準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)后角膜并發(fā)癥

1、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)在我國開展已經(jīng)十年多，目前全國有準(zhǔn)分子激光治療儀600臺(tái)左右，從事此項(xiàng)手術(shù)的醫(yī)生技術(shù)人員千余人。經(jīng)歷了從認(rèn)識(shí)、了解、掌握時(shí)期，目前已進(jìn)入了發(fā)展階段。治療屈光不正， 特別是治療近視、散光的有效性、可預(yù)測(cè)性、安全性已經(jīng)得到證實(shí)。但由于是在一個(gè)健康的角膜上進(jìn)行手 術(shù)，這就對(duì)我們提岀更高的、更精確的要求，如何使這一手術(shù)技術(shù)平穩(wěn)的發(fā)展，更好地為患者服務(wù)，要求 我們必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制并發(fā)癥的發(fā)生，并積極治療手術(shù)后的并發(fā)癥。屈光性角膜手術(shù)安全、有效，97%患者獲得良好/預(yù)期的屈光矯正。并發(fā)癥發(fā)生率0.93%，不可忽視！術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率因手術(shù)方法、手術(shù)時(shí)間而有差異。LASI

2、K術(shù)中并發(fā)癥主要是角膜瓣制作不良，占1%出現(xiàn)角膜緣血管網(wǎng)出血、游離瓣、瓣下異物病例，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理對(duì)視力無明顯影響。PRK LASEK術(shù)后早期并發(fā)癥（6月內(nèi)）主要是激素性高眼壓、Haze或角膜混濁、干眼；中期（6月到3年）主要是屈光回退、眩光；遠(yuǎn)期（3年以上）的并發(fā)癥主要是角膜混濁、屈光回退。術(shù)中并發(fā)癥角膜瓣制作不良1%術(shù)后早期并發(fā)癥（6月內(nèi)）激素性高眼壓、Haze或角膜混濁、干眼中期（6月到3年）屈光回退、眩光遠(yuǎn)期（3年以上）角膜混濁、屈光回退準(zhǔn)分子激光屈光性角膜手術(shù)包括三個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：即手術(shù)前患者入選、手術(shù)過程和手術(shù)后用藥及并發(fā)癥 的處理。術(shù)前患者入選應(yīng)特另U注意眼表疾病，如瞼緣炎、瞼腺炎、

3、眼干燥和點(diǎn)狀角膜炎以及各種非感染性 角膜疾病，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，積極治療。同時(shí)要發(fā)現(xiàn)眼部結(jié)構(gòu)異常的疾病：圓錐和亞臨床圓錐角膜、角膜過薄等。 排除青光眼、眼底疾病等不能進(jìn)行屈光手術(shù)的疾病。在10年中篩選圓錐角膜0.99%，亞臨床圓錐角膜0.93%，視網(wǎng)膜周邊變性0.39%（2003，北京協(xié)和醫(yī)院）。必要時(shí)還應(yīng)進(jìn)行全身檢查，排除系統(tǒng)疾病，如系統(tǒng) 免疫性疾病、糖尿病、精神病、瘢痕體質(zhì)等不手術(shù)病例，從而避免了術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。屈光性角膜手術(shù)后角膜并發(fā)癥主要包括：干眼、角膜混濁（包括Haze）、角膜融解、角膜瓣制作不良、繼發(fā)圓錐角膜，角膜感染等（圖1-6 ）。治療主要是病因治療、對(duì)癥治療和適當(dāng)?shù)慕悄I養(yǎng)劑的

4、應(yīng)用。多數(shù)病例糖皮質(zhì)激素為一線用藥，滴眼液或口服；嚴(yán)重者免疫抑制劑，抗代謝藥物、T細(xì)胞抑制劑、烷基化合物等，嚴(yán)重病例需要LK或PK手術(shù)治療。干眼干眼是屈光性角膜手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，屬于單純干眼。往往給患者帶來了痛苦，降低了患者對(duì) 手術(shù)效果的滿意度，因此，應(yīng)足以引起重視。屈光性角膜手術(shù)后干眼早期( 6月內(nèi))占 35%，術(shù)后 1年 PRK 0.9%，LSAEK 0.8%，LASIK 6.0% ，1 年 95%眼干癥狀消失。主要原因：微角膜刀切斷前基質(zhì)內(nèi)神經(jīng)叢，術(shù)后短時(shí)期內(nèi)(36m) 角膜知覺，減低，瞬目減少，淚液蒸發(fā)，影響淚膜穩(wěn)定性；上皮脫落缺損，表面規(guī)則下降；局部激素 / 抗生素眼水；戴接觸

