精品資料（2021-2022年收藏）中國8省農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度與健康風險管理分析

1、中國8省農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度與健康風險管理分析“健康風險對中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費的影響研究”課題報告之二高夢滔 海聞 姚洋 北京大學(xué)衛(wèi)生政策與管理研究中心No. C2003003 2003年10月29日中國8省農(nóng)戶的醫(yī)療保障制度與健康風險管理分析“健康風險對中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費的影響研究”課題報告之二高夢滔，海聞，姚洋The 8 provinces rural households health care insurance and health risk management : the 2nd report of the subject The impact of health r

2、isk on household income and consumption in rural area china.By and Gao Mengtao，Hai Wen and YaoYang 關(guān)鍵詞：健康保險，風險分擔，非正式風險應(yīng)付，新型合作醫(yī)療，中國Key words: Health insurance, risk pooling, informal risk coping, The new RCMS, China摘要本專題報告主要集中于樣本人群的醫(yī)療保障制度覆蓋情況和農(nóng)村非正式的健康風險管理辦法。主要的分析結(jié)果在于：1. 中國農(nóng)村居民健康保障制度覆蓋率較低。在樣本中，農(nóng)戶醫(yī)療保障覆

3、蓋率僅為6.48%；2. 和亞洲幾個國家相比較，中國在醫(yī)療支出中患者現(xiàn)費支付的比例處于較高的水平；3. 在農(nóng)村地區(qū)尤其是發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)商業(yè)醫(yī)療保險占的份額逐步提高。但是商業(yè)醫(yī)療保險普及的現(xiàn)階段主要困難在于交納的保費太高，貧困地區(qū)的農(nóng)戶難以承受。現(xiàn)階段農(nóng)村并行的兩種醫(yī)療保障制度實際上其執(zhí)行的功能各異。設(shè)想現(xiàn)階段在中國農(nóng)村可以實行醫(yī)療保障制度的“雙軌制”，即：第一在貧困農(nóng)村地區(qū)主要實行新型的合作醫(yī)療制度，但主要定位于提高日常醫(yī)療保健服務(wù)的可及性與可得性；第二著重鼓勵富裕地區(qū)新興的商業(yè)醫(yī)療保險，承認市場自發(fā)的力量和農(nóng)戶的理性選擇。在新型合作醫(yī)療的推廣中，管理是關(guān)鍵。從課題分析結(jié)果來看，如果對管理方面

4、沒有整套行之有效制度與規(guī)章的話，難免重蹈“春辦秋黃”的覆轍。AbstractThis report focuses in the health insurance coverage transformation and informal health risk coping strategy from 1987 to 2002 in rural area China. The output lies in the following findings: 1.the rural household have low health insurance coverage, in our sample

5、, the health insurance coverage is only 6.48%; pared with the other countries, the rate by using fee for health service is higher; 3.in rural area, especially in advanced area, the private health insurance coverage rate has increased. But it is difficult to enhance the private health insurance cover

6、age; the main problem is the premium is so high, the poor cannot afford at this stage. Today the private health insurance and RCMS(rural cooperative health system)play different roles in rural area, assuming 2-tier insurance system are practiced .In the poor area, the new RCMS could enhance the seek

7、ing for health service on common disease and in the advanced area to encourage the private health insurance that is a rational choice for household health risk coping. In the extension the new RCMS, the management is crux for the system sustainable. the present RCMS is shortage in management.中國農(nóng)民由于歷

8、史原因，一直未能被正式的醫(yī)療保障制度 正式的醫(yī)療保障制度主要指計劃經(jīng)濟時期的“公費醫(yī)療”、“勞保，辦勞保醫(yī)療”、以及經(jīng)濟轉(zhuǎn)型以后逐漸形成的“醫(yī)療保險制度”。所覆蓋。就連農(nóng)村原有的農(nóng)戶之間自發(fā)的醫(yī)療風險分擔形式合作醫(yī)療，也衰落地很快。這主要是由農(nóng)村合作醫(yī)療形式本身的制度缺陷所導(dǎo)致。原因在于這項制度強烈的依賴于如下的四個要件：（1）、強有力的政府財政支持和精心設(shè)計的管理辦法；（2）、個體的強制性參加，但保費要與支付能力相適應(yīng)；（3）、風險基金的專業(yè)化管理以及承包方適當?shù)母偁帣C制；（4）、較好的醫(yī)療保健服務(wù)供給體系（朱玲 , 2002朱玲，2002：導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)過度市場化 的政策理念和政府行為，

9、中經(jīng)網(wǎng)，北京。）。而現(xiàn)階段中國農(nóng)村大多數(shù)地區(qū)尤其是貧困地區(qū)不具備上述地條件。從1993年和1998年兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的情況對比來看，農(nóng)村居民自費醫(yī)療地比例從1993年的84.11%上升到1998年的87.32%（衛(wèi)生部，1998中國衛(wèi)生部，1998：1998年第二次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告（上冊），第 16頁，內(nèi)部資料，北京。）；合作醫(yī)療覆蓋率從0.1%提高到6.57%，這一方面是政府大力倡導(dǎo)農(nóng)村重建合作醫(yī)療制度的結(jié)果，另一方面也有農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展的原因。但大量的研究成果 主要可以參看衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟研究所兩次“網(wǎng)絡(luò)”論文集和大量對于改網(wǎng)絡(luò)對于中國10個貧困縣合作醫(yī)療干預(yù)試驗的研究報告。都表明：

