痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎64例分期辨證治療分析

1、    論文關(guān)鍵詞：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分期辨證治療  論文摘要：目的 觀察分期辨證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的療效。方法 本文主要針對(duì)64例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行分期辨證治療。結(jié)果 治愈17（26.6%），顯效22（34.4%），好轉(zhuǎn)21（32.8%），無(wú)效4（6.3%），總有效率93.75%。結(jié)論 分期辯證治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效滿意。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率越來(lái)越高。由于嘌呤代謝紊亂，尿酸合成增多或排出減少，使血液中尿酸鹽濃度增加，致尿酸鹽結(jié)晶沉著于各種間葉組織內(nèi)，引起受累組織的炎癥反應(yīng)，

2、當(dāng)關(guān)節(jié)受累時(shí)，則稱之為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。其臨床表現(xiàn)是關(guān)節(jié)急性劇痛和紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石沉積，以及慢性關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，也可出現(xiàn)腎結(jié)石、痛風(fēng)性腎病等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬痹病類范疇，又稱“白虎歷節(jié)”，本病多因飲食失宜、脾腎不足、外邪痹阻、痰瘀沉積于關(guān)節(jié)周圍而致的肢體痹病類疾病。本人在近幾年的臨床實(shí)踐中分期辨證治療本病取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。 1  臨床資料 1.1 一般資料  本組共64例，其中男53例，女11例；初發(fā)25例，復(fù)發(fā)39例；年齡2869歲；病程1個(gè)月20年左右。中醫(yī)辨證分型屬風(fēng)濕熱郁證23例，風(fēng)寒濕阻證11例，痰瘀阻絡(luò)證13例

3、，肝腎氣血虧虛證17例。 1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)  本組病例診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)用中西結(jié)合診斷治療所定標(biāo)準(zhǔn)1。(1) 多以單個(gè)趾跖關(guān)節(jié)，卒然紅腫疼痛，逐漸痛劇如虎咬，晝輕夜甚，反復(fù)發(fā)作?？砂榘l(fā)熱，頭痛等癥。(2)多見(jiàn)于中老年男子，可有痛風(fēng)家族史。常因勞累、暴飲暴食、吃含高嘌呤飲食、飲酒及外感風(fēng)寒等誘發(fā)。(3)初起可單關(guān)節(jié)發(fā)病，以第一趾跖關(guān)節(jié)為多見(jiàn)。繼則足踝、跟、手指和其它小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，甚則關(guān)節(jié)腔可有滲液。反復(fù)發(fā)作后，可伴有關(guān)節(jié)周圍及耳郭、耳輪和趾、指骨間出現(xiàn)“塊”(痛風(fēng)石)。(4)血尿酸、尿尿酸增高。發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)可升高。(5)必要時(shí)作腎 B 超掃描、尿常規(guī)、腎功能等檢

4、查，以了解痛風(fēng)后腎病變情況。X線攝片檢查可示軟骨緣鄰近關(guān)節(jié)的骨質(zhì)有不整齊的穿鑿樣圓形缺損。  2  分期辨證治療  2.1急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期  此期常以熱邪偏盛，或以濕熱蘊(yùn)蒸為主，是外邪入里化熱，或熱為邪郁所致，若熱邪久留不去，損氣耗陰，則出現(xiàn)氣陰兩虛的癥候，病邪一般由表入里，由淺及深，由筋絡(luò)而臟腑。病勢(shì)急且重，長(zhǎng)于午夜突發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，初發(fā)時(shí)90%為單一關(guān)節(jié)，以第1跖趾關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)為多見(jiàn)，據(jù)證可分為風(fēng)濕熱郁證和風(fēng)寒濕阻證。 2.1.1 風(fēng)濕熱郁證  此型較多見(jiàn)，受累小關(guān)節(jié)紅腫熱痛、甚劇、活動(dòng)受限、

