第二十章 抗慢性心功能全藥ppt課件

1、慢性心功能不全慢性心功能不全(chronic cardiac insufficiency)主要病理生理基礎(chǔ)主要病理生理基礎(chǔ)心排血量不足心排血量不足心臟收縮性心臟收縮性收縮時(shí)收縮時(shí)的張力的張力收縮收縮速度速度心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)血管緊張素系統(tǒng)腎素腎素Renin）: 血容量降低或血容量降低或受體激動(dòng)時(shí)由腎受體激動(dòng)時(shí)由腎臟分泌。臟分泌。血管緊張素血管緊張素II(AngiotensinII): 引起血管收縮、引起血管收縮、心肌肥厚、心臟心肌肥厚、心臟重構(gòu)。重構(gòu)。醛固酮：減少尿醛固酮：減少尿量，增加血容量。量，增加血容量。心臟的代償機(jī)制心臟的代償機(jī)制心功能

2、不全者心功能不全者 心肌收縮力、心輸出量心肌收縮力、心輸出量 交感神經(jīng)交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng) 心率心率，心肌收縮力，心肌收縮力，外周阻力，外周阻力（代償）（代償） 舒張期舒張期，心肌肥大，后負(fù)荷，心肌肥大，后負(fù)荷 （失代償）（失代償） 心輸出量心輸出量交感神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀臨床癥狀左心室負(fù)荷左心室負(fù)荷左心衰竭、心室輸出量左心衰竭、心室輸出量左心淤血、回心血量左心淤血、回心血量肺循環(huán)淤血肺循環(huán)淤血呼吸困難、呼吸困難、咳嗽、肺水腫咳嗽、肺水腫高血壓、高血壓、二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全右心室負(fù)荷右心室負(fù)荷右心衰竭、心室輸出量右心衰竭、心室輸出量右心淤血、回心血量右心淤血、回心血量體

3、循環(huán)淤血體循環(huán)淤血下肢水腫、內(nèi)臟淤血下肢水腫、內(nèi)臟淤血腫大、腹腔積液等腫大、腹腔積液等肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓非強(qiáng)心苷類正性肌力非強(qiáng)心苷類正性肌力強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷減負(fù)荷藥減負(fù)荷藥腎素腎素-血管緊張血管緊張素系統(tǒng)抑制藥素系統(tǒng)抑制藥利尿藥利尿藥血管舒張藥血管舒張藥1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑受體阻斷藥受體阻斷藥紫花洋地黃紫花洋地黃毛花洋地黃毛花洋地黃OOOOHOHCH3HCH3HC18H31O53 314141717BACD甾核甾核 不飽和內(nèi)酯環(huán)三分子洋地黃毒糖三分子洋地黃毒糖(苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間）苷元的作用強(qiáng)度和時(shí)間） 苷元苷元(正性肌力正性肌力)C3 、C14、C17具具構(gòu)型。構(gòu)型。否則苷元失去否則苷元失

4、去強(qiáng)心作用。強(qiáng)心作用。1、強(qiáng)心苷口服吸收后可形成肝腸循環(huán)。、強(qiáng)心苷口服吸收后可形成肝腸循環(huán)。2、洋地黃毒苷在肝中代謝，肝藥酶誘、洋地黃毒苷在肝中代謝，肝藥酶誘導(dǎo)劑可促進(jìn)其代謝。導(dǎo)劑可促進(jìn)其代謝。3、主要經(jīng)腎排泄，老年人及腎功不全、主要經(jīng)腎排泄，老年人及腎功不全者易致中毒。者易致中毒?！倔w內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】分類分類 長效長效 中效中效 短效短效 藥物藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毒毛毒毛K K POPO吸收率吸收率% 90-100 50-90 3-30 % 90-100 50-90 3-30 蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率% 97 25 % 97 25 少少肝腸循環(huán)肝腸循環(huán)% 26 7 %

5、26 7 少少消除方式消除方式 肝代謝肝代謝 腎排泄腎排泄 腎排泄腎排泄 t1/2 5-7d 33-36h t1/2 5-7d 33-36h 21h21h心功能不全者心功能不全者 心肌收縮力、心輸出量心肌收縮力、心輸出量 交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力 外周阻力外周阻力 心輸出量心輸出量正常人正常人 收縮血管收縮血管 提高外周阻力提高外周阻力 限制心輸出限制心輸出量的增加量的增加 作用機(jī)制作用機(jī)制 與增加心肌細(xì)胞內(nèi)與增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+含量有關(guān)。含量有關(guān)。向肌球向肌球肌球蛋白肌球蛋白 作用機(jī)制作用機(jī)制 與增加心肌細(xì)胞內(nèi)與增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+含量有關(guān)。含量有關(guān)。增敏壓力感受器增敏壓