10、富裕地區(qū)辦合作醫(yī)療還具有一定可持續(xù)性，貧困地區(qū)合作醫(yī)療制度則缺乏制度上的可持續(xù)，春辦秋黃的現(xiàn)象十分普遍。著名經(jīng)濟學(xué)家，KArrow在其1963年的開創(chuàng)性論文中就支出，醫(yī)療服務(wù)與普通商品最大的差異就在于兩個不確定性上：第一、健康風險的不確定性；第二、治療與恢復(fù)效果的不確定性。正因為如此，如果有保險市場的介入來分散風險就會提高居民總體的福利水平（KArrow，1963 Arrow ,K,J .,1963:“Uncertainy and the Welfare Economics of Medical Care”., American Economy Review,1963,vol.53 ,pp.9

11、41-967.）。從中國農(nóng)村的情況來看，“因病致貧”已經(jīng)成為現(xiàn)階段農(nóng)戶導(dǎo)致貧困的第二位原因所在。在專題報告一中已經(jīng)提到，本子課題的一個主要任務(wù)就是為中央確立在農(nóng)村建立新型合作醫(yī)療的政策服務(wù)，著重考察和分析“大病”對農(nóng)戶收入與消費的影響，以及現(xiàn)有的農(nóng)戶健康風險管理及其有效性。本專題報告主要集中于樣本人群的醫(yī)療保障制度覆蓋情況和農(nóng)村非正式的健康風險管理辦法，并對政策含義加以簡述。1. 2002年末農(nóng)村醫(yī)療保障制度情況1.1.1. 農(nóng)戶現(xiàn)有的醫(yī)療保障項目覆蓋情況本次調(diào)查共涉及農(nóng)村居民戶1428戶，8414人，49個行政村，通過問卷調(diào)查，到2002年末被醫(yī)療保障制度覆蓋的居民共有545人，醫(yī)療保障制度

12、的覆蓋率為6.48%，自費比例為93.52%。具體的構(gòu)成參見圖 1：圖 1：2002年農(nóng)村醫(yī)療保障制度覆蓋情況在農(nóng)村現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度中，“合作醫(yī)療”與“商業(yè)保險” 占了很大比例，兩者合計達到75.9%，是農(nóng)村現(xiàn)有的主要醫(yī)療保障形式。與1998年第二次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查相比，合作醫(yī)療的覆蓋率有所下降為2.41%，而商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率則高得多為2.51%：1.39%。1.1.2. 8個省份農(nóng)戶醫(yī)療保障覆蓋情況對比從分省的醫(yī)療保障制度覆蓋情況來看，各省由于社會經(jīng)濟和文化等因素發(fā)展水平不一致，導(dǎo)致醫(yī)療保障制度的覆蓋情況也極為不同（參見表 1）。從總體的醫(yī)保覆蓋率來看，河南省最高，為24.26%，吉林

13、省最低，為0.97%。但河南主要是以“其他形式的集資醫(yī)療為主”。從商業(yè)醫(yī)療保險的參加情況可以發(fā)現(xiàn)，廣東、浙江與四川省的覆蓋率最高，從一定程度上說，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋的水平是與當?shù)剞r(nóng)戶收入水平與農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平正相關(guān)的。表 1：2002年末8個省醫(yī)療保障制度覆蓋情況省名保障制度合作醫(yī)療其他形式集資醫(yī)療大病統(tǒng)籌工傷保險公費醫(yī)療商業(yè)保險其他合計醫(yī)保覆蓋率山西覆蓋人數(shù)10713214011.19%百分比76.40.722.9100.0吉林覆蓋人數(shù)1230.97%百分比33.366.7100.0浙江覆蓋人數(shù)4815134511211.14%百分比42.90.94.511.640.2100.0河南覆蓋人數(shù)1

14、87029024.26%百分比20.077.82.2100.0湖南覆蓋人數(shù)1137392.89%百分比2.62.694.9100.0廣東覆蓋人數(shù)301357211124.15%百分比26.80.92.74.564.30.9100.0四川覆蓋人數(shù)118192.35%百分比5.394.7100.0甘肅覆蓋人數(shù)11613304.87%百分比36.720.043.3100.0合計覆蓋人數(shù)2037013923211165456.48%百分比37.212.82.41.74.238.72.9100.0：醫(yī)保覆蓋率醫(yī)療保障制度覆蓋人數(shù)該省樣本人數(shù)。進一步分析，從居民兩周內(nèi)患病就診個人承擔的費用情況來看，河南省

