā)上皮增生。   2.4  毛源性毛母細(xì)胞瘤2例  1例為男性，34歲，左前臂腫塊10余年，直徑約1.0 cm。1例為女性，40歲，頭皮腫塊1年余，大小2.5 cm×2.0 cm×1.5 cm厘米。組織學(xué)：腫瘤位于真皮內(nèi)及皮下，有似毛母細(xì)

8、胞分化基底樣細(xì)胞與增生膠原纖維間質(zhì)構(gòu)成。腫瘤邊界清楚，常見伴有自原始毛胚至充分發(fā)育不同階段的毛囊分化，原始毛胚基底樣細(xì)胞，毛囊角囊腫及外根鞘鱗形棘細(xì)胞彌漫成片呈小葉狀上皮增生（圖4）。有的瘤團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列。偶見少量核分裂與角囊的崩解壞死，瘤間質(zhì)內(nèi)膽固醇肉芽腫增生（圖5）。   2.5  圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴(kuò)張毛孔）與毛鞘棘皮瘤  少見。圓錐漏斗狀棘皮瘤2例：其中1例，男性，54歲，位于右小腿部，另1例女性40歲位于頸部，均為灰褐角質(zhì)狀痣樣皮損，直徑約1.0 cm。組織學(xué)：由相鄰孤立的毛囊漏斗孔開口，呈囊狀、啞鈴狀或盤狀擴(kuò)張毛孔，伴以周邊毛鞘

9、棘皮細(xì)胞的增生。底部邊界清楚，常見真皮淺層輕度炎癥細(xì)胞浸潤（圖6）。毛鞘棘皮瘤3例：男1例，女2例。分別于40歲以上中老年患者頭、面部單個(gè)扁平丘疹樣皮損，直徑約1.0 cm，病程為16個(gè)月。組織病變：有學(xué)者認(rèn)為與擴(kuò)張毛孔相似。但不同的是擴(kuò)張的毛囊漏斗孔，呈放射狀不規(guī)則分支狀囊腔，襯以囊壁棘層肥厚，主要由向外毛根鞘分化的鱗形棘細(xì)胞組成。形成分葉狀團(tuán)塊增生。常見有腫瘤與間質(zhì)的透明玻璃膜的間隔。表皮樣角化，繼發(fā)性毛囊真性與假性角質(zhì)囊腫。腫瘤邊界清楚，瘤團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列，真皮淺層程度不同的慢性炎癥細(xì)胞浸潤（圖7）。   圖1  退變性毛發(fā)上皮瘤（×4

10、0）  圖2  毛發(fā)上皮癌（或稱向毛囊分化的基底細(xì)胞癌）（×200）  圖3  促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤（×100）  圖4  毛源性毛母細(xì)胞瘤（×100）  圖5  毛源性毛母細(xì)胞瘤并瘤間質(zhì)膽固醇肉芽腫增生（×100）  圖6  圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴(kuò)張毛孔）（×40）  圖7  毛鞘棘皮瘤（×100）  圖8  毛囊漏斗瘤（×40）  圖9  毛發(fā)濾泡瘤（腺瘤）（

11、×100）  圖10  毛發(fā)濾泡瘤（×100）  圖11  增生性毛囊囊腫（×100）  圖12  色素性增生性外毛根瘤（×100）   2.6  毛囊漏斗腫瘤（漏斗瘤）  1例，男性，23歲。發(fā)現(xiàn)右額部疣狀皮損10余年，表面附有褐色角痂。直徑約1.5 cm。鏡檢：病變中央毛囊漏斗擴(kuò)張并不全角化，襯以周邊外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞與胞質(zhì)呈透明空泡狀基底樣細(xì)胞，有似花蕾狀增生（圖8）。瘤團(tuán)周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列，底部見有真皮乳頭樣凹陷。腫瘤邊緣皮膚呈外毛根鞘過度