6、力感受器增強(qiáng)竇房結(jié)對乙酰增強(qiáng)竇房結(jié)對乙酰膽堿的敏感性膽堿的敏感性心功能不全心功能不全 心肌收縮力、心輸出量心肌收縮力、心輸出量 交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力 迷走神經(jīng)活性迷走神經(jīng)活性 心率心率 心輸出量心輸出量強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷l強(qiáng)心苷減慢心率是其治療心功能不全強(qiáng)心苷減慢心率是其治療心功能不全的又一藥效基礎(chǔ)。的又一藥效基礎(chǔ)。l心率減慢可延長舒張期，增加靜脈回心率減慢可延長舒張期，增加靜脈回流，有利于提高心輸出量，也使心臟獲流，有利于提高心輸出量，也使心臟獲得更多的冠脈供血。得更多的冠脈供血。對神經(jīng)系統(tǒng)的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響l降低腎素水平，減少血管緊張素降低腎素水平，減少血管緊張素IIII的分泌，的分泌，

7、降低外周血管阻力和醛固酮分泌，降低心降低外周血管阻力和醛固酮分泌，降低心臟負(fù)荷。臟負(fù)荷。l收縮血管，使外周阻力增加，但對心衰患收縮血管，使外周阻力增加，但對心衰患者，使外阻力不變或減少。者，使外阻力不變或減少。l對心衰患者有利尿作用，主要是由于增加對心衰患者有利尿作用，主要是由于增加心輸出量。還能抑制腎小管心輸出量。還能抑制腎小管Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，酶，抑制抑制Na+Na+重吸收，排鈉利尿。重吸收，排鈉利尿。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1 1、慢性心功能不全、慢性心功能不全CHFCHF）伴有機(jī)械性阻塞的伴有機(jī)械性阻塞的CHF(CHF(縮窄性心包炎縮窄性心包炎, ,嚴(yán)重二尖瓣狹窄

8、，心包積液幾乎無效。嚴(yán)重二尖瓣狹窄，心包積液幾乎無效。2 2、某些心律失常、某些心律失常心房纖顫：心房肌發(fā)生細(xì)微而不規(guī)則的心房纖顫：心房肌發(fā)生細(xì)微而不規(guī)則的纖維性顫動(dòng)。纖維性顫動(dòng)。400-600400-600次次/ /分分心房撲動(dòng)：快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律，心房撲動(dòng)：快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律，250-430250-430次次/ /分分房撲房撲房顫房顫fff 房顫：房顫：心房過多沖動(dòng)傳導(dǎo)至心室心房過多沖動(dòng)傳導(dǎo)至心室心室率過快心室率過快泵血功能泵血功能強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷迷走興奮迷走興奮房室結(jié)傳導(dǎo)房室結(jié)傳導(dǎo)心室率過快心室率過快泵血功能泵血功能強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷心房心房ERP撲動(dòng)變顫動(dòng)撲動(dòng)變顫動(dòng)房撲：房撲：心房撲

9、動(dòng)更易傳導(dǎo)至心室心房撲動(dòng)更易傳導(dǎo)至心室陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：增強(qiáng)迷陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，降低心房自律細(xì)胞走神經(jīng)興奮性，降低心房自律細(xì)胞的自律性，中止室上性心動(dòng)過速。的自律性，中止室上性心動(dòng)過速。對室性心動(dòng)過速不宜用強(qiáng)心苷，因?qū)κ倚孕膭?dòng)過速不宜用強(qiáng)心苷，因可引起心室纖顫?？梢鹦氖依w顫。中毒防治中毒防治給藥方法給藥方法奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥等能使地高奎尼丁、胺碘酮、鈣拮抗藥等能使地高辛血藥濃度提高，合用時(shí)應(yīng)減量。辛血藥濃度提高，合用時(shí)應(yīng)減量。擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心擬腎上腺素藥可提高心肌自律性，使心肌對強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)心肌對強(qiáng)心苷的敏感性增高，而導(dǎo)致強(qiáng)

10、心苷中毒。苷中毒。排鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷中排鉀利尿藥可致低血鉀而加重強(qiáng)心苷中毒。毒?！舅幬锵嗷プ饔谩俊舅幬锵嗷プ饔谩砍！⒌脱獕?、胃腸道反應(yīng)等。常、低血壓、胃腸道反應(yīng)等。磷酸二酯酶磷酸二酯酶cAMP5-AMP腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥致心肌肥厚、致心肌肥厚、促生長、促生長、原癌基因表達(dá)原癌基因表達(dá)AT1受體受體ACE血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素血管緊張素血管緊張素腎素腎素醛固酮醛固酮致心肌肥厚、致心肌肥厚、纖維化、纖維化、心臟重構(gòu)心臟重構(gòu)ACEIAT1受體受體拮抗藥拮抗藥緩激肽緩激肽失活肽失活肽ACE血管收縮血管收縮血壓血壓保鈉排鉀保鈉排鉀血容量血容量血管舒張血管舒張血壓血壓利尿利尿主要用于輕度和中度心功能不全的主要用于輕