心理干預(yù)對(duì)推拿治療纖維肌痛綜合征療效的影響

1、    作者：張煜新，邢增東，黃衛(wèi)紅，董正妮【摘要】  【目的】觀察心理干預(yù)結(jié)合推拿治療纖維肌痛綜合征的治療作用?！痉椒ā坎捎秒S機(jī)對(duì)照的方法，將68例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為觀察組和對(duì)照組各34例。兩組均給予推拿和阿米替林治療，觀察組結(jié)合心理干預(yù)。用目測(cè)類(lèi)比定級(jí)法（VAS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進(jìn)行臨床療效評(píng)定。【結(jié)果】（1）綜合療效方面，觀察組資料完整的33例患者中，臨床治愈9例，顯效12例，有效10例，無(wú)效2例，總有效率為939%；對(duì)照組資料完整的32例患者中，臨床治愈3例，顯效8例，有效13例，無(wú)效8例，總有效率為750%

2、；觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性意義（P001）。（2）VAS和HAMD量表評(píng)分方面，治療后兩組的VAS和HAMD量表評(píng)分均較治療前有顯著改善（P001），且觀察組在改善VAS和HAMD量表評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P001）?！窘Y(jié)論】推拿治療過(guò)程中結(jié)合心理干預(yù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能使患者不良情緒得到明顯改善，臨床疼痛癥狀和壓痛點(diǎn)減少、敏感度減輕，療效優(yōu)于單純推拿加藥物治療。 【關(guān)鍵詞】  心理干預(yù)；推拿；纖維肌痛綜合征/治療纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome,FMS）是一種原因未明的臨床綜合征，其特征為慢性廣泛性肌肉骨骼疼痛、晨僵及全身性疲

3、勞，伴有失眠、心理障礙，是最常見(jiàn)的風(fēng)濕病之一。1990年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)定義為彌漫性的慢性疼痛、持續(xù)3個(gè)月以上，累及身體兩側(cè)及腰上下部，18個(gè)特殊壓痛點(diǎn)中大于11個(gè)壓痛點(diǎn)有壓痛增強(qiáng)，癥狀常因勞累、應(yīng)激、缺乏睡眠和天氣的改變而加重1，同時(shí)FMS患者常伴有焦慮、憂(yōu)郁、恐懼等精神癥狀。目前阿米替林（smitriptyline）是治療FMS的主要藥物，但療效不理想，且副作用較多。推拿治療疼痛緩解明顯，但癥狀反復(fù)、時(shí)輕時(shí)重。本研究是在推拿手法治療加用小劑量阿米替林的基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)用心理干預(yù)、心理輔導(dǎo)的組合設(shè)計(jì)，與推拿加服用阿米替林組進(jìn)行相關(guān)資料的比較分析，以探討治療FMS效果理想的治療方案

4、?，F(xiàn)報(bào)道如下。    1臨床資料    11一般資料本組68例，均為2005年1月至2007年12月本院推拿科病人?；颊甙匆来尉幒?68的順序（此順序即為先后進(jìn)入研究的合格受試者的序號(hào)），令末位數(shù)為單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字相應(yīng)序號(hào)的受試對(duì)象分配至觀察組，雙數(shù)和零者進(jìn)入對(duì)照組，各34例。觀察組男4例，女30例，平均年齡3526歲，病程5個(gè)月至5年；對(duì)照組男3例，女31例，平均年齡3751歲，病程4個(gè)月至5年半。兩組患者性別、年齡、病程等資料比較，差異均無(wú)顯著性意義（P005），具有可比性。    12病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 