12、角化及疣狀上皮增生。   2.7  毛發(fā)濾泡瘤（腺瘤）與毛發(fā)濾泡癌  少見。本組病例中，毛發(fā)濾泡瘤2例：1例，男，30歲，自訴病程30年；另一例為女性，68歲，病程1年。分別見于左顳部及外陰皮膚乳頭瘤樣增生，伴有流黃水、滲液，腫塊大小為3.04.0 cm。組織學(xué)：向外毛根鞘分化，胞漿略嗜堿性或嗜酸性鱗形棘細(xì)胞，于真皮內(nèi)皮下呈島嶼狀聚集，細(xì)胞間橋少，多見發(fā)育成熟的毛囊濾泡，中央為排列疏松的板層角化中心，周圍環(huán)繞鱗形棘細(xì)胞共同組成。常見角化中心與周圍鱗形棘細(xì)胞之間含有薄層顆粒狀上皮細(xì)胞（圖9）。毛發(fā)濾泡癌1例，女，54歲。發(fā)現(xiàn)左顳部腫塊20年，迅速增大3年，

13、大小12.0 cm×8.0 cm×6.0 cm。組織學(xué)：與毛發(fā)濾泡瘤病變相似。不見有角化中心與鱗形棘細(xì)胞之間的顆粒狀上皮細(xì)胞。常見瘤組織的明顯出血壞死，有似濾泡角化性鱗癌增生（圖10）。            2.8  增生性毛囊囊腫與良性及惡性增生性外毛根鞘瘤  少見，分別見1例男性，49歲。右膝下部增生性毛囊囊腫1例。病程1年，直徑約1 cm。組織學(xué)：由相當(dāng)于正常生長的毛囊峽部，胞漿嗜酸性基底樣細(xì)胞呈分葉狀的囊性增生，瘤細(xì)胞排列緊密，無細(xì)胞間橋，伴以上

14、皮內(nèi)灶性表皮樣角化，鱗形棘細(xì)胞增生并鈣化。周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列，外周包繞有厚的透明纖維膜（圖11）。另1例女性，46歲。右額部色素性增生性外毛根鞘瘤1例。病程2年，表面著青紫色。大小5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm。組織學(xué)：由正常生長毛囊峽部近于退化期，向外毛根鞘分化，胞漿嗜酸性或略嗜堿性、淡染透明梭形鱗形棘細(xì)胞及基底樣細(xì)胞呈片團(tuán)狀分葉狀上皮增生（圖12）。瘤間質(zhì)有纖維血管玻璃樣變，吞噬黑素巨噬細(xì)胞增生并明顯黑素沉著。常見伴有由外毛根鞘細(xì)胞增生形成的鱗狀漩渦，表皮樣角化，有似薄壁血管增生形成的囊狀擴(kuò)張。腫瘤邊界清楚，易于帶皮連同整體腫塊切除。 

15、60; 另見右腹股溝腫塊11年，迅速增大3年，惡性增生性外毛根鞘瘤1例，女，66歲。腫塊大小12.0 cm×10.0 cm×4.5 cm。組織學(xué)：與上述色素性增生性外毛根鞘瘤基本相同。除不見吞噬黑色素細(xì)胞增生及黑色素沉著，常見腫瘤細(xì)胞的輕至中度異型增生。瘤組織出血壞死，胞核增大、核仁清楚，但核分裂少見（圖13）。   2.9  毛鞘瘤與毛鞘癌  亦較少見。毛鞘瘤2例，男性，年齡分別為78歲、79歲。分別見一右腹股溝腫塊3年，大小4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm。另一小趾腫塊8個(gè)月，伴有表面皮膚潰爛3個(gè)月，直