15、雖說醫(yī)療保障覆蓋最高，但無論從全部疾病還是僅僅以“感冒、發(fā)燒”的角度分析，個人付費的比例都是100%。從一定意義上說， 河南的醫(yī)療保障制度并為體現(xiàn)出給予農(nóng)戶的實惠，這往往是農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)缺乏可持續(xù)性的原因所在。反之從商業(yè)保險比例最高的浙江省來說，農(nóng)戶兩周患病個人費用承擔的比例僅為72.97%，可見商業(yè)醫(yī)療保險對于農(nóng)戶的健康風險管理還是起到一定作用的。從“感冒、發(fā)燒”的治療費用的情況來看，幾乎各個省份和總體的個人付費比例都是100%（平均為99.39%）?？梢源笾抡J為，現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度“小病”或“門診”治療起到的作用不大。對于醫(yī)療保障制度的具體補償規(guī)定與管理等將在后面的部分加以詳細論述。

16、1.1.3. 不同收入特征的農(nóng)戶醫(yī)療保障制度覆蓋情況從不同收入特征的樣本人群醫(yī)療保障制度的覆蓋情況來看，低收入組的醫(yī)療保障覆蓋率最高，為7.53%，中等收入組覆蓋率最低，為5.76%，高收入組覆蓋率，為6.32%（參見圖 2）。從結(jié)構(gòu)來看，低收入人群主要的醫(yī)療保障制度形式是“合作醫(yī)療”，占56.2%；而高收入組的商業(yè)醫(yī)療保險比例則最高，占49.1%。從保費交納的情況看，低收入組每年的醫(yī)療保障保費僅為17元，而中等收入組與高收入組平均每年交納的保費分別為156與621元。因此，如果沒有足夠公共支持的話，低收入組醫(yī)療保障制度能夠分擔的健康風險實際上是微不足道的。以上推論可以從3個收入組兩周患病的治

17、療費用負擔情況得到一定證實，低收入組的個人承擔比例最高，為94.9%。其他兩個組個人負擔的比例都不超過90%。圖 2：收入3等分組的醫(yī)療保障覆蓋情況1.2. 村莊合作醫(yī)療情況村莊作為中國農(nóng)村基本的社會單位，所起的社會職能較為復(fù)雜。我國經(jīng)濟轉(zhuǎn)型以前和以后的合作醫(yī)療制度或者其他的集資醫(yī)療保障制度大多是以村為基本核算單位，并且村級組織的管理、資金籌集與監(jiān)督等方面，對于農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)有較大影響。本節(jié)主要從村莊的視角對于中國農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療保障制度和公共衛(wèi)生現(xiàn)狀交易剖析。首先對于樣本村的基本人口規(guī)模予以介紹。1.2.1. 樣本村的基本人口與地形特征1.2.1.1. 樣本村人口特征村莊是中國農(nóng)村最小的

18、行政單位，按照聚居的情況看，一個行政村又包含有許多自然村，有些山區(qū)村莊的各個自然村分布極為分散。但是從一個村集體基本上規(guī)章制度統(tǒng)一的角度出發(fā)，本文僅僅以行政村為單位進行分析。本次調(diào)查樣本村2002年末平均有398戶，1607人，人數(shù)最少的村子只有265人，最多的村子有5247人。具體各省的基本人口指標參見表 2：表 2：各省樣本村2002年末人口基本情況省名永久居民數(shù)其中：男性其中：女性總勞力數(shù)勞力比例村干部數(shù)山西均值（樣本村數(shù)5）106154251854351.18%6標準差8734644104052吉林均值（樣本村數(shù)3）169684285498658.14%6標準差161979482510

19、632浙江均值（樣本村數(shù)8）110055354764158.27%6標準差6033042993602河南均值（樣本村數(shù)3）1889113975098452.11%7標準差181312455708584湖南均值（樣本村數(shù)7）92648444142145.50%4標準差2411431071701廣東均值（樣本村數(shù)6）348117921689174550.12%11標準差137969768968911四川均值（樣本村數(shù)6）170487383286350.62%8標準差8074193913005甘肅均值（樣本村數(shù)4）127266261070855.68%5標準差2881601341602合計均值（樣本

20、村數(shù)42）160883677283852.09%7標準差12046485696145在樣本村中，2002年末人口規(guī)模最大村子的為廣東省，平均3481人，人口規(guī)模最小為湖南省，平均926人。男女比例最為失調(diào)的是河南省，男女比例達152:100。勞力占總?cè)丝诘谋壤龔囊欢ǔ潭壬戏从沉嗽摯宓纳鐣摀闆r，社會負擔最重的湖南省的樣本村，勞力比例還不到一半。村子的規(guī)模較大的話，需要管理的事務(wù)也相應(yīng)增加，村干部人數(shù)也會隨之上升。在我們的樣本中，村干部數(shù)量與村子的人口規(guī)模正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.37，并且統(tǒng)計上顯著。樣本村的人口從1987年至2002年平均每年增長率為9.67，高于2001年末全國平均人口自然增