5、  121診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）1990年修訂的纖維肌痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)2：（1）廣泛性疼痛病史：全身疼痛，包括軀體雙側(cè)上、下部和脊背部疼痛，持續(xù)3個(gè)月以上。（2）軀體上18個(gè)痛點(diǎn)至少有11個(gè)有壓痛。其中18個(gè)痛點(diǎn)是：枕部（雙側(cè)），枕下肌附著處；頸下部（雙側(cè)），頸57橫突間隙前方；斜方?。p側(cè)），上緣中點(diǎn)；岡上?。p側(cè)），接近肩胛骨上緣中點(diǎn)；第2肋（雙側(cè)），第2肋軟骨結(jié)合處或結(jié)合處上方外側(cè)；外上髁（雙側(cè)），距上髁2cm處；臀肌（雙側(cè)），臀部外上1/4肌肉隆出處前方；大轉(zhuǎn)子（雙側(cè)），股骨大轉(zhuǎn)子突隆處后方；膝部（雙側(cè)），與關(guān)節(jié)線(xiàn)最接近的脂肪墊中點(diǎn)。（3）還可有以下癥狀和體征

6、：不動(dòng)時(shí)痛更甚、軟組織腫脹、受累肌肉痙攣或可觸及結(jié)節(jié)，情緒波動(dòng)和抑郁、記憶力減退或注意力難集中、長(zhǎng)期疲倦、睡眠紊亂、運(yùn)動(dòng)失調(diào)和對(duì)環(huán)境敏感。    122納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述纖維肌痛綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）持久的或慢性的廣泛性疼痛，肌肉強(qiáng)直和壓痛為診斷要點(diǎn)；（3）能配合醫(yī)生完成評(píng)估，堅(jiān)持按要求完成治療者；（4）簽署知情同意書(shū)者。    123排除標(biāo)準(zhǔn)排除其他引起疼痛的疾病，與肌筋膜痛綜合征、風(fēng)濕性肌痛、慢性疲勞綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病相鑒別和排除。合并有嚴(yán)重冠心病、高血壓等急重癥者，久病體弱、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥，不能按本法要求治療及資料不全者，

7、均不納入觀察對(duì)象。    2研究方法    21治療方法    211觀察組    2111推拿方法患者俯臥，自然放松，先施法，自上而下，于頸背部、腰骶部患處施術(shù)5min；沿頸背腰部循督脈、脊柱兩旁華佗夾脊穴、兩側(cè)膀胱經(jīng)由上而下進(jìn)行拇指推和掌推手法，直至發(fā)熱且深透到體內(nèi)，掌根回旋按揉10次左右，用力均勻，以患者可以忍受為度。再用拇指關(guān)節(jié)面為著力點(diǎn)在每個(gè)痛點(diǎn)上由外至內(nèi)，由輕到重，由淺入深于痛點(diǎn)、條索或結(jié)節(jié)處施以彈撥法和拇指推法，彈撥2030次、拇指輕推2030次，使局部痙攣肌肉得以舒緩放松、硬結(jié)軟化。最后提拿肩井、風(fēng)

8、池、頸部；點(diǎn)按風(fēng)池、風(fēng)府、頸夾脊穴、肩井、秉風(fēng)、天宗、背夾脊穴、阿是穴等；拍擊法，沿脊柱自上而下至小腿部空心掌拍打45遍。隔日1次，10次為1個(gè)療程。     2112心理干預(yù)接診時(shí)詢(xún)問(wèn)病情、檢查壓痛點(diǎn)、進(jìn)行初步診斷。在推拿治療過(guò)程中詳盡了解病情及疾病的發(fā)生時(shí)間、患者的家庭情況、生活習(xí)慣、心理狀況、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和相關(guān)知識(shí)的掌握程度，以及檢查治療經(jīng)過(guò)。每次推拿治療的同時(shí)采用開(kāi)放式（患者不愿說(shuō)出的問(wèn)題，采用啟發(fā)誘導(dǎo)），鼓勵(lì)患者放松自己，傾訴其內(nèi)心的苦悶和不快，使其不良情緒宣泄出來(lái)，醫(yī)生一邊推拿治療一邊做一個(gè)忠實(shí)、耐心的聽(tīng)者，適當(dāng)引導(dǎo)患者傾訴與病痛相關(guān)話(huà)題?；?/p>