5、得涼則舒、伴發(fā)熱口渴、心煩不安、尿黃便結(jié)、舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)。治以清熱利濕，祛風(fēng)通絡(luò)，四妙散加味。處方：防己10g、蠶砂10g、連翹10g、梔仁10g、滑石30g、萆薢15g、黃柏10g、蒼術(shù)10g、牛膝10g、薏苡仁20g、忍冬藤10g、甘草30g。 2.1.2 風(fēng)寒濕阻證  此型較少見(jiàn)，肢體關(guān)節(jié)游走疼痛，或痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著腫痛、屈伸不力、肌膚麻木、遇陰雨天加重。口不渴或喜熱飲、舌苔薄白、脈弦緊或濡緩。治以祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)，蠲痹湯加味。處方：羌活10g、獨(dú)活10g、秦艽10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、桂枝10g、桑枝10g、薏苡仁20g、萆薢15g、干草6g。

6、 2.2慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎期  多因急性發(fā)展而來(lái)，可表現(xiàn)為多個(gè)關(guān)節(jié)受累，發(fā)作較平凡，甚至發(fā)作后腫痛消失，晚期受累關(guān)節(jié)畸形僵硬，血尿酸增高或正常，臨床表現(xiàn)多為本虛標(biāo)實(shí)證，分為痰瘀阻絡(luò)證和肝腎虧虛證。  2.2.1 痰瘀阻絡(luò)證  癥見(jiàn)久痹不愈，關(guān)節(jié)腫痛日久、反復(fù)發(fā)作、強(qiáng)直畸形、皮下結(jié)節(jié)、皮色紫暗、舌淡體胖或紫暗、苔白膩脈細(xì)澀或細(xì)滑。治以化瘀祛痰，搜風(fēng)通絡(luò)，桃紅飲加味。處方：桃仁10g、紅花10g、川芎10g、當(dāng)歸10g、威靈仙10g、穿山甲10g、地龍10g、白芥子10g、膽南星6g、法半夏10g、全蝎3g、烏梢蛇10g。 2.2.2 肝

7、腎虧虛證  病久屢發(fā)、遷延不愈、關(guān)節(jié)痛如被杖或酸張?zhí)弁?、?qiáng)直畸形、曲伸不利、麻木不仁、筋脈拘急、神疲乏力、氣短自汗、面色少華、舌淡脈細(xì)。偏于陽(yáng)虛者伴見(jiàn)口干、便燥、舌紅少苔或有瘀斑、脈沉細(xì)；偏于陰虛者伴見(jiàn)腰膝酸軟，遇陰雨寒冷天氣加重，畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、舌淡胖或有瘀斑、苔白或白膩、脈沉弱無(wú)力。治療上肝腎陰虛者治以補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)，泄?jié)峤舛荆笱a(bǔ)陰丸加味。處方：熟地黃15g、山茱萸15g、龜板15g、枸杞15g、威靈仙15g、 萆薢15g、懷牛膝12g、狗脊12g、地龍15g、蜂房15g、黃柏15g、土茯苓20g。腎陽(yáng)虛衰者治以溫腎壯陽(yáng)，活血散寒，泄?jié)峤舛荆覛w飲加味。處方：

8、鹿角10g、桂枝10g、制附子10g、制川烏10g、蜂房10g、熟地黃10g、穿山甲9g、杜仲15g、淫羊藿15g、萆薢15g、威靈仙15g、土茯苓20g?；蚩蛇x用獨(dú)活寄生湯加減。處方：熟地15g、杜仲10g、牛膝10g、桑寄生10g、人參10g、茯苓10g、當(dāng)歸15g、川芎10g、白芍10g、白芍10g、獨(dú)活10g、防風(fēng)10g、秦艽10g。 2.3 間歇期  此期又可稱為無(wú)癥狀高尿酸期或潛伏期。一般無(wú)明顯臨床癥狀或血尿酸水平持續(xù)或波動(dòng)增高。此期可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，甚至可終身不出現(xiàn)癥狀。治以健脾和胃，升清泌濁。方以四君子加減。處方：當(dāng)歸15g、白術(shù)10g、茯苓10g、陳皮10g、青