21、長率6.95。1.2.1.2. 樣本村地形與區(qū)位特征對于樣本村的地形與區(qū)位特征主要從“地勢”、“是否城市郊區(qū)”、“是否工礦郊區(qū)”和“是否鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地” 3個維度予以描述。按照農(nóng)業(yè)部固定觀察點的標準，將地勢分為平原、丘陵和山地三種類型，樣本村的地勢分布結(jié)構(gòu)如下圖所示：圖 3：樣本村地勢結(jié)構(gòu)從圖中可以看出在樣本村中，三種地勢分布差異不大，最多的是平原占37.2%。最少的是山區(qū)，為27.9%。樣本村中城市郊區(qū)有6個村子，占14%；工礦郊區(qū)有1個村子，占2.3%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所在地有6個村子占14%。如果考慮3種區(qū)位不互相排斥的情況，在全部的村樣本中，上述3中情況都不是的村子占89.9%。整個樣本的情況

22、并不算很特殊。1.2.2. 樣本村的基本社會經(jīng)濟特征1.2.2.1. 樣本村經(jīng)濟區(qū)域以及相對經(jīng)濟狀況 村莊整個經(jīng)濟狀況的好壞，尤其是村集體經(jīng)濟的收入決定了村里提供公共品的能力。就已往中國農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療制度具有可持續(xù)性的村莊來看，大多是村集體收入較為充裕的地方。本節(jié)首先對于樣本村所處的經(jīng)濟區(qū)域、在縣里相對的經(jīng)濟發(fā)展水平以及是否小康村或貧困村的基本情況加以介紹；并對不同分組特征樣本村的財政收支情況加以分析。在樣本村中，農(nóng)區(qū)的村子占了83.7%，林區(qū)有4個村子，占了9.3%；其他類型的村子占7%。正如在第一份專題報告中提到的，我們的樣本在2002年末人均純收入高出全國平均數(shù)許多，屬于收入偏高的一個

23、農(nóng)村樣本。從樣本村經(jīng)濟狀況在所在縣的相對地位來說，也可以看出這一點。經(jīng)濟程度中等以上的樣本村占了樣本總數(shù)的76.7%，下等村僅有2個；縣以上機構(gòu)命名的“小康村”占了總數(shù)的46.5%，貧困村占16.3%。這些情況和使用戶數(shù)據(jù)得出的收入狀況相吻合。從交叉分組的角度來看（參見圖 4），本樣本的村子一般以上（63%）可以定性為：收入水平在中等以上的農(nóng)業(yè)地區(qū)村莊。進而從地勢上看，平原地區(qū)的村莊經(jīng)濟條件要好于丘陵與山地的村莊。有87.5%的山區(qū)樣本村經(jīng)濟狀況處于收入中等偏下和下等的地位。但是這些村的經(jīng)濟狀況僅僅是對在當?shù)乜h里而言的一種相對經(jīng)濟地位，對于全體樣本的考察，本報告更偏重于按照人均純收入相對分組的

24、角度來進行。圖 4：樣本村基本經(jīng)濟特征1.2.2.2. 樣本村耕地狀況以及考察期內(nèi)的變化樣本村2002年末人均耕地面積1.46畝，低于全國農(nóng)村2001年末統(tǒng)計數(shù)字1.99畝 國家統(tǒng)計局，2002:中國統(tǒng)計年鑒（光盤版），農(nóng)業(yè)部分，2002年3月，北京。并且各省的情況差異較大，參見圖 5：圖 5：2002年樣本村人均耕地情況在8個樣本省中河南、廣東、浙江和四川幾省的人地矛盾較為突出，人均耕地面積都不足1畝；高過全國的只有吉林與甘肅兩省。從1986年2002年這個時間序列中，人口與土地的變化情況來看，照成人均耕地面積下降的原因主要是因為樣本村人口的增加與總耕地面積的減少（表 3）?？偟膩砜磪^(qū)間內(nèi)耕

25、地流失的的情況較為嚴重為14.55%。這主要還是由于環(huán)境惡化與城鎮(zhèn)化的影響導(dǎo)致。表 3：樣本村19862002年耕地變化情況年份年末居民數(shù)人口變化率（）人均耕地數(shù)量（畝）人均耕地變化率（）總可耕地數(shù)量（畝）耕地變化率（）19861387.51.842211.9619871402.261.061.61-12.861928.42-12.8219891401.2-0.081.58-1.341862.57-3.4119901440.062.771.43-9.831797.22-3.5119911451.670.811.547.871854.163.1719951488.352.531.51-2.211

26、863.380.5019961480.63-0.521.51-0.051854.1-0.5019971480.49-0.011.39-7.851717.14-7.3919981482.710.151.454.341836.226.9319991516.132.251.36-5.771823.21-0.7120001511.08-0.331.424.211881.563.2020011573.564.131.558.782024.537.6020021615.492.661.46-5.441928.51-4.74合計*1476.716.431.51-17.931890.1-14.55*：合計欄（

27、2002年數(shù)字1986年數(shù)字）1986年數(shù)字，體現(xiàn)整個區(qū)間內(nèi)變化總水平。注：由于1988年與1993年有效樣本數(shù)太少，故予以剔除。1.2.2.3. 樣本村基本收支情況這一部分主要分析村集體收入與支出的情況，尤其是根據(jù)本課題的目的重點對于村財政狀況加以描述。分省的2002年村主要收支指標參見下表：表 4：分省的2002年村主要收支指標省名指標全村總收入（百元）集體經(jīng)營收入（百元）年度財政收入（百元）總財政支出（百元）公共事業(yè)支出（百元）管理費用山西均值44116.2398013021448.2359.4338N5標準差57651.398732.812141.652088.59379.12458.