9、者采用討論式（醫(yī)患雙方都感興趣的問(wèn)題，可充分發(fā)表各自意見(jiàn)，共同討論存在的問(wèn)題）的交談方式，耐心聽(tīng)取患者的傾訴。通過(guò)交流，提高病人對(duì)纖維肌痛綜合征的認(rèn)識(shí)，明確纖維肌痛綜合征是慢性疼痛性疾病，不會(huì)導(dǎo)致殘障。讓患者了解心理、生活、工作壓力與纖維肌痛綜合征發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后的關(guān)系，消除顧慮和不必要的悲觀失望，激勵(lì)患者積極治療。    2113西藥治療阿米替林25mg，每天2次，連續(xù)口服20d。    212對(duì)照組推拿治療和口服阿米替林25mg，每天2次，連服20d。    22觀察指標(biāo)采用目測(cè)類(lèi)比定級(jí)法（VAS）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）對(duì)

10、纖維肌痛綜合征進(jìn)行評(píng)估。（1）目測(cè)類(lèi)比定級(jí)法（VAS）：以一條10cm長(zhǎng)的直線(xiàn)，兩端分別代表無(wú)痛和劇痛，患者在其中畫(huà)線(xiàn)以表示疼痛程度，是用于了解患者所受的疼痛類(lèi)型及程度的量表。0分：0cm，無(wú)痛，無(wú)任何疼痛感覺(jué)；2分：13cm，輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：46cm，中度疼痛，影響工作，不影響生活；6分：710cm，重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。治療前及治療后均由病人根據(jù)自己的痛覺(jué)在長(zhǎng)為10cm線(xiàn)上畫(huà)明疼痛所在的位置。（2）漢密頓爾抑郁量表（HAMD），是臨床上評(píng)定抑郁狀態(tài)時(shí)應(yīng)用得最為普遍的量表。本研究使用的24項(xiàng)版本，大部分項(xiàng)目采用04分的5級(jí)評(píng)分法。各級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為：0分為無(wú)；1分為

11、輕度；2分為中度；3分為重度；4分為極重度。少數(shù)項(xiàng)目采用02分的3級(jí)評(píng)分法，其分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)為0分為無(wú)；1分為輕中度；2分為重度。采用交談與觀察的方式，評(píng)定入組時(shí)情況，治療20d后以同樣方式再次評(píng)定，比較治療前后癥狀和病情的變化。    23療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)評(píng)定纖維肌痛綜合征療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)3。因該病主要臨床表現(xiàn)為彌漫性慢性疼痛，除“壓痛點(diǎn)”及一些伴隨癥狀外，無(wú)其他客觀體征。因此，其療效主要根據(jù)治療后壓痛點(diǎn)的疼痛程度、數(shù)目及伴隨癥狀的變化而判斷，以臨床癥狀及體征改善為主要標(biāo)準(zhǔn)。本研究療效評(píng)定參考王壽彭等4療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床治愈：周身疼痛及壓痛點(diǎn)消失及伴隨癥狀消失，社會(huì)適應(yīng)性良好，

12、恢復(fù)正常工作，隨訪半年以上未復(fù)發(fā)，VAS疼痛指數(shù)減少75%，HAMD總分減分率75%。顯效：疼痛及僵硬癥狀有很大好轉(zhuǎn)，疲勞感和睡眠狀況有所改善，其他相關(guān)癥狀基本消失，6個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)，但同法治療仍有效，VAS疼痛指數(shù)減少50%，HAMD總分減分率50%。有效：疼痛及僵硬癥狀有所改善，但不穩(wěn)定，疲勞與睡眠有所改善，社會(huì)適應(yīng)性較差，6個(gè)月內(nèi)有復(fù)發(fā)，同法治療療效差，VAS疼痛指數(shù)減少25%但50%，HAMD總分減分率25%。無(wú)效：經(jīng)治療1個(gè)療程后，疼痛及伴隨癥狀無(wú)變化，VAS疼痛指數(shù)減少25%，HAMD總分減分率25%。    24統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用CS2000軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。

13、    3結(jié)果    31完成情況對(duì)照組未完成治療計(jì)劃脫失1例，剔除1例，實(shí)際完成32例；觀察組脫失1例，實(shí)際完成33例。兩組完成率分別為941%和971%，符合統(tǒng)計(jì)要求。漏治率小于治療總次數(shù)的100%，符合統(tǒng)計(jì)要求。    32兩組臨床療效比較表1結(jié)果顯示，觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有顯著性意義（P005）。    33兩組患者治療前后VAS、HAMD量表評(píng)分情況比較表2結(jié)果顯示，治療后兩組的VAS、HAMD量表評(píng)分均較治療前有顯著改善（P001），且觀察組在改善患者VAS、HAMD量