9、皮10g、山茱萸10g、土茯苓30g、金錢草30g、萆薢12g、牛膝12g。 2.4 用法  每天煎服1劑，15天為1個(gè)療程，依病情可服用25個(gè)療程。 2.5 調(diào)攝與預(yù)防  (1)急性期盡早使用藥物治療，及時(shí)控制炎癥，迅速終止急性發(fā)作；(2)嚴(yán)格禁酒，限制飲食，防止過(guò)胖，忌食肥甘厚膩，辛辣之品尤甚，避免進(jìn)食高嘌呤食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、沙丁魚(yú)、豆類及發(fā)酵食物等；(3) 避免過(guò)度勞累（包括性生活）、緊張、受寒、關(guān)節(jié)損傷等誘發(fā)因素；(4) 多飲水，使尿量不少于2000ml/d，多食堿性食物；(5) 禁止使用各種抑制尿酸排出的食物，如肝浸膏、維生素B12和磺胺類藥物

10、；(6) 注意預(yù)防和治療尿酸鈉鹽潔凈沉積關(guān)節(jié)，腎臟和其他部位所引起的并發(fā)癥，防止尿酸結(jié)石形成；(7)注意預(yù)防和治療使通風(fēng)惡化的疾病，如高甘油三酯血癥、高血壓、肥胖等。  3  療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果  3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)  臨床治愈：關(guān)節(jié)腫痛等臨床癥狀消失，血尿酸正?；蚪咏?好轉(zhuǎn)：在服藥情況下，關(guān)節(jié)腫痛癥狀緩解，血尿酸正常。 3.2 治療結(jié)果  臨床治愈17例，其中急性期11例，慢性期 6例。顯效22例，其中急性期13例，慢性期9例。好轉(zhuǎn)21例，其中急性期8例，慢性期13例。無(wú)效4例，總有效率為9

11、3.8%，各型治療結(jié)果見(jiàn)表1。 表1各型通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療結(jié)果例（） 臨床治愈顯效好轉(zhuǎn)無(wú)效 風(fēng)濕熱郁型23  8（34.8） 9 （39.1）5 （21.7）1（4.3） 風(fēng)寒濕阻型11  3（27.3）4 （36.4）3 （27.3）1（9.7） 瘀痰阻絡(luò)型13  3（23.1）4 （30.8）5 （38.5）1（7.7） 肝腎虧虛型17  3（17.6）5 （29.4）8 （47.1）1（5.9） 合 計(jì)64  17（26.6）22（34.4）21（32.8）4（6.3） 4 

12、60;討論 痛風(fēng)（Gout）是一種由于嘌呤代謝紊亂，尿酸合成增多或排出減少，使血液中尿酸鹽濃度增加，致尿酸鹽結(jié)晶沉著于各種間葉組織內(nèi)，引起受累組織的炎癥反應(yīng)。當(dāng)關(guān)節(jié)受累時(shí)，則稱之為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)認(rèn)為本病的發(fā)生主要是由于感受外邪或素體虛弱復(fù)感風(fēng)邪所致。如醫(yī)學(xué)入門痛風(fēng)認(rèn)為痛風(fēng)多因“血?dú)馄诓粻I(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)腠里”所發(fā)，并指出通風(fēng)后期有“痛入骨髓，不移其處”等臨床表現(xiàn)。又如金匱要略 中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為汗，汗出水中。故曰歷節(jié),”又云：“歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”2。由于本病的病因是高尿酸血癥，此乃濕濁之毒也。尿酸濁毒之邪非受自于外，

13、而生于內(nèi)3，好發(fā)于形體肥胖或嗜食厚味之人。肥甘厚味傷脾礙胃，致使脾胃功能失調(diào)，水谷不歸正化，濕濁毒邪內(nèi)生是本病發(fā)病的關(guān)鍵。治療的主要目的是改善癥狀、避免反復(fù)發(fā)作，損傷腎臟。治療方法，無(wú)論各期，利濕泄?jié)?，固本清源之法都?yīng)貫徹始終，土茯苓、金錢草、陳皮、青皮、萆薢等3、4  有促進(jìn)尿酸排泄的作用，為常用之藥。伴尿路結(jié)石加金錢草、海金沙、冬葵子、陳皮、琥珀粉(沖服)、雞內(nèi)金；尿路感染者加萹蓄、瞿麥、車前子、石葦 5。 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多屬于痹病類范疇，但按痹證辨治效果欠佳，或有近效而乏遠(yuǎn)功，尤其是高尿酸血癥患者，故應(yīng)依不同分期，證候病證特點(diǎn)，分期辨治尤為重要。（1）急性發(fā)作期可以是初