28、13吉林均值32423354.331267.6712688.6752.67188.67N3標準差23292.84560.051500.2521245.2731.64130.02浙江均值472620.9421.251716.752092.88896.5770.25N8標準差444298.1632.781515.151650.71688.85798.5河南均值710113.7566343.311831334.6713.33223.33N3標準差1197014980909.51372.781705.0211.55208.41湖南均值24574.43655811.57202.14134168.71N7

29、標準差9680.56895.45661.291703.68214.36107.34廣東均值428849.322468.8317914.517007.675453.672345.83N6標準差268963.929143.8531833.4532464.7610398.323540.06四川均值53122.14135.86569594.4376.1470.29N7標準差34096.37192.96361.56371.37119.91108.32甘肅均值31820.25184.567.5136.753585N4標準差18120.43281.9970.2897.187042.47合計均值220311.

30、943359.33372.494051.71011.63585.49N43標準差407931.2258817.512533.2213627.284043.231482.78從村的總收入和村集體收入情況來看，河南省的樣本村收入最高，并且集體收入在總收入中長得比重也最大。村年度財政收入最高的是四川和廣東兩省。公共事業(yè)支出最高的省份和村財政盈余最高也是這兩個省。兩省2002年末村財政盈余分別為1090百元和4316百元。從19862002年的這一區(qū)間的收支變化情況來分析（參見圖 6），可以發(fā)現(xiàn)樣本村收入不斷增加，村財政節(jié)余數(shù)從1999年開始下降，而這正是村公共事業(yè)支出開始大幅提高的轉(zhuǎn)折點。并且從20

31、02年開始，村集體收入在村總收入總所占的比重穩(wěn)定在了一個相對較高的水平之上。圖 6：樣本村收支變化情況 注：本圖展示的收入變化情況使用的是名義量，沒有進行價格平減。從樣本村的收入結(jié)構(gòu)上看，樣本村的制造、加工業(yè)一直占的比重較高，糧食作物收入的比例不斷下降。第三產(chǎn)業(yè)，主要是建筑業(yè)和服務(wù)業(yè)的收入比重近年來出現(xiàn)不斷上升的趨勢。這與全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的基本發(fā)展情況相吻合。1.2.3. 樣本村的合作醫(yī)療制度現(xiàn)狀上面一節(jié)概述了樣本村的基本人口、經(jīng)濟、區(qū)位等方面概況。本節(jié)和以下幾節(jié)對農(nóng)村2002年末的村級醫(yī)療保障制度情況加以分析，并對考察期內(nèi)醫(yī)療保障制度的演變過程給予展示。在“健康回溯調(diào)查”的48個樣本村中，

32、有10個村2002年擁有醫(yī)療保障制度，占20.8%。有近80%的村子沒有建立村級的醫(yī)療保障制度（在此處，“合作醫(yī)療” 是指代村級的醫(yī)療保障制度而言的，不管其名稱叫什么）。村級醫(yī)療保障制度覆蓋村比例最大的是河南省和廣東省的樣本，分別為66.7%和57.1%（參見）。從上節(jié)表 4：分省的2002年村主要收支指標可以看出這兩個省樣本村在村集體收入絕對數(shù)和所占比重上也是排列第一和第二位的。甘肅與四川兩省沒有一個樣本村有醫(yī)療保障制度，四川省村財政盈余還是排列第一位的。這可以初步認為，村級醫(yī)療保障制度建設(shè)與村集體創(chuàng)收能力有直接關(guān)系，但不全由經(jīng)濟能力所決定。圖 7：樣本村2002年醫(yī)療保障制度情況 從樣本村

33、村級醫(yī)療保障制度的覆蓋情況來看，從有醫(yī)療保障制度的村中提取6個有效樣本加以分析，僅有山西省的一個村子從戶數(shù)和人數(shù)上看都是100%加入，浙江省的一個村子和河南一個村子的加入比例在50%以上，其他廣東的3個村子加入比例在5%20%之間。這與從表 1：2002年末8個省醫(yī)療保障制度覆蓋情況看到的對于農(nóng)戶調(diào)查的情況相吻合，存在3種不同情形即：1.廣東省樣本戶參加“商業(yè)醫(yī)療保險” 的比例較大，對于村級的醫(yī)療保障制度實際上形成了一種競爭；2.四川與湖南兩省在基本沒有（湖南省有一個村）村級醫(yī)療保障制度的情況下，“商業(yè)醫(yī)療保險”占了絕對多數(shù)的份額；3.吉林與甘肅省由于經(jīng)濟狀況較差，無論商業(yè)保險還是村級合作醫(yī)療