5、鏡；眼 表面細(xì)胞損傷，淚液減少 / 成分變化。特點(diǎn)：發(fā)生在屈光性角膜手術(shù)后的手術(shù)眼；角膜或角膜瓣彌漫細(xì)點(diǎn)狀染色，結(jié)膜充血不明顯；持續(xù)時(shí)間 16 個(gè)月，個(gè)別 1 年；隨時(shí)間癥狀減輕；客觀指標(biāo)： 6 個(gè)月恢復(fù)術(shù)前程度。治療：眼局部點(diǎn)愛麗、淚然、 瀟萊威、瑞新等，嚴(yán)重者聯(lián)合藥物或淚點(diǎn)塞治療。術(shù)后早期提前預(yù)防性用藥效果好，可以減少發(fā)病率和縮 短病程。角膜混濁Haze發(fā)生率PRK 2.5%，男性 女性，1.0級(jí)0.63%2.0 級(jí)0.14% , LASEK 1.5%,通常低于 PRK 術(shù)后 10 天可見輕度角膜混濁， 13個(gè)月達(dá)高峰，以后逐漸減輕。高度近視、瘢痕體質(zhì)、用藥不足及因眼壓 升高停用激素者多見

6、。LASIK術(shù)后由于角膜瓣破碎也可出現(xiàn)角膜混濁。積極有效地治療可以減輕或消失。 目前治療仍然以眼局部糖皮質(zhì)激素應(yīng)用為主。給藥原則： 常規(guī)術(shù)后用藥 3 個(gè)月，首月每日四次，逐月遞減一次； 術(shù)后第一個(gè)月足量給藥，特別是高度近視。3周或1個(gè)月復(fù)查時(shí)角膜出現(xiàn)混濁，即使是輕度的混濁，可不減量或酌情稍減量；根據(jù)混濁程度、時(shí)間調(diào)整用量和次數(shù)； 對(duì)角膜混濁明顯影響視力者，可眼局部糖皮質(zhì)激素高頻度、高濃度、短時(shí)間的沖擊療法，收到明顯 的療效； 要密切注意眼壓變化，特別是屈光性角膜手術(shù)后眼壓較手術(shù)前平均低6-8mmHg不要忽視這一現(xiàn)象。角膜瓣制作不良主要有角膜瓣形成不全，角膜瓣游離，角膜瓣過薄，角膜上皮植入。瓣游

7、離：未安裝刀止器，K值偏小V40.0D，負(fù)壓吸引環(huán)厚，角膜硬度高/形態(tài)不規(guī)則。導(dǎo)致角膜散光增加、視力下降、視物變形等，嚴(yán)重影 響患者的視覺質(zhì)量。處理：術(shù)前標(biāo)志線，保存角膜瓣，直徑大繼續(xù)手術(shù)，直徑小停止手術(shù)。瓣過薄：理想角膜瓣 130180 微米， 100 微米視為薄瓣。主要原因術(shù)中失去負(fù)壓，吸引環(huán)負(fù)壓不足， 刀片不銳利，因此不主張刀片的重復(fù)使用。處理：瓣復(fù)位，3 月后再手術(shù)。上皮植入：臨床上時(shí)有發(fā)生，特別好發(fā)在角膜上皮疏松、水腫、剝脫的病例中。上皮長入到角膜瓣下面。上皮植入范圍較小，相對(duì)靜止， 對(duì)視力影響不明顯時(shí)，可以暫時(shí)觀察；如果上皮植入面積較大，生長迅速，影響視力者，應(yīng)盡早處理。原 則是處

8、理干凈植入上皮。通常應(yīng)用機(jī)械刮除，沖洗；也有應(yīng)用PTK或酒精去除植入上皮的報(bào)道。有復(fù)發(fā)傾向。眼局部應(yīng)用低濃度糖皮質(zhì)激素，減少反應(yīng)和復(fù)發(fā)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部角膜薄瓣，可配戴幾天角膜接觸 鏡，減少上皮植入的發(fā)生率。如果出現(xiàn)下列情況可考慮應(yīng)用波前像差技術(shù)治療： 角膜瓣制作不良引起的散光； 術(shù)后發(fā)生視力回退； 不規(guī)則散光和像差所引起術(shù)后不適的病人； 夜間眩光； 手術(shù)切削偏中心。角膜融解是一種與全身疾病有關(guān)的免疫原性角膜病變。是LASIK術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。對(duì) LASIK后角膜融解的病例進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查，包括免疫學(xué)檢查，胸片、肝/腎全、抗核抗體（ANA、類風(fēng)濕因子、抗甲狀腺球蛋白抗體、免疫球蛋白、抗SS