14、表評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組（P001）。 表1兩組臨床療效比較表2兩組患者治療前后VAS、HAMD量表評(píng)分比較    4討論纖維肌痛綜合征（FMS）盡管有全身慢性、廣泛性、纏綿難愈疼痛癥狀，但其病因仍不明，發(fā)病機(jī)制不清。目前雖治療方法不少，但療效不盡理想。臨床治療中往往易忽視該病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后與精神因素有較大的關(guān)系，患者多有焦慮、憂(yōu)郁、恐懼、睡眠障礙等精神癥狀。提示心理干預(yù)是治療纖維肌痛綜合征值得重視的治療方法。近年來(lái)，情緒狀態(tài)對(duì)健康的重要性越來(lái)越為人們所關(guān)注，醫(yī)學(xué)心理學(xué)家的一系列研究進(jìn)展已使我們認(rèn)識(shí)到心理干預(yù)、健康教育在臨床上占據(jù)重要地位。人的身體和心理的健康與疾病，不

15、僅與自身的軀體因素有關(guān)，而且也與人的心理活動(dòng)和社會(huì)因素有密切聯(lián)系。臨床實(shí)踐和心理學(xué)研究證明，有害的物質(zhì)因素能夠引起人的軀體疾病與心理疾病，有害的心理因素也能引起人的身心疾病，這與中醫(yī)情志是引起疾病因素之一的觀點(diǎn)相吻合。在治療FMS的疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行心理輔導(dǎo)，使患者了解到此病不會(huì)危及生命，不會(huì)造成關(guān)節(jié)畸形和破壞；消除緊張情緒，幫助患者改變生活模式。Devi等5觀察到，參與配合心理干預(yù)的纖維肌痛綜合征病人生活質(zhì)量明顯改善，“自我效能”明顯增強(qiáng)，壓痛點(diǎn)疼痛明顯減少。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MS是一個(gè)系統(tǒng)性的疾病而不是局部的改變，單一地使用局部推拿、走罐治療對(duì)其疼痛癥狀短期改善有明顯幫助，但病情反復(fù)發(fā)作，

16、長(zhǎng)期療效不滿(mǎn)意。阿米替林是目前臨床上有效并常為首選藥物，但其療程長(zhǎng)，易反復(fù)，且副作用較多，可出現(xiàn)頭昏、口干、尿潴留、便秘等癥狀，長(zhǎng)期使用療效會(huì)降低。推拿在FMS治療過(guò)程中配合心理干預(yù)、健康教育具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，為“心”層次的溝通創(chuàng)造條件。因?yàn)橛谐浞謺r(shí)間與病人面對(duì)面零距離接觸，極易取得患者的信任，使其有安全感；可營(yíng)造醫(yī)患之間相互溝通交流融洽氛圍，在相對(duì)寬松環(huán)境中有充分時(shí)間深入、全面了解患者病程進(jìn)展、個(gè)人特性、心理狀態(tài)、家庭生活、工作環(huán)境、人際關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等，準(zhǔn)確、詳盡地分析病人的心理因素與疾病的關(guān)系。通過(guò)持續(xù)、嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范地進(jìn)行心理輔導(dǎo)，幫助病人理解如何對(duì)付疼痛和改善生活質(zhì)量，使病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合和參與治療。本觀察結(jié)果表明，推拿治療過(guò)程配合心理干預(yù)、心理輔導(dǎo)對(duì)減輕FMS患者的焦慮、恐懼、煩悶的心理有積極的作用，而且患者的痛點(diǎn)減少、痛覺(jué)舒緩。由此可見(jiàn)，推拿療法配合實(shí)施心理干預(yù)的治療方法具有較好的潛力和獨(dú)特性，值得進(jìn)一步深入研究和推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  Shipley M.Fibromyalgia syndro