34、制度都覆蓋較少。1.2.4. 樣本村的合作醫(yī)療制度建立障礙本節(jié)對于沒有建立合作醫(yī)療的樣本村，村干部所做的沒有建立合作醫(yī)療的原因加以描述。問卷的設(shè)計考慮了已往對于合作醫(yī)療制度的研究成果，對于未能建立合作醫(yī)療制度給予了兩個原因的多選項回答 實際上，原因可能是多樣的，還不止兩個，而且往往是同時起作用的。圖 8：未能建立合作醫(yī)療的原因從原因1來看，“集資困難”與“村里沒錢補貼” 所占的比例最高，兩個原因占了總數(shù)的55.2%；其次是“制度運行比較復(fù)雜”與“上級沒有要求”。在回答了原因1以后，對于原因2的選擇則集中于“村里沒錢補貼”與“上級沒有要求”兩項，合計占到了總數(shù)的76.3%。由于采用的是多選題的形

35、式，考慮兩個原因加總的效果，則比例從高到低依次是“村里沒錢補貼”、“集資困難”和“上級沒有要求”三項。比例分別為32.9%、19.7%與19.7%?？梢哉J為，村級醫(yī)療保健制度建設(shè)主要的障礙在于經(jīng)濟原因，并且村級機構(gòu)缺乏管理這種制度運行的能力。1.2.5. 現(xiàn)有的合作醫(yī)療基本補償方式合作醫(yī)療的補償方式主要是考慮對于“大病”或“小病”的風險分擔情況，并且考慮了“保大又保小”的情況。在有合作醫(yī)療的10個村子中，最主要的是采取“保大又保小”的方式，“只保大”和“減免掛號費”的各占1/4。另外，有3個樣本村具有兩個補償辦法，其中兩個村子既“保大又保小”又“減免掛號費”，一個村子僅僅賠付大病住院費用。圖

36、9：合作醫(yī)療補償方式下表對于8個樣本村合作醫(yī)療具體的實施效果予以描述。表 5：合作醫(yī)療補償2002年實際實施效果村代碼起點(元)最高封頂金額數(shù)(元)按最高限額實際賠付金額(元)合作醫(yī)療個人交了多少錢(元)村里每人補貼金額(元)鄉(xiāng)里每人補貼金額(元)本年度村里獲得住院補償人數(shù)本年度村里獲得住院補償金額(元)140900002000330230001000020007010033031100001780123801110424000410111000035002009560044015015000000004402200002000004403500200010006000022000440650

37、180006000000302700合計514.57145071.42932859126.1250.3750.2518.1254287.5注：按照調(diào)查的規(guī)定，對樣本村名字不予列示。從上表可以看出，鄉(xiāng)、村兩級對于合作醫(yī)療給予補貼的各有兩個樣本村，最高的補貼是人均2元錢。當年個人交款的金額只有兩個樣本村超過萬元。從具體的賠付數(shù)量上看，一般村子的合作醫(yī)療保障制度對于分散健康風險還是起到一定作用的。尤其是浙江省和廣東省各一個樣本村參保農(nóng)戶受益的人數(shù)較多。1.2.6. 合作醫(yī)療的資金管理合作醫(yī)療制度的成功與否，很大程度上取決于資金的管理與監(jiān)督機制。從已往合作醫(yī)療制度正反兩方面的經(jīng)驗看來有效的管理往往是合

38、作醫(yī)療制度可持續(xù)性的必要條件之一。本節(jié)從合作醫(yī)療的賬目監(jiān)督、資金管理方式、對于村民的信息公開等幾個方面對于樣本村的醫(yī)療保障制度的情況加以描述。首先，在10個有醫(yī)療保障制度的樣本村中，“鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管”的樣本村有5個，占了1半的比例；其余“村辦村管”、“鄉(xiāng)半縣管” 和“全縣范圍統(tǒng)籌”的各有一個村子，兩個村子沒有回答。其次，在“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的3個村中每年公布一次合作醫(yī)療帳目，另外兩個村分別是每個季度公布一次和每年公布一次； “村辦村管”的一個樣本村每年公布1次賬目；“鄉(xiāng)半縣管”的一個村子也是每季度公布一次賬目；“全縣范圍統(tǒng)籌”的一個樣本村一年之內(nèi)沒有向村民公布賬目。這可能是出于公布賬目成本太高的緣故。至于

39、合作醫(yī)療是否有專人或?qū)ｉT的小組負責，樣本村中僅僅有一個“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的樣本專人管帳，其余樣本村都沒有。問及帳目監(jiān)督的情況，我們的收到答卷非常有趣，清一色都是誰管誰監(jiān)督，實際上就是對于合作醫(yī)療基金幾乎根本沒有專門的監(jiān)督機構(gòu)。單純從管理的角度而言，就算是現(xiàn)有的這些建立了合作醫(yī)療的村子，有幾個具有健康的可持續(xù)性，令人憂慮！最后，從不同資金管理方式的籌資、補償?shù)冉嵌葘τ跇颖敬搴献麽t(yī)療的情況加以考察。表 6：四種資金管理方式合作醫(yī)療制度實際運行情況對比合作醫(yī)療基金管理方式個人交了多少錢(元)住院補償人數(shù)住院補償金額(元)賠付門診醫(yī)療費人次村辦村管均值0000樣本村數(shù)1111鄉(xiāng)辦鄉(xiāng)管均值14477.828.