16、徑約1 cm。組織學(xué)：分別于腹股溝皮膚毛囊漏斗孔呈圓柱狀并囊狀擴(kuò)張，明顯不全角化。襯以胞漿淡染透明外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞及嗜堿性基底樣細(xì)胞，向表皮外、真皮內(nèi)及皮下呈乳頭瘤狀增生（圖14）。足趾的真皮內(nèi)及皮下，毛囊的囊狀擴(kuò)張并周圍外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞呈放射狀不規(guī)則小葉狀增生，伴有間質(zhì)內(nèi)灶性幼稚毛囊上皮及有似毛乳頭樣增生（圖15）。周邊基底樣細(xì)胞呈柵欄狀排列。瘤間質(zhì)膠原纖維增生，輕度炎癥細(xì)胞浸潤。毛鞘癌4例：男1例，女3例。發(fā)生頭部3例，肛門旁1例。年齡均為45歲以上的中老年人。病程分別為3年、8年、20年和40年各1例，其中1例發(fā)生肛門旁腫塊40年，于手術(shù)切除1年后復(fù)發(fā)。腫塊大小分別為3.010.0

17、cm，大都5.0 cm。組織學(xué):除發(fā)生頭部呈透明細(xì)胞毛鞘癌伴有頓挫型毛乳頭局灶鈣化1例（圖16），女56歲，病程3年，腫塊大小3.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，余3例均為向外毛根鞘分化，胞漿淡染或透明狀外毛根鞘鱗形棘細(xì)胞及嗜堿性基底樣細(xì)胞，于真皮內(nèi)及皮下呈巢狀浸潤性生長（圖17）。常見腫瘤內(nèi)伴有發(fā)育成熟程度不同的毛囊角囊腫，有似毛球與毛乳頭的分化，少數(shù)核分裂及瘤間質(zhì)的輕度炎癥細(xì)胞浸潤，多核異物巨細(xì)胞性肉芽腫及明顯膠原纖維間質(zhì)增生。   3  討論   由于毛囊自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從毛胚芽到發(fā)育成熟毛囊的過程中，可發(fā)生各種不

18、同類型的毛囊腫瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤和瘤樣病變。因發(fā)生毛囊腫瘤，多見毛母質(zhì)瘤，而發(fā)生毛囊的其他腫瘤少見。查閱過去文獻(xiàn)，大都見于個(gè)案病例的報(bào)道，因此，對于有些腫瘤的命名分類，缺乏統(tǒng)一的意見。如Nikolowski毛發(fā)腺瘤1與毛發(fā)濾泡瘤（腺瘤）2，按病理組織細(xì)胞類型與形態(tài)的描述，毛發(fā)濾泡瘤又稱毛發(fā)腺瘤，而Nikolowski毛發(fā)腺瘤則多可能發(fā)生毛發(fā)上皮瘤的一個(gè)特殊亞型（囊性腺樣上皮瘤）。發(fā)生毛囊腫瘤的所謂“浸潤性毛母質(zhì)瘤”3，我們認(rèn)為大都可同于本組所見毛鞘癌的病理改變。因此，有關(guān)毛囊腫瘤的分類，按其組織起源及所見細(xì)胞類型的不同，可分為:（1）起源原始毛胚與毛母細(xì)胞的毛母質(zhì)瘤與癌，毛發(fā)上皮瘤（良性和/或低度惡性）與毛母細(xì)胞瘤；（2）起源毛囊漏斗部的毛囊漏斗腫瘤（漏斗瘤）、圓錐漏斗狀棘皮瘤（擴(kuò)張毛孔）與毛鞘棘皮瘤，毛發(fā)濾泡瘤（腺瘤）與毛發(fā)濾泡癌；（3）起源外毛根鞘的增生性毛囊囊腫，良性與惡性增生性外毛根鞘瘤，毛鞘瘤與毛鞘癌；（4）未定類：促結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤等。臨床病理特征與預(yù)后：發(fā)生良、惡性毛囊腫瘤，除毛鞘棘皮瘤病程短，一般臨床發(fā)病呈慢性經(jīng)過。發(fā)生毛囊的惡性腫瘤，常好發(fā)頭部、腹股溝、外陰、肛門旁及足趾等多毛發(fā)皮膚部位。病程可長達(dá)數(shù)年，甚至數(shù)十年。在本組病例中，僅1例肛門旁毛鞘瘤，于手術(shù)切除1年后復(fù)發(fā)