14、次發(fā)病，也可以是慢性關(guān)節(jié)炎病變基礎(chǔ)上的急性發(fā)作。由于正盛邪實(shí)，多有起病急驟，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛甚劇等濕熱濁毒極盛的表現(xiàn)，根據(jù)“急則治其標(biāo)”及“審證求因”等辨證治療原則，若屬風(fēng)寒濕阻證方以蠲痹湯或薏苡仁湯加減。寒邪偏甚者加制川烏、細(xì)辛；濕邪偏甚者加防己、茯苓；上肢為主者重用羌活，姜黃、桑枝等；下肢為主者加牛膝、木瓜。若屬風(fēng)濕熱郁證方以四妙散或白虎桂枝湯加減。發(fā)熱伴關(guān)節(jié)紅腫明顯者加金銀花、連翹、黃柏；關(guān)節(jié)熱痛有紅斑者加牡丹皮、赤芍、虎杖；關(guān)節(jié)腫脹者重用薏苡仁，加防己、蠶砂；大便秘結(jié)者加大黃、芒硝；邪熱傷陰出現(xiàn)低熱者加青蒿、白薇、地骨皮。（2）慢性關(guān)節(jié)炎由于病情遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，易傷正氣而表現(xiàn)氣血虧

15、虛，本虛標(biāo)實(shí)之象，治療上固本扶正，健脾和胃，補(bǔ)益氣血為先，輔以驅(qū)邪?？蛇x用四君子、輔以川烏、草烏、細(xì)辛、桂枝、牛膝、桑寄生、土茯苓、萆薢等溫補(bǔ)腎陽(yáng)、散寒除痹、淡滲利濕，泄?jié)峤舛局贰Ｈ魧偬叼鲎杞j(luò)方以桃紅飲或身痛逐瘀湯加減。關(guān)節(jié)腫脹屈伸不利者，或關(guān)節(jié)變形，因此應(yīng)扶正固本的基礎(chǔ)上加用絡(luò)石藤、防己、蜂蜜、僵蠶、地龍、威靈仙、天南星、蜈蚣、穿山甲等活血祛瘀通絡(luò)除痹之品。若表現(xiàn)肝腎虧虛者方以獨(dú)活寄生湯加金錢草、土茯苓、萆薢等利濕驅(qū)濁的藥物。(3)無(wú)癥狀高尿酸期或間歇期一般無(wú)癥狀或僅表現(xiàn)高尿酸血癥，若表現(xiàn)脾胃虛弱，氣血虧虛者方以四君子湯加減以達(dá)健脾和胃，升清泌濁的作用，因?yàn)椤氨孀C論治要審證求因分析邪正相爭(zhēng)不同時(shí)機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，邪去正安，病后調(diào)理應(yīng)重視脾胃為后天之本氣血生化之源，脾胃強(qiáng)健則氣血充足則康復(fù)矣”6。若表現(xiàn)腰膝酸軟等肝腎虧虛者方以獨(dú)活寄生湯加減以達(dá)調(diào)補(bǔ)肝腎，固本清源的目的。 總之，治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在祛風(fēng)散寒化濕的同時(shí)，應(yīng)注意補(bǔ)肝腎益氣血。歸納起來(lái)不外乎內(nèi)外二端，內(nèi)因肝腎不足或陰陽(yáng)氣血虧虛，外由風(fēng)寒濕等因素侵襲，內(nèi)外相和漸成通風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。據(jù)其病因，臨床上在祛邪的同時(shí)，可據(jù)證加入杜仲、桑寄生、當(dāng)歸、黃芪等補(bǔ)肝腎益氣血的藥。 參考文獻(xiàn)： 1 楊思彭.實(shí)