40、664602.8樣本村數(shù)5555鄉(xiāng)辦縣管均值600220002樣本村數(shù)111全縣范圍統(tǒng)籌均值20000樣本村數(shù)1111合計均值9126.1318.134287.52樣本村數(shù)8888標準差21001.1436.208207.913.34從表 6可以看出，“村辦村管”的樣本村根本沒有實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的職能，已經(jīng)處于名存實亡的地步了?！叭h范圍統(tǒng)籌”的樣本村，可能僅有1戶參加了合作醫(yī)療，對于樣本人群作用不大。 只有“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的5個村子真正起到了合作醫(yī)療的應(yīng)有作用，這5個村子浙江與廣東各有2個，河南1個。從“表 5：合作醫(yī)療補償2002年實際實施效果”也可以發(fā)現(xiàn) 這幾個樣本村在報銷規(guī)定、籌資水平、實

41、際補償?shù)葞讉€方面都做的較好。從樣本的情況可以看出，“鄉(xiāng)半鄉(xiāng)管”的合作醫(yī)療制度現(xiàn)階段運行比其他幾種資金管理方式要好?！按遛k村管”的合作醫(yī)療制度限于籌資與風險分散的范圍不夠大，而縣級的管理距離“草根人群”又太遠，交易與信息成本過大，不易獲得村民的認同。1.2.7. 農(nóng)村醫(yī)療保障制度的演變情況本節(jié)主要對于樣本戶和樣本村自1986至2002年參加的醫(yī)療保障制度和具體的補償、籌資等加以描述。在參加過醫(yī)療保障制度的樣本人群中，合作醫(yī)療與集資醫(yī)療所占的比重最大，為58.6%（其中合作醫(yī)療50.2%）；其次是商業(yè)醫(yī)療保險，比例為34.6%；其他形式的醫(yī)療保障制度總和的比例不足10%。因為不同保障形式出資與組織

42、的主體不同，不好純粹地對于主辦與出資地比例進行比較。從表 7可以看出，在合作醫(yī)療中，單純?nèi)坑修r(nóng)戶出資的比重僅為2.4%；而村民集資進行醫(yī)療保障的人數(shù)占總數(shù)的比例也不小。表 7：19862002年參加過的醫(yī)療保障制度與主辦形式主辦形式合作醫(yī)療其他形式的集資醫(yī)療大病統(tǒng)籌工傷保險公費醫(yī)療商業(yè)保險其他合計完全村民自籌人數(shù)1174186百分比2.5100.00.39.7村委會補貼人數(shù)154154百分比34.717.4村、鄉(xiāng)共同補貼人數(shù)6363百分比14.27.1單位出資人數(shù)39214百分比33.350.00.71.6政府和農(nóng)戶共擔人數(shù)2131181224百分比48.07.711.144.40.325.

43、3保險公司人數(shù)114130214332百分比84.644.45.698.770.037.6其他人數(shù)311611百分比0.77.711.130.01.2合計人數(shù)444741391830620884百分比100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0100.0商業(yè)保險與大病統(tǒng)籌則幾乎全部由保險公司而非政府主辦。從1986年以來的樣本戶參加醫(yī)療保障制度的情況來看，醫(yī)療保障覆蓋最高的是在19962000年期間。此期間參加健康保障的樣本比例占了總?cè)舜蔚?半以上。同期參加合作醫(yī)療的人數(shù)占全部區(qū)間參加合作醫(yī)療人數(shù)的57%，參加商業(yè)保險的人數(shù)占了全部區(qū)間的39.2%（圖 10）。從20

44、01年開始，參加合作醫(yī)療的比例下降迅速，而參加商業(yè)保險和大病統(tǒng)籌的人數(shù)從年度平均數(shù)來看比前一個區(qū)間不降反升。圖 10：醫(yī)療保障制度變化情況對于2002年末各種醫(yī)療保障制度的覆蓋率已經(jīng)在表 1：2002年末8個省醫(yī)療保障制度覆蓋情況中給予了描述。在此，對于幾種主要的醫(yī)療保障形式參與的持續(xù)期間加以闡釋。首先將“至今還在” 的選項假定可以持續(xù)到2003年度減去開始參加的年份換算成持續(xù)時間，得到的樣本平均參加幾種醫(yī)療保障制度的平均持續(xù)時間分別為：1.合作醫(yī)療61.3個月；商業(yè)保險86.2個月；3.集資醫(yī)療58.5個月；4.大病統(tǒng)籌42.5個月。商業(yè)保險顯示出旺盛的生命力。對于幾種醫(yī)療保障制度的具體規(guī)定

