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中小學(xué)學(xué)生體質(zhì)健康檔案表 學(xué)校： 建檔日期： 年 月 日 編號(hào)： 姓名 性別 民族 父親姓名： 學(xué) 出生年月曰： 年 月聯(lián)系方式： 身分證號(hào)碼： 生 年級(jí) 班級(jí) 母親姓名： 基 籍貫： 省 縣（市區(qū)） 聯(lián)系方式： 本 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村（居委會(huì)） 其它監(jiān)護(hù)人： 資 組。 聯(lián)系電話： 料 通訊地址： 家長(zhǎng)是否與學(xué)生同住一處，請(qǐng)?jiān)凇啊眱?nèi)打2: 身高： 體重： 血壓： 是 否 肺活量： 視力：左 右： 、你現(xiàn)在的身體狀況如何請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)打“ Vo 健康 重大疾病 重大傷害 特殊疾病 、能否從事體育鍛煉，請(qǐng)?jiān)趯?duì)應(yīng)的“”內(nèi)打“ 2“。 能 可以從事非劇烈體育運(yùn)動(dòng) 不能從事任何體育運(yùn)動(dòng) 既往病史和現(xiàn)病史 首次發(fā)生時(shí)間 目前狀況 學(xué) 生 健 康 史 二、你的 孩子現(xiàn) 在或曾 有下列 病癥嗎 請(qǐng)?jiān)?“ ”打未 做選擇 視為無(wú) 病史。 心臟病 咼血壓 癲癇 腎病 腦炎 糖尿病 貧血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 輸血史 結(jié)核病 胃潰瘍 哮喘病 肝炎（甲、 乙、丙、丁、戊、 己、庚） 其它-請(qǐng)注明疾病名稱 手術(shù)史手術(shù)名稱: 藥物或食物過(guò)敏史 _ 過(guò)敏藥物及食物名稱： 仍治療中 己痊愈 仍治療中 己痊愈 殘障者請(qǐng)注

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