9、- A（ Ro）或抗SS- B（ La）抗體、TSH血沉。發(fā)現(xiàn)融解部位在角膜瓣邊緣，下方多見，發(fā)病時(shí)間在術(shù)后 25 周。 66.7%有手術(shù)中過度操作、上皮剝脫、薄瓣或術(shù)后上皮水腫、上皮 植入增加角膜修復(fù)反應(yīng)，加速角膜融解。65%與免疫性疾病并存。對(duì)系統(tǒng)性免疫疾病的高危人群行LASIK，增加了角膜融解發(fā)生的危險(xiǎn)性。因此，術(shù)前系統(tǒng)檢查、病史詢問極為重要。治療：積極尋找致病因素，掌 握好治療時(shí)機(jī)非常重要，特別是對(duì) LASIK 術(shù)后的角膜融解，除局部處理外，全身系統(tǒng)疾病的檢查和治療更 為重要。局部或全身應(yīng)用免疫抑制劑，嚴(yán)重者手術(shù)治療。治療：局部取出角膜瓣下異物，點(diǎn)免疫抑制劑： 0.51%環(huán)抱霉素A、F

10、K506;根據(jù)發(fā)病時(shí)間和角膜情況合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，通常早期不用激素，恢復(fù)階段 可少量、低能度、低次數(shù)使用： 0.02%氟美童、 0.1 氟米龍；抗生素 /角膜保護(hù)劑（愛麗、唯地息等）；同 時(shí)原發(fā)病治療，個(gè)別行新鮮角膜瓣移植手術(shù)。病程平均 1 個(gè)月左右，留有程度不同的薄翳、斑翳和角膜散 光。部分患者可導(dǎo)致視力下降。繼發(fā)性角膜膨隆屈光性角膜手術(shù)后緩慢進(jìn)行性角膜擴(kuò)張 , 角膜中央前凸及產(chǎn)生高度不規(guī)則近視散光的角膜病變。 分為亞 臨床型和臨床型，按部位分為前部、后部或混合型圓錐角膜，我國前部圓錐角膜占90%以上。按發(fā)展?fàn)顟B(tài)分為靜止型、局限型。角膜地形圖檢查重要。對(duì)于角膜薄、屈光度深、圓錐角膜體質(zhì)患者

11、，注意手術(shù)安全 量的保留，通常角膜厚度不小于 410 微米，角膜床厚度應(yīng)大于 250微米，提倡保留 280 微米；同時(shí)應(yīng)當(dāng)注 意手術(shù)后角膜基質(zhì)厚度與術(shù)前角膜總厚度比不小于1/2 。手術(shù)前角膜地形圖或角膜前、后角膜表面的詳細(xì)檢查非常重要，對(duì)于角膜 K 高大于 48.0D ，特別是男性患者不要急于手術(shù)，應(yīng)密切觀察屈光度和角膜率的 變化。處理原則：一旦發(fā)現(xiàn)圓錐角膜引盡早配戴RGP眼鏡，局部應(yīng)用角膜保護(hù)劑、營養(yǎng)劑；對(duì)出現(xiàn)角膜混濁影響視力者，可行穿透性角膜移植手術(shù)。LASIK 術(shù)后感染是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，占 0.016%。主要是分支桿菌感染。臨床表現(xiàn)：術(shù)后眼疼痛等角膜刺激癥狀，角膜 基質(zhì)多灶性點(diǎn)狀灰白浸潤

12、，開始為小的上皮下浸潤，之后浸潤范圍逐漸擴(kuò)大，且病灶融合，病變繼續(xù)發(fā)展 可導(dǎo)致角膜瓣壞死。治療：應(yīng)強(qiáng)調(diào)局部與全身治療相結(jié)合，藥物與手術(shù)治療相結(jié)合，急性期禁用激素的原 則。掀開角膜瓣刮除病灶，涂片、染色、培養(yǎng)；角膜瓣下沖洗 : Amikacin1020mg/ml 。 1%2%阿米卡星和 0.3%左氧氟沙星或加替沙星滴眼液為首選局部用抗生素，口服可選用克拉霉素片。 角膜營養(yǎng) / 保護(hù)劑：愛麗、瀟萊葳、淚然、貝復(fù)舒等；散瞳劑；免疫抑制劑：0.5%環(huán)抱霉素A;激素滴眼液：早期避免，恢復(fù)階段應(yīng)用 0.02%氟美童、 0.1%艾氟龍或氟美童，典必舒等，要注意監(jiān)測(cè)眼壓。感染嚴(yán)重病例，藥物控制不好，角 膜瓣發(fā)生大面積溶解、變薄壞死、角膜瓣復(fù)位不良的患者應(yīng)及時(shí)行角膜瓣切除術(shù)。這樣既可提高局部藥物 的滲透性，又能破壞細(xì)菌的生存環(huán)境，消除瓣