45、的描述見下表：表 8：醫(yī)療保障制度具體規(guī)定的對比醫(yī)療保障制度每年共交保費多少元個人交多少元一年最多可賠付的金額門診自己承擔比例（）住院自己承擔比例（）參加項目以來共報銷多少元合作醫(yī)療均值14.4610.166527.7456.8678.2414.44最大值1512480100001001001050人數(shù)444444414411410374標準差71.6423.644695.1546.0624.7092.41集資醫(yī)療均值33最大值33人數(shù)7474標準差00大病統(tǒng)籌均值980.17980.1725646.0864.0035.00181.82最大值1500150050000100702000人數(shù)12

46、12133311標準差420.15420.1516367.5653.9332.79603.02工傷保險均值392.86170.0019124.6354.2925.71328.57最大值1440480100000100501600人數(shù)778777標準差530.93145.0332904.5142.7611.34618.37公費醫(yī)療均值564.08166.678799.00143.3333.332501.23最大值1680840不封頂100010020000人數(shù)121515151513標準差541.11247.673166.79239.4528.455424.53商業(yè)保險均值396.48272.5

47、334675.1171.5229.2651.96最大值410034983000001001002000人數(shù)305303211125119153標準差678.662157.3248020.9338.2918.27254.30其他均值199.60202.003999.7175.0030.00136.36最大值20002000不封頂100301500人數(shù)201672111標準差499.99503.813463.9635.36.452.27合計均值131.62164.8115966.0462.4965.5490.80最大值410034986300000100010020000人數(shù)87487166856

48、3555569標準差452.471290.6930443.4859.5731.70892.61對比合作醫(yī)療與商業(yè)保險可以看出以下幾個顯著特征：1.合作醫(yī)療制度每年交納的保費較少，平均14.46元，最高為1512元。而商業(yè)保險平均年交納保費396.48元，最高4100元；2.合作醫(yī)療的規(guī)定賠付額比商業(yè)醫(yī)療保險低許多；3.商業(yè)醫(yī)療保險主要集中在“保大病”方面，其大病個人僅需承擔平均比例為30%；而合作醫(yī)療主要功能是“保小病”與減免日常掛號與門診費用方面；從實際報銷過的情況來看，商業(yè)醫(yī)療保險平均比合作醫(yī)療高3倍，但報銷人數(shù)比合作醫(yī)療報銷人數(shù)少一倍，倒是大病統(tǒng)籌獲得的平均報銷金額最高，但獲益人數(shù)較少。

49、進而，對比幾種醫(yī)保制度對于治療地點的規(guī)定發(fā)現(xiàn)，商業(yè)保險對于就診有嚴格規(guī)定，有83.9%的保險合同規(guī)定在縣級醫(yī)院就診；而合作醫(yī)療和集資醫(yī)療制度基本規(guī)定在鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構(gòu)就診。圖 11：治療地點規(guī)定的對比從第一份專題報告對于居民兩周患病就診地點分布情況描述可以看出僅有7%的樣本人群兩周患病到縣級醫(yī)療機構(gòu)就診，可見沒有大病，農(nóng)戶是不會到縣級醫(yī)療機構(gòu)就診的。這就更加證實了商業(yè)保險主要定位是分散大病風險，而合作醫(yī)療在現(xiàn)實中的作用更多體現(xiàn)在對于居民日常就診負擔的減輕方面。可以初步認為，現(xiàn)有樣本村合作醫(yī)療及集資醫(yī)療制度并不真正具有健康保險之功效。1.3. 村莊的初級衛(wèi)生保健與公共衛(wèi)生項目1.3.1. 農(nóng)村

50、婦女的主要分娩方式情況與新法接生活動“嬰兒死亡率”與“孕產(chǎn)婦死亡率”是衡量一個國家公共衛(wèi)生水平的重要指標，也是標志該國家與地區(qū)發(fā)展水平的重要指標之一。大量的公共衛(wèi)生方面的研究成果都表明，孕產(chǎn)婦采用了消毒措施的“新法接生”和住院分娩方式是降低兩個死亡率的重要途徑。在本節(jié)，對于樣本村的主要分娩方式進行描述，以圖在一定程度上揭示樣本村的初級衛(wèi)生保健水平。在我們的樣本村中，婦女采用在家中“舊法接生”為主的村子僅有2個，占4.2%。有81.3%的樣本村婦女都是采用到縣和鄉(xiāng)醫(yī)院住院分娩為主的方式。兩個舊法接生為主的村子分布在山西省與甘肅省各一個，并且經(jīng)濟水平在縣里處于中等偏下和下等水平。一定程度上，分娩方式的選擇是與經(jīng)濟發(fā)展水平正相關(guān)的，并且是由農(nóng)戶自身的理性行為所決定的。1.3.2. 農(nóng)村兒童免疫與改水改廁項目的演變兒童免疫與改水改廁則更多的體現(xiàn)了村級醫(yī)療保健服務(wù)的公共支持，原因在于，這些項目具有正的外部性，一定程度上屬于公共物品的范疇，完全依靠農(nóng)戶自身的決策會導(dǎo)致有效供給的不足。因此，這些項目供給是否充